急性化膿性膽管炎的診治規(guī)范

1、急性化膿性膽管炎的診治規(guī)范6醇,鹽酸丙咪嗪,阿莫西林,克拉維酸等可引起膽汁瘀積和膽管炎,但膽汁瘀積發(fā)生較快,停藥后幾周到數(shù)月可完全緩解,AMA陰性.4.2.4肝炎后肝硬化患者常為男性,黃疽為肝細(xì)胞性,肝腫大不明顯.血清膽固醇正?；蚪档?ALP和一GT無(wú)明顯升高,AMA陰性.5治療5.1一般治療對(duì)癥支持療法同肝硬化.5.2特殊藥物治療5.2.1熊去氧膽酸(ursodeoxycholicacid,UDCA)具有利膽作用,且能提高親水性膽汁酸的比例,從而對(duì)抗疏水性膽汁酸的毒性作用.此外,UDCA可能還具有免疫調(diào)節(jié)和抗膽管細(xì)胞,肝細(xì)胞凋亡的作用.UDCA是目前唯一由美國(guó)食品藥品管理局(FDA)推薦用于

2、治療PBC的藥物,常規(guī)劑量為1315mg/kg?d,分次或一次頓服.如同時(shí)應(yīng)用考來烯胺(消膽胺),兩者服用時(shí)間應(yīng)間隔4h以上.UDCA可改善約30%的PBC患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及組織學(xué)損傷程度,延緩疾病的進(jìn)展.該藥無(wú)明顯的不良反應(yīng),但價(jià)格較昂貴且需長(zhǎng)期治療.5.2.2抗纖維化治療D一青霉胺:多項(xiàng)研究提示該藥對(duì)PBC患者無(wú)益處.秋水仙堿:0.6mg,2次,d.小規(guī)模的研究表明可改善PBC患者的肝功能,但長(zhǎng)期治療的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)并無(wú)益處,且不良反應(yīng)多.5.2.3免疫抑制劑由于PBC的發(fā)病機(jī)制可能與自身免疫有關(guān),故多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)探索了免疫抑制劑的療效,如腎上腺皮質(zhì)激素(潑尼松,潑尼松龍和布地奈

3、德),硫唑嘌呤,甲氨喋呤(MTX),環(huán)孢素A等,但結(jié)果顯示單獨(dú)應(yīng)用這些藥物療效均不確定,或不良反應(yīng)明顯.一些小規(guī)模的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)免疫抑制劑聯(lián)合UDCA的療效可能優(yōu)于單用UDCA.但仍需大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí).一些器官靶向性高,不良反應(yīng)低的新型免疫抑制劑已試用于PBC的治療,但僅為經(jīng)驗(yàn)性試驗(yàn)用藥,尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其療效.5.2.4其他藥物苯扎貝特:為降脂藥,可減少肝臟膽固醇和三酰甘油合成,還能上調(diào)磷脂輸出泵MDR3表達(dá),促進(jìn)磷脂分泌入膽汁,防止疏水性膽汁酸對(duì)膽管上皮細(xì)胞的損害.常用劑量400mg/d.多項(xiàng)研究表明單用苯扎貝特或與UDCA聯(lián)用可改善PBC患者的肝功能生化指標(biāo),但對(duì)PBC患者肝組

4、織學(xué)和生存率的影響仍有待進(jìn)一步研究.利蘇州醫(yī)學(xué))2010年第33卷第1期福平可以改善PBC患者的肝生化指標(biāo)如ALP和一GT.5.3對(duì)癥治療及并發(fā)癥治療5.3.1瘙癢考來烯胺(消膽胺):早餐前后各服4g,如療效不明顯,每日總量可增加到1216g,有惡心,便秘或腹瀉等不良反應(yīng).利福平:150mg,2次/d.阿片拮抗劑:納絡(luò)酮(naloxone)和納美芬(nalmefene)也可緩解癥狀.其他:血漿透析,血漿置換,MARS透析等可選用.瘙癢常因日照加重,故患者應(yīng)避光.5.3.2脂肪瀉是晚期PBC的典型表現(xiàn).口服中鏈甘油酰三酯,輔以低脂飲食常有益.還可用胰酶替代治療和經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素.5.3.3脂溶性

5、維生素吸收不良是晚期PBC的特點(diǎn).可酌情補(bǔ)充維生素A,D,E,K.慢性膽汁瘀積的患者應(yīng)補(bǔ)充鈣(1000ms/d-200m#d),維生素D(25000-50000,2-3次/周)以防治骨質(zhì)疏松.5.4肝移植肝移植是終末期PBC患者唯一有效的治療方法.PBC患者肝移植后瘙癢和乏力可迅速改善,其1年和5年存活率分別為83%一92%和77%一85%.6預(yù)后PBC患者的預(yù)后差異很大且不可預(yù)見.無(wú)癥狀患者總的中位生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于有癥狀患者.影響預(yù)后的因素包括老年,血清總膽紅素濃度,肝臟合成功能降低及組織學(xué)分期的程度.(收稿20100219)急性化膿性膽管炎的診治規(guī)范蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科(215006

6、)劉強(qiáng)陳衛(wèi)昌1定義急性化膿性膽管炎(acutesuppurativecholangitis,ASC)是指各種原因?qū)е履懝芗毙怨Ｗ韬?膽管內(nèi)壓力升高和細(xì)菌感染引起的急性化膿性炎癥.本病起病急,發(fā)展快,病死率高,是消化內(nèi),外科常見的危重急癥之一.早在1877年,CharrottH首次使用”肝性發(fā)熱”(Hepaticfever)來描述急性化膿性膽管炎患者出現(xiàn)的”寒戰(zhàn)發(fā)熱”,他所描述的”發(fā)熱,腹痛,黃疸”被稱之為”CharrotS三聯(lián)征”.1959年,Reynolds和Dargant21將Charrots三聯(lián)征伴隨神志變化和休克蘇州醫(yī)學(xué))2010年第33卷第1期命名為急性梗阻性膽管炎(acuteobs

7、tructivecholangitis),稱之為Reynold”s五聯(lián)征.1971年,lmngmire將具有Charrots三聯(lián)征的患者歸為ASC,而將具有Reynolds五聯(lián)征的患者歸為急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC),并且提出Imngmire分型:急性膽管炎(從急性膽囊炎發(fā)展而來);急性非化膿性膽管炎;ASC;aosc;ASC伴有肝膿腫.1983年,全國(guó)肝膽管結(jié)石專題討論會(huì)建議將AOSC命名為重癥急性膽管炎,并且提出了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),這一命名是相對(duì)于急性膽管炎而言的,指那些在Charcots三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)神志

8、變化和休克(Reynold”s五聯(lián)征)的膽管炎.2臨床表現(xiàn)典型的病例表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹持續(xù)性脹痛或絞痛,伴有寒戰(zhàn),高熱,體溫可達(dá)39cC以上,多數(shù)患者黃疸進(jìn)行性加重,即所謂的Charrots三聯(lián)征;部分患者病情進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)神志淡漠或意識(shí)不清和血壓下降,即Reynold”s五聯(lián)征.多數(shù)患者右上腹明顯壓痛,局部肌緊張,部分患者可觸及腫大的膽囊和Murphy征陽(yáng)性.當(dāng)梗阻位于一側(cè)肝內(nèi)膽管時(shí)可無(wú)黃疸.病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),多器官功能衰竭.本病患者常有反復(fù)發(fā)作的病史,約15%一30%為初次發(fā)病.患者可有多次膽道手術(shù)病史.3診斷方法3.1實(shí)驗(yàn)室檢查3.1.1血常規(guī)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯

9、升高(20x109/L),中性粒細(xì)胞明顯增高,并有核左移和中毒顆粒.3.1.2尿常規(guī)尿色深,尿膽紅素陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性.3.1-3肝功能檢測(cè)總膽紅素及直接膽紅素明顯增高,膽紅素升高的幅度與梗阻的程度,梗阻時(shí)間長(zhǎng)短有密切關(guān)系,血堿性磷酸酶,氨基移換酶亦升高.3.1.4C一反應(yīng)蛋白(CRP)明顯升高.3.1.5細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)陽(yáng)性率約85%.膽汁培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率可達(dá)70%,多為革蘭氏陰性桿菌,如大腸埃希氏菌,肺炎克雷伯菌等,但近年來發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性菌感染有上升趨勢(shì).3.2影像學(xué)檢查3.2.1腹部B超為最簡(jiǎn)便,安全,有效的首選診斷方法,可見膽囊腫大,肝內(nèi)膽管和(或)肝外膽管擴(kuò)張,膽管壁增厚,可見膽管內(nèi)伴或不伴有

10、聲影的7光團(tuán)影.3.2.2腹部CT可顯示膽管擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管表現(xiàn)為中央部膽管明顯擴(kuò)張,而末梢部膽管突然變細(xì).3.2.3逆行胰膽管造影(ERCP)其對(duì)膽總管病變的診斷正確率較高.如高度懷疑本病,有條件者可行此檢查,并可行鼻膽管引流以初步減壓引流治療.3.2.4經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)有一定的創(chuàng)傷性.必要時(shí)行此項(xiàng)檢查可幫助診斷本病,又可引流減壓治療.3.2.5磁共振胰膽管造影(MRCP)為非創(chuàng)傷性檢查,可清楚顯示擴(kuò)張的膽管及梗阻的部位,但不能用作減壓治療.3.2.6超聲內(nèi)鏡(EUS)許多臨床資料證實(shí),EUS在診斷膽道結(jié)石方面的準(zhǔn)確率與ERCP相當(dāng),但EUS對(duì)操作者的要求較高.4診斷根據(jù)患者上述典型

11、的病史,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)的影像學(xué)檢查結(jié)果可確立診斷.5鑒別診斷5.1急性膽囊炎患者急性起病,可有右上腹痛,發(fā)熱等癥狀,但一般無(wú)黃疸.查體可有右上腹壓痛,Murphy征陽(yáng)性.腹部B超可提示膽囊腫大,膽囊壁增厚水腫,甚至可以見到膽囊結(jié)石,而沒有膽總管或肝內(nèi)膽管擴(kuò)張.5.2細(xì)菌性肝膿腫臨床上往往表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱,臨床上有感染征象,伴肝區(qū)疼痛或不適,查體有肝區(qū)叩擊痛,腹部超聲或CT可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)液性暗區(qū),在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽得膿液,抗生素治療有效.5-3急性胰腺炎可能有膽囊炎膽石癥的病史,但常為突發(fā)性上腹部或左上腹部疼痛,伴有惡心,嘔吐,發(fā)熱等,血淀粉酶增高.腹部B超或CT提示胰腺增

12、大,局部滲出,可有胰腺壞死等影像學(xué)特點(diǎn).5.4急性右腎盂腎炎多見于女性,急性發(fā)熱,偶可出現(xiàn)右上腹痛,但常伴有尿頻,尿痛,尿急的尿路刺激癥狀,有右側(cè)腰痛,奩體有時(shí)可伴有右上腹深壓痛,但以右腎區(qū)叩擊痛為主,尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性.腹部B超或CT檢查可幫助鑒別.5.5右下肺炎常為急性起病,寒戰(zhàn),高熱,咳銹色痰,右側(cè)胸痛,右下肺呼吸音減弱,可聞及干,濕羅音,X線胸片證實(shí)為右下肺實(shí)質(zhì)性炎性病變.膽道B超或CT檢查陰性可供鑒別.85.6胃十二指腸潰瘍穿孔可能原有消化性潰瘍的病史.突發(fā)性上腹部疼痛,迅速波及至全腹,全腹肌緊張呈板狀腹,有反跳痛,肝臟濁音界消失等.6治療6.1一般治療患者宜臥床休息.禁食以減少

13、膽汁及胰液分泌.整個(gè)病程中予嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù),觀察患者的體溫,血壓,脈搏及全身癥狀,體征變化,靜脈補(bǔ)充水及電解質(zhì),供給足量的葡萄糖及維生素,加強(qiáng)護(hù)理,重癥患者收入ICU病房3141.6.2藥物治療6.2.1抗生素本病感染菌多系革蘭氏陰性桿菌,需氧菌包括大腸桿菌,變形桿菌及綠膿桿菌等,需氧菌與厭氧菌混合感染占50%以上,因此治療上應(yīng)選擇抗革蘭氏陰性桿菌為主,兼顧抗球菌及厭氧菌,在感染的細(xì)菌明確以前采用大劑量廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用51,常用的抗生素有青霉素,氨芐青霉素,頭孢菌素等,亦可選用帶有B一內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素如氨芐青霉素/舒巴坦等,并與抗厭氧菌的藥物如甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用.目前以頭孢菌素類抗生素為首

14、選,如頭孢哌酮1-3g,每8h1次,靜脈輸注;或用頭孢呋辛0.51.5g,每8h1次,靜脈輸注.一般可待血培養(yǎng)或膽汁培養(yǎng)結(jié)果出來后,再調(diào)整有效的抗生素.6.2.2糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒患者因反復(fù)發(fā)熱,出汗,嘔吐及禁食,而有不同程度的脫水,水電解質(zhì)紊亂,甚至酸中毒,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克,應(yīng)予以積極治療,補(bǔ)充足夠的平衡鹽液和5%葡萄糖注射液,有酸中毒者給予靜脈滴注4%5%碳酸氫鈉溶液125-250ml.6.2.3解痙鎮(zhèn)痛對(duì)于膽總管下端結(jié)石及膽道蛔蟲引起的,患者常有劇烈腹痛,在診斷明確后可予山莨菪堿(6542)10mg,肌內(nèi)注射;或用哌替啶(杜冷丁)50-75mg,肌內(nèi)注射;能進(jìn)食的患者也可予5O%硫酸

15、鎂30-50ml口服,以緩解疼痛.6.2.4并發(fā)癥治療有休克者應(yīng)迅速擴(kuò)容,輸入適量的膠體和晶體溶液,同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用多巴胺靜脈滴注,以改善微循環(huán),增加回心血量和組織的血流灌注,保護(hù)腎臟等內(nèi)臟器官的功能.如患者休克較重,一時(shí)難以補(bǔ)足血容量時(shí),為挽救患者生命,可應(yīng)用儀一受體興奮劑(阿拉明)以暫時(shí)維持血壓,保證身體重要器官的血流灌注.亦可短期使用蘇I州醫(yī)學(xué),2010年第33卷第1期糖皮質(zhì)激素(地塞米松l015mg,或用氫化可的松300mg靜脈滴注).梗阻性黃疸患者常常脂溶性維生素K不足,凝血機(jī)制不良,應(yīng)靜脈補(bǔ)充維生素K.如有DIC,應(yīng)及時(shí)合理的應(yīng)用肝素.6-3內(nèi)鏡治療急診內(nèi)鏡治療為膽總管結(jié)石繼發(fā)AOSC

16、的主要治療方法,可為患者贏得時(shí)間,使疾病得以轉(zhuǎn)機(jī).目前,國(guó)內(nèi)外均認(rèn)為ERCP是行膽道減壓引流的首選策略,引流的方式有鼻膽管引流(ENBD)和放置塑料內(nèi)支架引流(ERBD),內(nèi)鏡治療較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單,安全,有效,創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)【8.91.內(nèi)鏡下括約肌切開(EST)適合膽總管結(jié)石【】q,特別是壺腹部有嵌頓結(jié)石,ENBD常與EST聯(lián)合應(yīng)用,特別是疑有殘余結(jié)石或乳頭水腫者;重癥或有凝血功能障礙者可行單純ENBD治療,可引流出感染性膽汁,減輕膽道壓力,降低黃疸,控制炎癥,而且可以隨時(shí)造影,反復(fù)沖洗,藥物灌注;無(wú)條件行內(nèi)鏡下治療或治療失敗者,可以在B超下或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管外引流

17、(PTCD),本法簡(jiǎn)單易行,如引流通暢,療效不亞于手術(shù)引流,但有膿液返流入血液或漏入腹腔,引起敗血癥,腹腔感染的可能.6.4手術(shù)治療如無(wú)上述非手術(shù)引流減壓治療的條件,必須盡快手術(shù)引流.如有下列情況者,應(yīng)予以手術(shù)治療:經(jīng)非手術(shù)治療1224h,癥狀無(wú)改善者;患者腹痛及黃疽較重,體溫在39以上,血壓不穩(wěn)定,采取積極的術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)引流;患者腹痛及黃疸較重,體溫在4O以上或36clC以下,血壓下降,精神淡漠者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)引流,手術(shù)方式力求簡(jiǎn)單,安全,以能有效地引流膽汁,降低膽管內(nèi)壓力為主要目的,常用的術(shù)式為膽總管探查+T管引流.根據(jù)探查情況采用不同措施,若有膽總管結(jié)石且病情允許,術(shù)中可用膽道鏡

18、取石;如病情不允許,則只能容后再作II期手術(shù);如患者同時(shí)有膽囊管梗阻,應(yīng)同時(shí)作膽囊造瘺,如病情允許,可做膽囊切除術(shù).7預(yù)后本病如出現(xiàn)多臟器功能衰竭如腎功能衰竭,DIC以及神志改變或休克的預(yù)后不良;內(nèi)科治療無(wú)效又不能行膽道引流者則死亡率高.目前,文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率在10%-30%.急性期死亡的主要原因是多臟器功能衰竭伴不可逆轉(zhuǎn)的休克,急性期后蘇州醫(yī)學(xué))2010年第33卷第l期患者死亡的主要原因是多臟器功能衰竭,心功能衰竭,肺炎等.8參考文獻(xiàn)1ChareotM.Delafievrehepatiquesymptomatique.Comparisonaveclafievreuroseptique.Lec

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