瓣膜心臟病手術(shù)知情同意書

1、疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我瓣膜心臟病,麻醉下進(jìn)行手術(shù)。本次手術(shù)擬進(jìn)行的瓣膜手術(shù)是疾病簡介 二尖瓣置換術(shù) 主動脈瓣置換術(shù) 二尖瓣成形術(shù) 主動脈瓣成形術(shù) 三尖瓣成形術(shù) 肺動脈瓣成形術(shù) 三尖瓣置換術(shù) 肺動脈瓣置換術(shù)患有心臟瓣膜是心臟中的重要結(jié)構(gòu)。在每一次心跳過 程中，他們都會開、閉一次。當(dāng)瓣膜開啟時，血液可 以從其一側(cè)的心腔流到另一側(cè)的心腔或大動脈；而當(dāng) 其關(guān)閉時，這些血液將無法返流回去。因此，這些瓣 膜相當(dāng)于引導(dǎo)血液有序流動的單向閥門。如果它們發(fā) 生了病變，比方瓣口難以開放狹窄，或者關(guān)閉不全， 必將引起血流不暢，或者反向流動，而使心臟的負(fù)擔(dān) 嚴(yán)重增加，最終開展為心功能衰竭以及一系列臨床癥 狀。

2、瓣膜手術(shù)就旨在修復(fù)或更換這些存在病變的瓣膜。手術(shù)治療的目的是通過瓣膜置換或成形，解除 因瓣膜結(jié)構(gòu)上的異常狹窄或關(guān)閉不全造成的血流梗阻或返流，減輕心臟負(fù)擔(dān)、改善心臟功 能、提高生活質(zhì)量、延長患者生命。目前，心臟瓣膜手術(shù)是心血管外科的根本手術(shù)，其技術(shù)成熟、療效肯定，總體手術(shù)成功率 在95流右。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下瓣膜性心臟病手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出, 具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具 體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包

3、括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：1由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風(fēng)險或危險，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā) 展與科技水平而言，尚不能到達(dá) 100%平安，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測。2心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量 失血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。3視病人的具體情況，本手術(shù)可能需要使用體外循環(huán)。作為一種機(jī)械性的循環(huán)驅(qū)動裝置， 體外循環(huán)可能對人體產(chǎn)生額外的不良影響。4心臟手術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過藥物或除顫的方法進(jìn)行 治療，極少數(shù)的心律失常會危及生

4、命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復(fù)蘇。我理解在 某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施，也可能不會到達(dá)預(yù)期結(jié)果，從而會影響治療效 果及能否康復(fù)。5心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對心臟或全身各個器官造成不可逆性損害。6手術(shù)創(chuàng)傷可能會造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全心力衰竭 ，需要藥物或機(jī)械 輔助裝置主動脈內(nèi)球囊反搏、 體外膜肺氧合、 心臟輔助裝置等，這些輔助裝置在輔助心臟的 同時亦會產(chǎn)生一定毒副作用。7手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害8腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、神志錯亂、癲癇等9腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療10肝功能損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚

5、至爆發(fā)性肝損害。11術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機(jī)，甚至需要?dú)夤芮虚_。呼吸機(jī)支持期間可能出現(xiàn) 氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。12術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸骨。13極少數(shù)病人由于存在特殊類型的病變，或合并其他可能影響手術(shù)進(jìn)行或結(jié)果的疾病， 而中止手術(shù)。14有些病例可能需要屢次治療。15瓣膜置換術(shù)的患者可能發(fā)生瓣周瘺，而需要再次手術(shù)。16術(shù)后人工瓣部位可能發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸 煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚 至

6、死亡。5. 如果我是接受機(jī)械瓣置換術(shù)的患者，我理解：機(jī)械瓣可能發(fā)生故障，導(dǎo)致急性心力衰竭或猝死。可能需要終身服用抗凝藥物，并可能發(fā)生抗凝相關(guān)之并發(fā)癥。6. 如果我是接受生物瓣置換術(shù)的患者，我理解：生物瓣可能衰壞、破損，而需要再次行瓣 膜置換術(shù)治療。我們無法預(yù)期生物瓣衰壞的具體時間，只有通過定時復(fù)查或出現(xiàn)新的臨床病癥 時才能發(fā)現(xiàn)。7. 如果我是接受瓣膜成形術(shù)的患者，我理解：瓣膜成形術(shù)的效果可能達(dá)不到預(yù)期效果，或 隨著時間推移而療效減退，必要時可能需要再次甚至屢次手術(shù)治療。8. 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、 可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué) 檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽