心內(nèi)科死亡病例討論

1、死亡病例討論 心內(nèi)科27病區(qū) 2013-11病史v基本資料：C9床 夏照秀，女性，48歲，安 徽籍。v主要診斷：冠心病 急性廣泛前壁心肌梗死 心功能級(jí)v主訴：胸痛三小時(shí)于11月20日23時(shí)43分入科。v現(xiàn)病史：患者三小時(shí)前突發(fā)胸痛，持續(xù)不能緩解，伴胸悶氣急、呼吸困難，端坐呼吸，多次嘔吐胃內(nèi)容物，就診于“廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院”，心電圖提示“心肌梗死”，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至我院。病程中，患者持續(xù)胸悶氣急，無發(fā)熱，無頭痛、黑朦，無心慌、手抖，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，雙下肢未見明顯水腫，食納可，睡眠可，二便正常，近期體重?zé)o明顯改變。入院查體：BP 98/68mmHg，心率115次/分

2、，律齊，R24次/分，神志清，煩躁，平車入病房，檢體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。聽力正常，唇無紫紺，伸舌居中，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈。兩側(cè)呼吸活動(dòng)度相等，雙肺呼吸音粗，雙肺布滿粗濕性啰音（大水泡音）。四肢肌力正常，雙下肢未見明顯水腫。生理性反射存在，病理性反射未引出。v既往病史、用藥史、過敏史：患者近期稍有咳嗽，無明顯咳痰；無食物藥物過敏史。v輔助檢查：急診肌鈣蛋白0.12ng/ml（不能超過0.04 ng/ml：心肌損傷特異，敏感的標(biāo)志）。急診心電圖：1、竇性心動(dòng)過速2、偶發(fā)室性早搏3、廣泛前壁心肌梗死。血常規(guī)示：WBC20.4*109/ L；心肌酶譜：CK-MB 24U/

3、L（不能超過24U/L，它測(cè)定的最重要意義在于診斷急性心肌梗塞），余正常；電解質(zhì)、腎功能、凝血功能正常。主要治療及護(hù)理經(jīng)過 v入院后予CCU護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理，下病危通知單；急予速尿20mg靜推利尿（以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時(shí)所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量）、多巴胺180mg以3ml/h靜推、胃復(fù)安10mg肌注+洛賽克40mg靜注護(hù)胃止吐、阿司匹林+氯吡格雷抗血小板對(duì)癥；予尿激酶150萬u靜滴溶栓治療；患者入院后持續(xù)胸悶氣急，煩躁不安，處于半臥位。心電監(jiān)測(cè)提示持續(xù)竇性心動(dòng)過速，監(jiān)測(cè)血壓偏低100-86/58-66mmhg，氧飽和度在75%左右。 主要治療及護(hù)理經(jīng)過v00

4、:10予以嗎啡靜推（使病人安靜，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難）v00:15西地蘭靜推后不能緩解。v00:20心電監(jiān)測(cè)提示III房室傳導(dǎo)阻滯，心率35次/分， BP：182/143mmhg（患者煩躁，干嘔，），R29次/分，SPO2 65% 出大量冷汗，予以阿托品0.5mg靜推，心室率在35-40次水平v00:25腎上腺素1mg靜脈注射， 主要治療及護(hù)理經(jīng)過v00:27 BP130/112mmhg 阿托品0.5mg靜脈注射，意識(shí)逐漸模糊，呼之不應(yīng)，搖平床頭，予以心臟按壓、簡易呼吸器輔助呼吸、氣管插管。v00:29 腎上腺素1mg靜脈注射阿托品0.5mg靜脈注射（阿托品靜推、腎上腺素靜

5、推升壓提高心率）v 00:35 氣管插管，鼻腔，口腔涌出大量粉紅色泡沫樣痰 （護(hù)士張夢(mèng)嬌一直負(fù)責(zé)保持患者呼吸道通暢，吸痰） 主要治療及護(hù)理經(jīng)過v00:36洛貝林3mg、尼可剎米0.375g靜脈注射v0:37腎上腺素1mg靜脈注射v00:40阿托品0.5mg靜脈注射，洛貝林3mg、尼可剎米0.375g靜脈注射v00:41碳酸氫鈉糾酸、地塞米松5mg靜脈推注，阿托品0.5mg靜脈推注，腎上腺素1mg靜脈注v00:43阿托品0.5mg靜脈注射v00:48多巴胺180mg以9ml/h泵入v 00:53腎上腺素1mg靜脈注射 主要治療及護(hù)理經(jīng)過v01:05阿托品0.5mg靜脈注射，出現(xiàn)心電機(jī)械分離，胸外

6、心臟按壓，簡易呼吸器輔助呼吸v01:20患者心電示一直線，呼吸停止，心音不能聞及，股動(dòng)脈不能觸及脈搏，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大至6mm，對(duì)光反射消失，宣布臨床死亡。搶救參加人員v張護(hù)士：晚班（CCU班）v姜護(hù)士：晚班（病房班）v方護(hù)士：夜班（CCU班）楊平（實(shí)習(xí)同學(xué)）v小張護(hù)士 ：夜班（病房班）小張護(hù)士v是00:50時(shí)準(zhǔn)備交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)CCU病房有搶救病人，才參與的，我和姜月敏負(fù)責(zé)正確抓藥和抽吸好藥液后給方敏老師。在次過程中我有幾點(diǎn)做的不到位，首先是抽藥，開始因?yàn)楹ε拢ニ幉皇呛芸?，抽藥開始也把兩種藥抽在一起，方老師提醒后就意識(shí)到錯(cuò)誤了；抽吸好的藥沒有排氣就遞給方敏老師；搶救車上凌亂，因?yàn)槲液徒旅舭炎⑸淦?/p>

7、外包裝和用過得注射器及安瓿都放在上面，沒有及時(shí)垃圾分類。 姜護(hù)士 v11：20左右時(shí)接到急診科的通知電話，有位患者需緊急轉(zhuǎn)入ccu進(jìn)一步治療。我與張夢(mèng)嬌老師立即準(zhǔn)備床位，微量泵，吸氧裝置，心電監(jiān)護(hù)儀，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑提前備藥，11：43分左右病人由急診送入c9床，立即接心電監(jiān)護(hù)，吸氧，遵醫(yī)囑用藥等，因新入職對(duì)搶救的過程還不熟練，有些慌張，但是，付護(hù)士長平時(shí)對(duì)新入職加強(qiáng)培訓(xùn)且在方老師與夢(mèng)嬌老師的幫助下才能有條不紊的進(jìn)行，在搶救過程中我有很多不足，比如對(duì)搶救藥位置不熟練，有些專業(yè)知識(shí)需加強(qiáng)，需做到快而不慌等，搶救是沒有排演的，以后應(yīng)多向各位老師請(qǐng)教，提高自身能力，時(shí)刻準(zhǔn)備著。 方護(hù)士v這次搶救晚夜班四

8、名護(hù)士都參加了，包括實(shí)習(xí)生楊平同學(xué)也參與了。在剛開始搶救時(shí)，我們護(hù)士的分工不太明確，有點(diǎn)慌亂。接著我們及時(shí)做了調(diào)整。整個(gè)過程我們醫(yī)護(hù)人員一起配合積極搶救，胸外心臟按壓和簡易呼吸器囊使用都是我們醫(yī)護(hù)一起協(xié)助完成的，大約進(jìn)行了50分鐘，我們?cè)僬麄€(gè)搶救過程中對(duì)關(guān)注了病人安全，用藥及時(shí)。希望新入職護(hù)士多參與搶救病人，不斷提高急救能力 張護(hù)士v我是患者的責(zé)任護(hù)士，患者來時(shí)病情就十分緊急，我立即給患者上心電監(jiān)護(hù)，吸氧，測(cè)得血壓180/98，心率123次/分，脈氧80%，多次嘔吐，醫(yī)生立即開出醫(yī)囑進(jìn)行溶栓治療，姜月敏馬上向藥房借藥，我拿了搶救車，和除顫儀，配合醫(yī)生給患者用藥，分別用上多巴胺，尿激酶，速尿，奧美拉唑，胃復(fù)安，嗎啡，西地蘭后，情況未緩解，且出現(xiàn)III房室傳導(dǎo)阻滯，心率35次/分，口吐白沫，醫(yī)生予吸痰，進(jìn)行大搶救。在前面的救治中，我感覺自己的經(jīng)驗(yàn)還是十分的欠缺，首先病人來時(shí)衣服穿得十分厚重，心電監(jiān)護(hù)上的不是很及時(shí)，且病人出現(xiàn)了多次嘔吐，我沒有把吸痰器及時(shí)拿過來，幸好方敏老師及時(shí)趕來，后面的搶救才有條不紊的進(jìn)行，雖然患者沒有救治成功，但我們已及時(shí)用藥，緊密配合，竭盡全力，在整個(gè)過程中我意識(shí)到了很多自己的不足，經(jīng)驗(yàn)的缺失，希望自己以后能多參加一些搶救，提高急救能力。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)v分工要明確：由年資老的護(hù)士安排v所有護(hù)士熟悉夜間急救大量用藥時(shí)借藥