臨床上常見細菌感染的經(jīng)驗治療ppt課件

1、臨床上常見細菌感染的經(jīng)驗治療臨床上常見細菌感染的經(jīng)驗治療復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科 翁心華翁心華 教授教授經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療 在臨床上常見的細菌感染治療方案每要根據(jù)致病菌種類和藥敏試驗的結果來制定或/和修正給藥方案，故病原學診斷對于合理應用抗生素具有重要的指導意義。但多數(shù)情況下在獲得陽性培養(yǎng)包括血液、體液、組織液等和藥敏結果前，臨床醫(yī)生須根據(jù)病史、病癥、體征以確定感染部位、感染性質等，來制定用藥方案，稱之為經(jīng)驗治療。34%34%42%42%14%14%5%5%5%5%85%85%12%12%1%1%2%2%G G陰性陰性 G G陽性陽性 混合混合 霉菌霉菌 其他其他G

2、G陰性陰性G G陰性陰性G G陽性陽性G G陽性陽性混合混合混合混合20191987Pierre-Yves Bochud:Intensive Care Med(2019)27:S33-S482000-20192000-2019研究年度研究年度1313家醫(yī)院共收集致病菌家醫(yī)院共收集致病菌25542554株株革蘭陰性菌革蘭陰性菌 1596 1596株株 62.5% 62.5% 革蘭陽性菌革蘭陽性菌 958 958株株 37.5% 37.5% 1、耐藥革蘭陽性菌有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、對青霉素耐藥的肺炎球菌(PRSP)和萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)。 MRSA感染是院內感染治療重大難題。B

3、rurnfitt W et al ,The world-wide problem of methicillin-resistant Staphy-lococcus aures.Drugs Exptl Chin Res,1990;1695):2052、耐藥革蘭陰性桿菌主要有：產(chǎn)超廣譜內酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，具有多重耐藥特性的銅綠假單胞菌、不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐藥的結核桿菌的比例也在增加。二、經(jīng)驗治療不等于隨意用藥，二、經(jīng)驗治療不等于隨意用藥，也必須遵循一定的原則如：也必須遵循

4、一定的原則如：（1病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗生素。 除病情嚴重并懷疑為細菌感染外，否則可使臨床癥狀不典型和病原菌不易被檢出，以致延誤正確診斷與治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，多不必應用抗菌藥物。（2嚴格按照適應證選藥。 一般情況下，社區(qū)獲得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽性球菌為多見。尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。選藥時還應根據(jù)病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動力學特點，本地區(qū)細菌耐藥性年度監(jiān)測資料、不良反應和價格等方面因素綜合考慮。（3足量的藥物，足夠的療程。 劑量過小，不但無治療作用，反易使細菌產(chǎn)生耐藥性；

5、劑量過大，不僅造成浪費，還會帶來嚴重的毒副作用。療程過短易使疾病復發(fā)或轉為慢性?？梢月?lián)合二種抗菌藥物，即可不必三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用結核除外）。 （4 4應盡量避免局部應用抗菌藥，應盡量避免局部應用抗菌藥， 因其易發(fā)生過敏反應和耐藥菌因其易發(fā)生過敏反應和耐藥菌 的產(chǎn)生。的產(chǎn)生。（5 5應嚴格掌握預防用藥的適應證應嚴格掌握預防用藥的適應證 （術前預防用藥等）。（術前預防用藥等）。 （6 6要注意肝腎功能損害時抗菌藥的要注意肝腎功能損害時抗菌藥的 選擇選擇 。三、經(jīng)驗治療在臨床上的應用三、經(jīng)驗治療在臨床上的應用 1 1可提供臨床診斷用藥的線索可提供臨床診斷用藥的線索A、根據(jù)患者的詳細病史、流行病學、感

6、染的癥狀、體征推測可能引起感染的病原菌及感染的診斷，并盡早給于有效的抗感染藥物治療。 B、血行感染絕大多數(shù)為一種病原微生物所引起，病原種類與患者發(fā)病時所在場所，如醫(yī)院內抑或醫(yī)院外、年齡、原來健康狀況、原發(fā)病灶和入侵途徑均有關，在培養(yǎng)未獲得陽性結果前可據(jù)此推測病原菌的種類而給予治療。 C、肺炎的致病微生物常不易明確獲知，痰液涂片和培養(yǎng)雖對診斷有助，但關鍵在于取得不為唾液污染的合適標本。D、尿路感染多數(shù)為革蘭陰性桿菌所引起，其中大腸埃希菌最為常見，初發(fā)病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、沙雷菌屬等。 E、臨床上細菌性腦膜炎CSF培養(yǎng)的陽性率很低，且培養(yǎng)需

7、要一定時間，腦膜炎為一急性危重臨床疾病，在留取標本后盡早治療，故經(jīng)驗治療就顯得特別重要。 2 2、具體用藥方案舉例、具體用藥方案舉例A A、CNSCNS感染感染 疾病名 相關情況可能的致病菌首選方案替代方案腦膿腫 原發(fā)或鄰近器官感染鏈球菌屬、類桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數(shù)奴卡菌屬三代頭孢(頭孢噻肟或頭孢曲松)甲硝唑青霉素甲硝唑術后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑西林三代頭孢萬古霉素三代頭孢疾病疾病名名相關情況相關情況可能的致病菌可能的致病菌首選方案首選方案替代方案替代方案腦膜腦膜炎炎 新生兒新生兒(50歲或酒歲或酒精中毒或衰精中毒或衰竭竭傷后、術后傷后、術后 肺炎球菌、腦膜炎球肺炎球菌、腦膜炎球

8、菌、少見流感桿菌菌、少見流感桿菌肺炎球菌、李斯特菌肺炎球菌、李斯特菌屬、陰性桿菌屬、陰性桿菌肺炎球菌肺炎球菌(腦脊液漏腦脊液漏)、金葡菌、大腸桿菌、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌綠膿桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松頭孢噻肟或頭孢曲松萬古霉素萬古霉素氨芐西林頭孢噻肟氨芐西林頭孢噻肟或頭孢曲松或頭孢曲松萬古霉素萬古霉素(明確為明確為MRSA)頭孢他啶頭孢他啶 MER萬古萬古霉素霉素MER 疾病疾病名名相關情況相關情況可能的致病菌可能的致病菌首選方案首選方案替代方案替代方案腦 室 腦 膜腦 室 腦 膜炎 （ 腦 室炎 （ 腦 室 腹 膜 腔 腹 膜 腔分 流 術 感分 流 術 感染）染）表葡菌、金葡菌、表葡菌、金

9、葡菌、大腸桿菌、少見大腸桿菌、少見白喉桿菌、痤瘡白喉桿菌、痤瘡丙酸桿菌丙酸桿菌兒童：萬古霉素頭孢噻肟或頭兒童：萬古霉素頭孢噻肟或頭孢曲松孢曲松成人：萬古霉素利福平成人：萬古霉素利福平CSF 陽球陽球球菌球菌肺炎球菌肺炎球菌萬古霉素頭孢噻肟或萬古霉素頭孢噻肟或頭孢曲松或青霉素頭孢曲松或青霉素 染染 陰 性陰 性球菌球菌腦膜炎球菌腦膜炎球菌青霉素、氯霉素青霉素、氯霉素（青霉素過敏者）（青霉素過敏者） 色：色： 陽性陽性桿菌桿菌單核細胞增多性單核細胞增多性李斯特菌李斯特菌氨芐西林慶大霉素氨芐西林慶大霉素 陰性桿菌陰性桿菌流感桿菌、大腸流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌桿菌、綠膿桿菌頭孢他啶慶大霉素頭孢他啶

10、慶大霉素疾病名相關情況可能的致病菌首選方案替代方案慢性腦膜炎CSF培養(yǎng)陽性肺炎球菌青霉素癥狀CSF中淋巴細胞增多 4W 結核桿菌、隱球菌、腫瘤、致病菌不明（34）依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗治療HIV感染者50歲：隱球菌、抗酸桿菌、梅毒、HIV化膿性腦膜炎、單核細胞增多性李斯特菌依病原菌而定B社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療門診患者門診患者通常首選藥物通常首選藥物( (排序不分先后排序不分先后) )為：為：多西環(huán)素、大環(huán)內酯類或氟喹諾多西環(huán)素、大環(huán)內酯類或氟喹諾酮類酮類根據(jù)多種因素選用抗菌藥，這些因素包括疾病的嚴重程度，患者年齡，抗菌藥不能耐受或不良反應，臨床特征，并發(fā)疾病，合并

11、用藥，暴露情況以及流行病學背景。上述抗菌藥對最可能的病原休(包括肺炎鏈球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。 應根據(jù)當?shù)胤窝祖溓蚓鷮咕幍拿舾心Ｊ郊捌渌崾灸歪灧窝祖溓蚓腥镜奈ｋU因素，選用抗菌藥。 青霉素耐藥肺炎鏈球菌可能對大環(huán)內酯類和或多西環(huán)素耐藥。 對老年或患有基礎疾病的患者，首選藥物可能為氟喹諾酮類：有些專家更愿意將氟喹諾酮類作為保留藥物，用于治療這些患者。住院患者住院患者普通病房普通病房通常首選藥物為：青霉素、阿米卡通常首選藥物為：青霉素、阿米卡星、大環(huán)內酯類，星、大環(huán)內酯類，-內酰胺類內酰胺類-內內酰胺酶抑制劑酰胺酶抑制劑+大環(huán)內酯類，或氟喹大環(huán)內酯類，或氟喹諾酮類諾酮類(

12、單用單用)。因重癥肺炎而被收住癥監(jiān)護病房的患者因重癥肺炎而被收住癥監(jiān)護病房的患者通常首選藥物為：通常首選藥物為：-內酰胺類內酰胺類-內酰胺內酰胺酶抑制劑酶抑制劑+ +氟喹諾酮類或大環(huán)內酯類替代藥氟喹諾酮類或大環(huán)內酯類替代藥物或影響因素：物或影響因素：結構性肺?。嚎辜賳伟幬锝Y構性肺?。嚎辜賳伟幬? (哌拉西林、哌拉西林、哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡他唑巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡肟肟)+)+氟喹諾酮類氟喹諾酮類( (包括大劑量環(huán)丙沙星包括大劑量環(huán)丙沙星) ) - -內酰胺類過敏：氟喹諾酮類內酰胺類過敏：氟喹諾酮類+ +- -克林克林霉素霉素可疑吸入史：氟喹諾酮類可疑吸入

13、史：氟喹諾酮類+ +- -克林霉素、克林霉素、甲硝唑：或甲硝唑：或-內酰胺類內酰胺類內酰胺酶抑內酰胺酶抑制劑制劑C C、導管相關感染、導管相關感染CRICRI） CRI患者經(jīng)驗治療的適應證中心靜脈導管或；長期留置手術植入導管未拔除導管重癥敗血癥，感染性休克 化膿性靜脈炎、肺栓塞、遷徙性感染或急性心內膜炎中性粒細胞減少癥或免疫抑制患者植入血管內裝置或假體的患者骨科假體植入的患者及鼻腔攜帶金葡菌的ICU患者用于CRI經(jīng)驗治療的抗菌藥抗菌藥抗菌藥劑量劑量萬古霉素15mg/kg，每12小時1次(1g bid)替考拉寧6mgkg天(最初3次給藥，每12小時1次)慶大霉素妥布霉素3-4.5mg/kg天(每

14、天1次給藥) 1-1.5mg/kg(每天3次給藥)阿米卡星15mgkg/天(每天1次或分2次給藥)氨曲南1-2g，每8小時1次哌拉內林他唑巴坦4g-0.5g，每8小時1次頭孢他啶1-2g，每8小時1次頭孢吡肟l-2g，每12小時1次亞胺培南500mg，每6小時1次環(huán)丙沙星、氧氟沙星200-400mg，每6小時1次氟康唑400mg/天D、抗菌藥物的預防性應用、抗菌藥物的預防性應用 預防感染類型及對象可能致病菌預防用藥 藥物給藥方案霍亂霍亂弧菌四環(huán)素多西環(huán)素0.25qid5d0.3，頓服旅游者腹瀉多種致腹瀉細菌、阿米巴及產(chǎn)毒素大腸桿菌環(huán)丙沙星諾 氟 沙 星SMZTMP0.5 po qd0.4 po

15、 qd2# qd抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物的預防性應用預防感染類型及對象可能致病菌預防用藥藥物給藥方案慢性泌尿道感染反復發(fā)作大腸桿菌、腸球菌、變形桿菌、腸桿菌屬等SMZTMP呋喃妥因磷霉素鈣阿莫西林口服頭孢菌素等小劑量臨睡前排尿后口服一劑處理相關基礎疾病胃、十二指腸手術后感染急性闌尾炎闌尾切除術后感染結腸直腸手術后感染膽道手術感染 金葡菌、表葡菌、腸桿菌科細菌、脆弱類桿菌等 頭孢唑啉或加甲硝唑 頭孢唑啉1g靜滴，術后1h；結腸直腸手術、壞疽性膽囊炎和闌尾炎時加甲硝唑0.5g靜滴，術后1h；術前清潔灌腸；術前一日1pm、2pm、11pm各服新霉素和紅霉素

16、1g 抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物的預防性應用預防感染類型及對象可能致病菌預防用藥藥物給藥方案內臟穿孔后感染腸桿菌科細菌、脆弱類桿菌等頭孢西丁或慶大霉素加克林霉素常規(guī)劑量5d心臟手術、心血管手術、安放起搏器等手術金葡菌、表葡菌、革蘭陰性桿菌、念珠菌等頭孢唑啉或（加）萬古霉素劑 量 同 上1-2d整形外科、骨關節(jié)手術、人工關節(jié)置換術后感染金葡菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等頭孢唑啉或萬古霉素同上抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物的預防性應用預防感染類型及對象可能致病菌預防用藥藥物給藥方案頭、頸部、耳咽鼻部、肺部手術后感染以鏈球菌、厭氧菌等為主的革蘭陽性與陰性菌、需氧與厭氧菌混合頭孢唑啉加克林霉素頭孢唑啉同上克林霉素

17、0.6-0.9g靜滴人工流產(chǎn)后感染同上孕300mm水柱,糖0.6mmol/L,蛋白1100mg/L,CL96mmol/L,細胞2600只,中性細胞87%,淋巴23%,細菌涂片與培養(yǎng)未見結果。例 二 治療：1：抗結核；2：頭孢他啶+氨芐西林； 3：青霉素G；4：SMZ.CO 結果：例 三 患者，男，53歲，因“發(fā)熱2個月，加重l周余入院，人院前2個月出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5左右，伴有盜汗及雙小腿肌肉脹痛，于外院查血常規(guī)：白細胞4.7109/L、紅細胞3.781012/L、血小板46109L。肝腎功能、腹部B超x線胸片均未見異常，腹部CT片示脾腫大。入院前10d出現(xiàn)持續(xù)高熱(最高達42)，伴畏寒

18、、寒戰(zhàn)、乏力、納差和腰酸。起病以來，體重下降近10kg。有高血壓史，長期吸煙和飲酒史。入院體檢：體溫37.4，神清，精神可，輕度貧血貌，皮膚無瘀點，瘀斑，全身淺表淋巴結無腫大。心肺無異常，肝、脾肋下未及，腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。 例例 三三入 院 后 曾 予 磷 霉 素 、 阿 米 卡 星 靜 脈 滴 注入 院 后 曾 予 磷 霉 素 、 阿 米 卡 星 靜 脈 滴 注 3 d3 d ， 體 溫， 體 溫36.537.536.537.5。查結核菌素。查結核菌素(PPD)(PPD)試驗試驗(+)(+)改用三聯(lián)抗癆治改用三聯(lián)抗癆治療療( (異煙肼、利福平和乙胺丁醇異煙肼、利福平和乙胺丁醇) )。

19、查白細胞。查白細胞6 6109109L L，中性，中性粒細胞粒細胞O O7575，血紅蛋白，血紅蛋白101g/L101g/L，紅細胞，紅細胞3.683.6810121012L L。多。多次出現(xiàn)鏡下血尿及少量蛋白尿，尿紅細胞異形率次出現(xiàn)鏡下血尿及少量蛋白尿，尿紅細胞異形率7777，尿細，尿細菌培養(yǎng)菌培養(yǎng)( )( )。多次尿沉渣及痰涂片找抗釀桿菌、痰結核培養(yǎng)、。多次尿沉渣及痰涂片找抗釀桿菌、痰結核培養(yǎng)、腦脊液抗酸染色及結核菌培養(yǎng)均為（腦脊液抗酸染色及結核菌培養(yǎng)均為（- -）。血沉升高，類風濕）。血沉升高，類風濕因子（因子（+ +）。血細菌培養(yǎng)（）。血細菌培養(yǎng)（- -）。甲胎蛋白、癌胚抗原等腫瘤）。甲胎蛋白、癌胚抗原等腫瘤標記物檢查（標記物檢查（- -）。）。B B超：肝脾腫大，膽囊無異常。胸片、腎、超：肝脾腫大，膽囊無異常。胸片、腎、輸尿管、膀胱輸尿管、膀胱+ +靜脈腎孟造影均無異常?？拱A治療靜脈腎孟造影均無異常。抗癆治療2 2周后，體周后，體溫無明顯