ICU院感工作手冊(cè)

1、醫(yī) 院 感 染 管 理 小 組工作手冊(cè)科 室 重癥監(jiān)護(hù)室 年 份 2015年 庫(kù) 倫 旗 醫(yī) 院填 表 說(shuō) 明1. 本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)填寫。2. 本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)。3. 已填寫的手冊(cè)由科室妥善保存3年備查。4. 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。醫(yī)院感染管理小組成員組 長(zhǎng)：副 組 長(zhǎng)：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)1、定期開展科室自查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，并提出整改措施，負(fù)責(zé)督促檢查落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范及要求；2、對(duì)醫(yī)院感染病例、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率

2、，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科并積極協(xié)助調(diào)查；3、對(duì)醫(yī)院感染病例的上報(bào)情況進(jìn)行抽查，確保醫(yī)院感染病例及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)；協(xié)助感染管理科開展院感重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高位因素的監(jiān)測(cè)；4、監(jiān)督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，督促本科室落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染制度；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學(xué)檢查的比率。5、督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作；6、定期召開感染管理小組會(huì)議，向科室通報(bào)本科室感染情況，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，并針對(duì)問(wèn)題討論解決方案；并組織開展預(yù)

3、防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。7、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)宣教和管理。8、貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感染管理科布置的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)工作要求。監(jiān)控醫(yī)生在感染管理工作中的職責(zé)1、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。2、按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和我院 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則合理使用抗生素。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)并填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染管理科。同時(shí)查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人

4、。4、密切關(guān)注使用呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿相關(guān)泌尿道感染、皮膚軟組織感染等重點(diǎn)部位感染情況，并采取有效的措施預(yù)防感染的發(fā)生。5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科室感染管理小組及感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護(hù)措施，按原則進(jìn)行單間隔離，減少醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生規(guī)范。7、按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則采取有效的自我防護(hù)措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)按照要求進(jìn)行局部處理并及時(shí)報(bào)告感染管理科。8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進(jìn)行分類放置。監(jiān)控護(hù)士在感染管理工作中的職責(zé)1、積極參加預(yù)

5、防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。2、配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告科室感染管理小組和感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。3、嚴(yán)格執(zhí)行治療室、病房的消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、 隨時(shí)消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。4、掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行配置和使用。掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)按照要求進(jìn)行局部處理并及時(shí)報(bào)告

6、感染管理科。5、協(xié)助感染管理科重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)高危因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。6、開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，對(duì)消毒工作進(jìn)行登記。把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進(jìn)行分類投放并進(jìn)行交接登記?？剖裔t(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃 一季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持 人：記 錄 人：參 會(huì) 人：會(huì)議內(nèi)容： 一季度醫(yī)院感染知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主 講 人：記 錄 人：參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容： 1月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄參檢人員： 年 月 日 檢查項(xiàng)目?jī)?nèi) 容完

7、成情況 是 否組織管理1、健全院感文檔。2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會(huì)議記錄、每月自查記錄。3、院感小組每季院感知識(shí)培訓(xùn)有記錄及考核。手衛(wèi)生4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。 科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改 進(jìn)措施。5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。病人管理6、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間7、對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離單間有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，固定人員 8、每病床配一瓶使用速干手

8、消劑、聽(tīng)診器等物品9、如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°；重視病人的口腔護(hù)理訪客管理10、減少不必要的訪客探視，人員進(jìn)入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、鞋套，進(jìn)出洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入物品管理11、呼吸機(jī)的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金屬接頭、濕化罐、呼吸機(jī)螺紋管、霧化器消毒處理12、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺(tái)，應(yīng)每天仔細(xì)用75酒精消毒13、對(duì)于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒14、便盆及尿壺應(yīng)專人專用

9、，每天消毒，對(duì)腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)防止體液浸濕污染。環(huán)境管理16、空氣：開窗換氣每日23次，每次2030min；紫外線進(jìn)行空氣消毒每日2次，每次1小時(shí)，應(yīng)有照射時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、操作人等記錄。每周用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次。 17、墻面和門窗：應(yīng)保持無(wú)塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。18、地面：每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。有多

10、重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次（500mg/L含氯消毒劑）。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次。醫(yī)療操作流程管理19、留置深靜脈導(dǎo)管：置管時(shí)遵守最大限度的無(wú)菌操作要求，建議2洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。每2d更換穿刺點(diǎn)無(wú)菌紗布專用貼膜，每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)管。20、留置導(dǎo)尿：避免不必要的留置導(dǎo)尿，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口；保持尿道口清潔，大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)尿管 21、氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)

11、格執(zhí)行無(wú)菌操作；呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水須使用無(wú)菌水，每日更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評(píng)估其他消毒隔離措施管理22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)23、體溫計(jì)清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)24、病人出院應(yīng)對(duì)床單位進(jìn)行終末消毒處理；院感監(jiān)測(cè)25、每月對(duì)空氣、物表、手進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)對(duì)不合格分析整改26、配合開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并對(duì)監(jiān)測(cè)中提出的問(wèn)題進(jìn)行分析整改27、醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識(shí)，按規(guī)定時(shí)限上報(bào)醫(yī)院感染病例；醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱職業(yè)防護(hù)28、遵循安全注射要求，無(wú)違規(guī)操作29、全室

12、防護(hù)用品配備齊全，并取用方便醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，記錄規(guī)范重點(diǎn)項(xiàng)目針對(duì)上月重點(diǎn)追蹤項(xiàng)目督導(dǎo)落實(shí)情況存在問(wèn)題原因分析整改措施追蹤評(píng)價(jià)消 毒 劑 濃 度 日 監(jiān) 測(cè)消毒對(duì)象抹布拖把物表嚴(yán)重污染操作者簽名84 250mg/l84 500mg/l84 500mg/l84 1000mg/l84 2000mg/l日期時(shí)間監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格是否是否是否是否是否臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況自查表科室： 調(diào)查者： 年 月編號(hào)日期醫(yī)生姓名護(hù)士姓名手衛(wèi)生依從性洗手（），未洗手（×）洗手是否正確12345是否1234567891011121

13、314151617181920醫(yī)生合計(jì)洗手： 未洗手： 護(hù)士合計(jì)洗手： 未洗手：洗手執(zhí)行率：醫(yī)生： %， 護(hù)士： %， 醫(yī)護(hù)合計(jì)： %洗手正確率：醫(yī)生： %， 護(hù)士： %， 醫(yī)護(hù)合計(jì)： %洗手用品消耗量：速干手消劑 瓶， 洗手液 瓶 每床速干手消劑日使用量： ml/床/日 （速干手消劑使用量÷每月實(shí)際占用總床日數(shù)）每床洗手液日使用量： ml/床/日 （洗手液使用量÷每月實(shí)際占用總床日數(shù)）存在問(wèn)題及原因分析：整改措施：注：1、接觸患者前 2、接觸患者后 3、進(jìn)行清潔無(wú)菌操作前 4、接觸體液后 5、接觸患者周圍環(huán)境后 “是”打、“否”打× 洗手執(zhí)行率=洗手次數(shù)

14、7;應(yīng)洗手次數(shù)；洗手正確率=正確洗手次數(shù)÷洗手次數(shù)。2月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄參檢人員： 年 月 日 檢查項(xiàng)目?jī)?nèi) 容完成情況 是 否組織管理1、健全院感文檔。2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會(huì)議記錄、每月自查記錄。3、院感小組每季院感知識(shí)培訓(xùn)有記錄及考核。手衛(wèi)生4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。 科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改 進(jìn)措施。5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。病人管理6、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間7、對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離單間有醒目的標(biāo)識(shí)。如房

15、間不足可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，固定人員 8、每病床配一瓶使用速干手消劑、聽(tīng)診器等物品9、如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°；重視病人的口腔護(hù)理訪客管理10、減少不必要的訪客探視，人員進(jìn)入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、鞋套，進(jìn)出洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入物品管理11、呼吸機(jī)的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金屬接頭、濕化罐、呼吸機(jī)螺紋管、霧化器消毒處理12、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺(tái)，應(yīng)每天

16、仔細(xì)用75酒精消毒13、對(duì)于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒14、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對(duì)腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)防止體液浸濕污染。環(huán)境管理16、空氣：開窗換氣每日23次，每次2030min；紫外線進(jìn)行空氣消毒每日2次，每次1小時(shí)，應(yīng)有照射時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、操作人等記錄。每周用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次。 17、墻面和門窗：應(yīng)保持無(wú)塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉

17、斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。18、地面：每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次（500mg/L含氯消毒劑）。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次。醫(yī)療操作流程管理19、留置深靜脈導(dǎo)管：置管時(shí)遵守最大限度的無(wú)菌操作要求，建議2洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。每2d更換穿刺點(diǎn)無(wú)菌紗布專用貼膜，每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)管。20、留置導(dǎo)尿：避免不必要的留置導(dǎo)尿，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口；保持尿道口清潔，

18、大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)尿管 21、氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水須使用無(wú)菌水，每日更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評(píng)估其他消毒隔離措施管理22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)23、體溫計(jì)清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)24、病人出院應(yīng)對(duì)床單位進(jìn)行終末消毒處理；院感監(jiān)測(cè)25、每月對(duì)空氣、物表、手進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)對(duì)不合格分析整改26、配合開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并對(duì)監(jiān)測(cè)中提出的問(wèn)題進(jìn)行分析整改27、

19、醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識(shí)，按規(guī)定時(shí)限上報(bào)醫(yī)院感染病例；醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱職業(yè)防護(hù)28、遵循安全注射要求，無(wú)違規(guī)操作29、全室防護(hù)用品配備齊全，并取用方便醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，記錄規(guī)范重點(diǎn)項(xiàng)目針對(duì)上月重點(diǎn)追蹤項(xiàng)目督導(dǎo)落實(shí)情況存在問(wèn)題原因分析整改措施追蹤評(píng)價(jià)消 毒 劑 濃 度 日 監(jiān) 測(cè)消毒對(duì)象抹布拖把物表嚴(yán)重污染操作者簽名84 250mg/l84 500mg/l84 500mg/l84 1000mg/l84 2000mg/l日期時(shí)間監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格是否是否是否是否是否臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況自查表科室： 調(diào)查者

20、： 年 月編號(hào)日期醫(yī)生姓名護(hù)士姓名手衛(wèi)生依從性洗手（），未洗手（×）洗手是否正確12345是否1234567891011121314151617181920醫(yī)生合計(jì)洗手： 未洗手： 護(hù)士合計(jì)洗手： 未洗手：洗手執(zhí)行率：醫(yī)生： %， 護(hù)士： %， 醫(yī)護(hù)合計(jì)： %洗手正確率：醫(yī)生： %， 護(hù)士： %， 醫(yī)護(hù)合計(jì)： %洗手用品消耗量：速干手消劑 瓶， 洗手液 瓶 每床速干手消劑日使用量： ml/床/日 （速干手消劑使用量÷每月實(shí)際占用總床日數(shù)）每床洗手液日使用量： ml/床/日 （洗手液使用量÷每月實(shí)際占用總床日數(shù)）存在問(wèn)題及原因分析：整改措施：注：1、接觸患者前 2、

21、接觸患者后 3、進(jìn)行清潔無(wú)菌操作前 4、接觸體液后 5、接觸患者周圍環(huán)境后 “是”打、“否”打× 洗手執(zhí)行率=洗手次數(shù)÷應(yīng)洗手次數(shù)；洗手正確率=正確洗手次數(shù)÷洗手次數(shù)。3月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄 參檢人員： 年 月 日 檢查項(xiàng)目?jī)?nèi) 容完成情況 是 否組織管理1、健全院感文檔。2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會(huì)議記錄、每月自查記錄。3、院感小組每季院感知識(shí)培訓(xùn)有記錄及考核。手衛(wèi)生4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。 科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改 進(jìn)措施。5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。病人管理6、應(yīng)將感染與非感染病人分開安

22、置對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間7、對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離單間有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，固定人員 8、每病床配一瓶使用速干手消劑、聽(tīng)診器等物品9、如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°；重視病人的口腔護(hù)理訪客管理10、減少不必要的訪客探視，人員進(jìn)入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、鞋套，進(jìn)出洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入物品管理11、呼吸機(jī)的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金屬接頭、濕化罐、呼吸機(jī)螺紋管、霧

23、化器消毒處理12、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺(tái)，應(yīng)每天仔細(xì)用75酒精消毒13、對(duì)于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒14、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對(duì)腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)防止體液浸濕污染。環(huán)境管理16、空氣：開窗換氣每日23次，每次2030min；紫外線進(jìn)行空氣消毒每日2次，每次1小時(shí)，應(yīng)有照射時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、操作人等記錄。每周

24、用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次。 17、墻面和門窗：應(yīng)保持無(wú)塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。18、地面：每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次（500mg/L含氯消毒劑）。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次。醫(yī)療操作流程管理19、留置深靜脈導(dǎo)管：置管時(shí)遵守最大限度的無(wú)菌操作要求，建議2洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。每2

25、d更換穿刺點(diǎn)無(wú)菌紗布專用貼膜，每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)管。20、留置導(dǎo)尿：避免不必要的留置導(dǎo)尿，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口；保持尿道口清潔，大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)尿管 21、氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水須使用無(wú)菌水，每日更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評(píng)估其他消毒隔離措施管理22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)23、體溫計(jì)清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)24、病人出院應(yīng)對(duì)床單位進(jìn)行終

26、末消毒處理；院感監(jiān)測(cè)25、每月對(duì)空氣、物表、手進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)對(duì)不合格分析整改26、配合開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并對(duì)監(jiān)測(cè)中提出的問(wèn)題進(jìn)行分析整改27、醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識(shí)，按規(guī)定時(shí)限上報(bào)醫(yī)院感染病例；醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱職業(yè)防護(hù)28、遵循安全注射要求，無(wú)違規(guī)操作29、全室防護(hù)用品配備齊全，并取用方便醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，記錄規(guī)范重點(diǎn)項(xiàng)目針對(duì)上月重點(diǎn)追蹤項(xiàng)目督導(dǎo)落實(shí)情況存在問(wèn)題原因分析整改措施追蹤評(píng)價(jià)消 毒 劑 濃 度 日 監(jiān) 測(cè)消毒對(duì)象抹布拖把物表嚴(yán)重污染操作者簽名84 250mg/l84 500mg/l84 500mg/l84 1000mg/l84 2000mg/l

27、日期時(shí)間監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格是否是否是否是否是否臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況自查表科室： 調(diào)查者： 年 月編號(hào)日期醫(yī)生姓名護(hù)士姓名手衛(wèi)生依從性洗手（），未洗手（×）洗手是否正確12345是否1234567891011121314151617181920醫(yī)生合計(jì)洗手： 未洗手： 護(hù)士合計(jì)洗手： 未洗手：洗手執(zhí)行率：醫(yī)生： %， 護(hù)士： %， 醫(yī)護(hù)合計(jì)： %洗手正確率：醫(yī)生： %， 護(hù)士： %， 醫(yī)護(hù)合計(jì)： %洗手用品消耗量：速干手消劑 瓶， 洗手液 瓶 每床速干手消劑日使用量： ml/床/日 （速干手消劑使用量÷每月實(shí)際占用總床日數(shù)）

28、每床洗手液日使用量： ml/床/日 （洗手液使用量÷每月實(shí)際占用總床日數(shù)）存在問(wèn)題及原因分析：整改措施：注：1、接觸患者前 2、接觸患者后 3、進(jìn)行清潔無(wú)菌操作前 4、接觸體液后 5、接觸患者周圍環(huán)境后 “是”打、“否”打× 洗手執(zhí)行率=洗手次數(shù)÷應(yīng)洗手次數(shù)；洗手正確率=正確洗手次數(shù)÷洗手次數(shù)。一季度監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)一季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測(cè)記錄日期監(jiān)測(cè)人監(jiān)測(cè)結(jié)果一季度感染性

29、職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否二季度醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持 人：記 錄 人：參 會(huì) 人：會(huì)議內(nèi)容： 培訓(xùn)日期：地 點(diǎn)：主 講 人：參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容： 二季度醫(yī)院感染知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)記錄4月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄 參檢人員： 年 月 日 檢查項(xiàng)目?jī)?nèi) 容完成情況 是 否組織管理1、健全院感文檔。2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會(huì)議記錄、每月自查記錄。3、院感小組每季院感知識(shí)培訓(xùn)有記錄及考核。手衛(wèi)生4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。 科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改 進(jìn)措施。5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。病人管理6

30、、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間7、對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離單間有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，固定人員 8、每病床配一瓶使用速干手消劑、聽(tīng)診器等物品9、如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°；重視病人的口腔護(hù)理訪客管理10、減少不必要的訪客探視，人員進(jìn)入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、鞋套，進(jìn)出洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入物品管理11、呼吸機(jī)的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金屬接

31、頭、濕化罐、呼吸機(jī)螺紋管、霧化器消毒處理12、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺(tái)，應(yīng)每天仔細(xì)用75酒精消毒13、對(duì)于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒14、便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對(duì)腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)防止體液浸濕污染。環(huán)境管理16、空氣：開窗換氣每日23次，每次2030min；紫外線進(jìn)行空氣消毒每日2次，每次1小時(shí)，應(yīng)有照射時(shí)間、

32、累計(jì)時(shí)間、操作人等記錄。每周用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次。 17、墻面和門窗：應(yīng)保持無(wú)塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。18、地面：每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次（500mg/L含氯消毒劑）。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次。醫(yī)療操作流程管理19、留置深靜脈導(dǎo)管：置管時(shí)遵守最大限度的無(wú)菌操作要求，建議

33、2洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。每2d更換穿刺點(diǎn)無(wú)菌紗布專用貼膜，每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)管。20、留置導(dǎo)尿：避免不必要的留置導(dǎo)尿，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口；保持尿道口清潔，大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)尿管 21、氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水須使用無(wú)菌水，每日更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評(píng)估其他消毒隔離措施管理22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)23、體溫計(jì)清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)2

34、4、病人出院應(yīng)對(duì)床單位進(jìn)行終末消毒處理；院感監(jiān)測(cè)25、每月對(duì)空氣、物表、手進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)對(duì)不合格分析整改26、配合開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并對(duì)監(jiān)測(cè)中提出的問(wèn)題進(jìn)行分析整改27、醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警意識(shí)，按規(guī)定時(shí)限上報(bào)醫(yī)院感染病例；醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱職業(yè)防護(hù)28、遵循安全注射要求，無(wú)違規(guī)操作29、全室防護(hù)用品配備齊全，并取用方便醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，記錄規(guī)范重點(diǎn)項(xiàng)目針對(duì)上月重點(diǎn)追蹤項(xiàng)目督導(dǎo)落實(shí)情況存在問(wèn)題原因分析整改措施追蹤評(píng)價(jià)消 毒 劑 濃 度 日 監(jiān) 測(cè)消毒對(duì)象抹布拖把物表嚴(yán)重污染操作者簽名84 250mg/l84 500mg/l84 500mg/l84 1000m

35、g/l84 2000mg/l日期時(shí)間監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格監(jiān)測(cè)結(jié)果合格是否是否是否是否是否臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況自查表科室： 調(diào)查者： 年 月編號(hào)日期醫(yī)生姓名護(hù)士姓名手衛(wèi)生依從性洗手（），未洗手（×）洗手是否正確12345是否1234567891011121314151617181920醫(yī)生合計(jì)洗手： 未洗手： 護(hù)士合計(jì)洗手： 未洗手：洗手執(zhí)行率：醫(yī)生： %， 護(hù)士： %， 醫(yī)護(hù)合計(jì)： %洗手正確率：醫(yī)生： %， 護(hù)士： %， 醫(yī)護(hù)合計(jì)： %洗手用品消耗量：速干手消劑 瓶， 洗手液 瓶 每床速干手消劑日使用量： ml/床/日 （速干手消劑使用量

36、47;每月實(shí)際占用總床日數(shù)）每床洗手液日使用量： ml/床/日 （洗手液使用量÷每月實(shí)際占用總床日數(shù)）存在問(wèn)題及原因分析：整改措施：注：1、接觸患者前 2、接觸患者后 3、進(jìn)行清潔無(wú)菌操作前 4、接觸體液后 5、接觸患者周圍環(huán)境后 “是”打、“否”打× 洗手執(zhí)行率=洗手次數(shù)÷應(yīng)洗手次數(shù)；洗手正確率=正確洗手次數(shù)÷洗手次數(shù)。5月份科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄 參檢人員： 年 月 日 檢查項(xiàng)目?jī)?nèi) 容完成情況 是 否組織管理1、健全院感文檔。2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會(huì)議記錄、每月自查記錄。3、院感小組每季院感知識(shí)培訓(xùn)有記錄及考核。手衛(wèi)生4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手。 科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、改 進(jìn)措施。5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。病人管理6、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置