直立傾斜試驗(yàn)中的陽性反應(yīng)和藥物反應(yīng)

1、    直立傾斜試驗(yàn)中的陽性反應(yīng)和藥物反應(yīng)        摘要目的：區(qū)分直立傾斜試驗(yàn)(HUT)中的陽性反應(yīng)和藥物所致的假陽性反應(yīng)(藥物反應(yīng))。方法：將96例不明原因的暈厥患者及72例無暈厥病史的健康人分別分成基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)(BTTT)組和異丙腎上腺素分級遞增傾斜試驗(yàn)(MITTT)組。結(jié)果：藥物反應(yīng)完全不同于陽性反應(yīng)，其表現(xiàn)為血壓緩慢下降持續(xù)數(shù)分鐘，伴隨心率代償性增加或長時間明顯血壓下降后出現(xiàn)輕微心動過緩。排除藥物反應(yīng)后MITTT對診斷迷走血管性暈厥的敏感性67.5%，特異性93

2、.2%，診斷價值(78.8% vs60.7%)明顯高于BTTT。結(jié)論：正確區(qū)別陽性反應(yīng)和藥物反應(yīng)，是提高M(jìn)ITTT敏感性而又不降低其特異性的有效的方法。關(guān)鍵詞暈厥直立傾斜試驗(yàn)異丙腎上腺素 Positive response and drug-induced pseudopositive responseduring head-up tilt table testZeng ChunyuLiu GuangyaoYang Chengminget al(Department of Cardiology,Daping Hospital,the ThirdmilitaryMedical Universit

3、y,Chongqing 400042)AbstractObjective:To investigate themanifestations of drug-induced pseudpositive response during head-up tilt test.Method:96 patients with unexplained syncope (NMS) and 72 asymptomatic control subjects were divided into two groups:baseline tilt table test (BTTT) group andmultistag

4、e isoproterenol tilt table test (MITTT) group.Result:Drug-induced pseudopositive response was different from positive response,it showed a progressively slow decrease in blood pressure lasting for severalminutes with concomitant increase in heart rate or with only slight bradycardia after a very pro

5、longed period ofmarked hypotension.Moreover,after excluding the drug-induced pseudopositive response,the sensitivity ofmITTT for diagnosis of vasovagal syncope was 67.5%,specificity 93.2%.Its value for diagnosis of NMS was higher than that in BTTT (78.8%,60.7%).Conclusion:Correctly differentiating t

6、he positive response from drug-induced pseudopositive responsemay be able to increase the sensitivity but does not decrease the specifictiy ofmITTT.Key wordsSynopeTilt table testIsoproterenol直立傾斜試驗(yàn)(HUT)已被廣泛接受為診斷神經(jīng)血管性暈厥(不明原因暈厥，NMS)的主要手段之一，由于基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)(BTTT)的敏感性較差，故近年來人們曾試用異丙腎上腺素等藥物以達(dá)到提高HUT診斷敏感性之目的，但多數(shù)文獻(xiàn)均

7、顯示在敏感性提高的同時總伴有其特異性的降低1，2。本實(shí)驗(yàn)旨在區(qū)分陽性反應(yīng)和藥物所致的假陽性反應(yīng)(藥物反應(yīng))，并對異丙腎上腺素分級遞增試驗(yàn)(MITTT)的特異性和敏感性重新進(jìn)行評價。1對象與方法1.1對象NMS組：96例，其中男45例，女51例，年齡1762(42.5±18.9)歲，均為排除明確原因的暈厥，臨床診斷為NMS者。對照組：72例，其中男36例，女36例，年齡1655(40.1±15.4)歲，均為無暈厥病史，經(jīng)系統(tǒng)體檢及相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)疾患的健康人。兩組年齡、性別、體重及身高無明顯差異。將兩組隨機(jī)均分，分別作BTTT和MITTT。1.2方法BTTT：試驗(yàn)前3 d停用一

8、切可能影響自主神經(jīng)功能的藥物，12 h前禁食，試驗(yàn)均于上午912點(diǎn)進(jìn)行。清晨空腹，建立靜脈通道，靜滴10%葡萄糖，患者仰臥于帶腳踏板的電動傾斜床上，平臥休息5min，然后傾斜80°，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或完成45min的傾斜全過程。試驗(yàn)過程中，從試驗(yàn)開始每5min測量血壓、心率及導(dǎo)聯(lián)心電一次，若患者不適則隨時監(jiān)測。MITTT：試驗(yàn)前的準(zhǔn)備及監(jiān)測指標(biāo)與BTTT相同。實(shí)驗(yàn)分3個階段進(jìn)行，每階段平臥5min，然后傾斜80°持續(xù)10min或直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)。上一階段若為陰性則依次遞增異丙腎上腺素的滴速，其順序?yàn)?g/min、2g/min、5g/min。1.3HUT評定標(biāo)準(zhǔn)陽性反應(yīng)：患者

9、在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥(短暫的意識喪失伴不能維持自主體位)或暈厥先兆(頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀：視覺、聽覺下降、惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等)的同時伴有以下幾種情況之一者，判斷為陽性：舒張壓50mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和(或)收縮壓80mmHg或平均壓下降25%以上；竇性心動過緩、心率50次/min，或竇性停搏3 s以上；一過性度以上的房室傳導(dǎo)阻滯；交界性心律(包括逸搏心律及加速性自主心律；)心率突然下降20%以上。藥物反應(yīng)：逐漸出現(xiàn)的癥狀如頭暈、眼花、輕微出汗等不同于臨床發(fā)作的癥狀，收縮壓逐漸降低(時間5min)伴隨代償性心動過速或長時間低血壓后發(fā)生心動過緩(低于

10、同階段30%)。陰性反應(yīng)：缺乏癥狀，無明顯的低血壓或心動過緩。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P0.05有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2結(jié)果兩組HUT結(jié)果見表1。表1兩組HUT結(jié)果例數(shù)(%)陽性反應(yīng)藥物反應(yīng)陰性反應(yīng)不能耐受對照組BTTT(n=36)0(0)-36(100)0(0)MITTT(n=36)2(5.6)6(16.7)27(75)1(2.7)NMS組BTTT(n=48)15(31.2)-33(68.8)0(0)MITTT(n=48)25(52.1)8(16.7)12(25.0)3*(6.2)此例因頭痛、心慌不能耐受；*其中2例頻發(fā)室性早搏，1例出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛。 本文結(jié)果顯示BTTT敏感性31.2

11、%，特異性100%；MITTT敏感性52.1%，特異性75%；MITTT敏感性高于BTTT(2=4.285，P0.05)，特異性低于BTTT(2=64.42，P0.01)，若除去藥物反應(yīng)和藥物不能耐受者，MITTT敏感性67.5%，特異性93.2%。MITTT敏感性則明顯高于BTTT(2=11.06，P0.01)，但特異性兩者無明顯差異(2=2.56，P0.05)。3討論NMS多突然發(fā)作，伴有血壓下降或心率急劇減慢3，而頭暈、眼花、出汗等暈厥先兆逐漸發(fā)生，血壓緩慢持續(xù)下降，伴有心跳加速或輕微減慢的現(xiàn)象是完全不同于NMS的一種發(fā)作形式，為藥物反應(yīng)4。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示MITTT實(shí)驗(yàn)中NMS組和對照組

12、藥物反應(yīng)的發(fā)生率相等，支持此為一種對NMS無診斷價值的非特異性反應(yīng)。在計(jì)算HUT敏感性和特異性時應(yīng)將此部分研究對象排除。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示去除藥物反應(yīng)和不能耐受者后，MITTT的敏感性67.5%、特異性93.2%，與BTTT相比，敏感性明顯提高(67.5% vs31.2%)，特異性略有下降(93.2% vs 100%)，MITTT的診斷價值明顯高于BTTT(78.8% vs60.7%)，顯示MITTT是一種敏感性高、特異性強(qiáng)、診斷價值大的診斷手段。此結(jié)論與既往的觀察不一致，既往認(rèn)為異丙腎上腺素增加了試驗(yàn)的敏感性卻降低了試驗(yàn)的特異性，分析其原因可能在于既往實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定中未考慮到藥物反應(yīng)這一因素。Ra

13、viele等4對40例NMS患者進(jìn)行HUT檢查，除去藥物反應(yīng)后用異丙腎上腺素的陽性率為31%，如果加上BTTT陽性者，陽性率則為60%左右，特異性為92%，此與我們的結(jié)果相近。HUT陽性反應(yīng)的發(fā)生機(jī)理與藥物反應(yīng)完全不同。陽性反應(yīng)主要由于回心血量減少，興奮心臟的Bezold-Jarisch環(huán)使迷走神經(jīng)傳入信號增加，通過心血管神經(jīng)中樞矛盾性的作用引起外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致反射性的低血壓和心動過緩，并引起腦血管收縮而發(fā)生暈厥3。而藥物反應(yīng)主要由于藥物對血管的擴(kuò)張作用直接引起，沒有強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射表現(xiàn)4，因此進(jìn)行HUT實(shí)驗(yàn)時要嚴(yán)格區(qū)分藥物反應(yīng)和陽性的反應(yīng)，這樣才能在增加敏感性的同時，也同樣保持HUT試驗(yàn)

14、的敏感性，為臨床診斷提供可靠的依據(jù)。作者單位：第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科(重慶，400042)參考文獻(xiàn)1Kapoor WN,Brant N.Evaluation of syncope by upright tilt testing with isoproterenol:A nonspecific test.Ann Internmed,1992,116:3583632李宜富，胡大一，楊明，等.傾斜試驗(yàn)診斷不明原因暈厥的方法學(xué)評價.中華心血管病雜志，1994，22：1811833Grubb BP,Gerard G,Roush K,et al.Cerebral vasoconstriction during head-up tilt-induced vasovagal syncope,a paradox and unexpect