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科研樣品出入境申請表項目名稱：樣品名稱： 申請單位： （蓋章）地 址：郵政編碼：聯(lián) 系 人：電 話：傳真：申請日期：年月日衛(wèi)生部科技教育司制填寫說明：1、申請人在填寫申請表前，應(yīng)仔細(xì)閱讀關(guān)于加強醫(yī)用特殊物品出入境衛(wèi)生檢疫管理的通知及有關(guān)文件。2、按申請表的格式，如實地逐項填寫。3、填寫申請表要求字跡工整、清晰。4、申請表一式2份連同有關(guān)材料（項目批準(zhǔn)文件復(fù)印件或單位證明、項目申請人與國外機構(gòu)中、英對照協(xié)議復(fù)印件、與科研樣品相關(guān)的正式研究方案等），經(jīng)所在單位審查同意后上報。5、外文縮寫首次出現(xiàn)時，請給出原文全稱。 7、本申請表可以復(fù)制，復(fù)印時請用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊?？蒲袠悠访Q總數(shù)量及單位規(guī) 格出(入)境擬出（入）境 日 期包裝每包裝容量包裝數(shù)量樣品來源樣品用途樣品毒性情況拆檢注意事項出（入）境口岸外方輸出（接受）單位名稱中文英文地址中文英文負(fù)責(zé)人姓名電話項目簡況名稱批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)機構(gòu)中方單位名稱地址類別A.工商企業(yè) B.科研事業(yè)C.其他（請注明）：負(fù)責(zé)人姓名電話本單位審查意見： 法人代表（簽章） 公 章 年月日衛(wèi)生部或省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門專家組意見：負(fù)責(zé)人簽字： 年月日衛(wèi)生部或省、自

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