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1、 結(jié)、直腸術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的比較研究 摘要:目的:探討結(jié)、直腸手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性,并比較腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的效果。方法:30例結(jié)、直腸術(shù)后病人隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN組)和完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN組)兩組,各15例。EEN組術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)鼻腸管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑液體能全力(nutrison fibre),TPN組經(jīng)外周靜脈進(jìn)行,共7天。結(jié)果:EE
2、N組均完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,未發(fā)生吻合口瘺和腹腔感染。兩組術(shù)后體重、三頭肌皮褶厚度、上臂周徑均較術(shù)前略低(P<0.01),但組間比較無(wú)差異。兩組總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、前白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持前后差異不顯著,總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異,但轉(zhuǎn)鐵蛋白TPN組術(shù)后8天顯著低于術(shù)前水平(P<0.01),而EEN組仍維持在術(shù)前水平。對(duì)肝功能的影響、堿性磷酸酶TPN組較前顯著升高,而EEN前、后無(wú)明顯改變,術(shù)后乳酸脫氫酶TPN組高于EEN組(P<0.05),轉(zhuǎn)氨酶組間比較無(wú)顯著差異,總膽紅素TPN、EEN前后均無(wú)顯著改變。兩組術(shù)后氮監(jiān)測(cè)1周,均表現(xiàn)為負(fù)氮平衡。EEN、TPN組腸功能恢
3、復(fù)時(shí)間分別為(2.2±0.7)天、(2.9±1.0)天(P<0.05),排便時(shí)間各為(3.0±1.3)天、(5.4±2.0)天(P<0.01)。兩組切口愈合情況、住院天數(shù)無(wú)差異(P>0.05)。平均住院費(fèi)用/藥物費(fèi)用EEN組低于TPN組(P<0.05)。結(jié)論:結(jié)、直腸術(shù)后早期(24 h內(nèi))提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全可行的;EEN與TPN對(duì)于改善營(yíng)養(yǎng)狀況、降低蛋白質(zhì)分解均有一定作用,術(shù)后短期應(yīng)用總體療效差異不明顯,EEN略優(yōu);與TPN相比,EEN促進(jìn)腸功能恢復(fù)快,對(duì)肝功能影響小,住院費(fèi)用低。關(guān)鍵詞:早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);完全胃腸外營(yíng)養(yǎng);結(jié)直腸手術(shù);
4、代謝中分類號(hào):R459.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1007-810X(2000)01-0023-05Clinical comparative study of early postoperative enteral nutrition in colorectal surgeryWU Wen-xi(Department of Gastroenterologic Surgery,The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China)XU Qin(Department of Gastroent
5、erologic Surgery,The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China)HUA Yi-bing et al(Department of Gastroenterologic Surgery,The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China)Abstract:Objectives:The purpose of this study was to evaluate t
6、he feasibility of early postoperative enteral nutrition(EEN) in colorectal surgery and compare metabolic effects of EEN versus total parenteral nutrition(TPN).Methods:Thirty patietns undergone colorectal surgery were divided into two groups randomly.Fifteen patients in EEN group had a naso-jejunal t
7、ube inserted during the operation.The enteral feeding was started within the first 24 hours postoperatively with Nutrison Fibre and continued for consecutive 7 days.EEN provided 0.18 g/kg。d of nitrogen and 104.5 kJ/kg。d of non-protein energy.In fifteen patients of PN group total parnteral nutrition
8、was provided via peripheral vein for 7 days.Anthropometric and biochemical parameters and viscreal functions were monitored.Results:There were no significant differences between the two groups in body weight,serum total protein,albumin,and prealbumin.Serum transferrin maintained stable in EEN group,
9、and decresed significantly in PN group.By the end of the study cumulated nitrogen balance in EEN and PN group was -19.17±15.66 gN/7 d and -27.57±12.43 gN/7 d(P>0.05),respectively.Increased serum levels of lactate dehydrogenase(LDH) and alkaline phosphatase(AKP) were observed after PN su
10、pport.There were no statistical differences in wound healing,complications and duration of hospitalization between the two groups.The overall cost of enteral nutrition was significantly lower than that of standard PN(P<0.05).The audible bowel sounds and bowel movement recovered earlier in EEN gro
11、up than in PN group(P<0.05).Conclusions:The early postoperative enteral nutrition was well tolerated in the patietns undergone colorectal surgery.In comparison with PN the metabolic effect was similar in EEN with less disturbance on liver function.The early enteral feeding with formula containing
12、 fiber may help to maintain the bowel functions and gut barrier integrity.Key words:Enteral nutrition;Parenteral nutrition;Colorectal surgery,Metabolism0引言近年來(lái),隨著腸道是外科應(yīng)激中心器官及腸源性感染認(rèn)識(shí)的提高,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)尤其是術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early postoperative enteral nutrition,EEN)日益引起人們的重視1,燒傷、胃、食管術(shù)后EEN國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多2,3,結(jié)、
13、直腸手術(shù)由于腸吻合口的存在,術(shù)后EEN報(bào)告較少。本研究探討結(jié)、直腸手術(shù)后EEN的可行性,并比較腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的效果。1資料與方法1.1研究對(duì)象1998年9月1999年2月間,我科收治的結(jié)、直腸手術(shù)病人30例,其中男20例,女10例;平均年齡(56.4±14.6)歲;無(wú)肝、腎功能障礙及內(nèi)分泌和代謝性疾病。入組病人按序隨機(jī)分為兩組:早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EEN組)和完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)組(TPN組),每組各15例,兩組情況見表1。組間無(wú)明顯差異。表1兩組一般臨床資料Table 1Comparision of patients with EEN and TPN項(xiàng)目EEN組(n=15)TPN組(n=15
14、)年齡(歲)56.5±12.056.3±17.2性別(男/女)9/611/4手術(shù)種類右半結(jié)腸切除術(shù)36乙狀結(jié)腸切除術(shù)45Dixon手術(shù)61Miles手術(shù)231.2營(yíng)養(yǎng)支持方案術(shù)前3天腸道準(zhǔn)備后手術(shù),手術(shù)當(dāng)天常規(guī)靜脈補(bǔ)液,術(shù)后第1天起開始EN或TPN,無(wú)特殊情況下抗生素使用3天。1.2.1EEN組術(shù)日晨留置鼻腸管,術(shù)中將鼻腸管送過幽門置于十二指腸降部以遠(yuǎn),術(shù)后24 h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液體制劑(能全力),每2 000 ml含有纖維素30 g。每天給予熱量104.5 kJ/kg,氮0.18 g/kg,非蛋白熱量氮=562.3 kJ1 g。術(shù)后第1天上午經(jīng)鼻腸管滴入等滲
15、鹽水500 ml,下午滴入能全力500 ml,速度5075 ml/h。第2天能全力1 000 ml,75100 ml/h。第37天能全力1 5002 000 ml/d,100150 ml/h,利用重力或輸注泵勻速滴注。不足的液體與能量由外周靜脈補(bǔ)給。1.2.2TPN組經(jīng)外周靜脈進(jìn)行,每天給予熱量104.5 kJ/kg,由50%葡萄糖及30%Intralipid分別提供熱量的55%和45%,氮0.14 g/kg(氮源為7%凡命),非蛋白熱量氮=747.3 kJ1 g,每天補(bǔ)充維生素、微量元素及氯化鉀,胰島素按1 U56 g葡萄糖給予,混合于3 L輸液袋中,在1824 h內(nèi)均勻輸入,術(shù)后持續(xù)7天。
16、1.3監(jiān)測(cè)內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持前、后分別測(cè)量三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂周徑(MAC)及體重,檢測(cè)血漿白蛋白(Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、前白蛋白(PAB)、肝功能、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等,每天留24 h尿測(cè)尿素氮,計(jì)算氮平衡,EEN組氮平衡(g/d)=氮攝入量-尿尿素氮(g/d)+4,TPN組氮平衡(g/d)=氮攝入量-尿尿素氮(g/d+3。術(shù)后記錄腸功能恢復(fù)情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理全部數(shù)據(jù)采用x±s表示,并用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 2結(jié)果2.1體重、TSF、MAC兩組術(shù)前、術(shù)后組間比較,統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異(P>0.05),但兩組術(shù)后數(shù)值均低于術(shù)前(P<0.01)。
17、其中TPN組體重下降更明顯(見表2)。表2兩組體重、TSF、MAC測(cè)定值(±s)Table 2Anthropometrie parameters before and after nutrition supprot項(xiàng)目EENTPN術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后體重(kg)60.67±8.0557.04±8.0365.07±7.0560.73±7.12TSF(mm)12.41±3.7411.47±3.6112.55±4.3710.87±4.15MAC(cm)26.40±1.9325.40±2.1126
18、.40±2.7125.63±2.442.2總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)、總蛋白(TP)、Alb、PAB、TF兩組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PAB營(yíng)養(yǎng)支持前后變化無(wú)差異(P>0.05),Alb術(shù)后降低明顯(P<0.01)。EEN組手術(shù)前、后TF變化無(wú)差異,但TPN組術(shù)后TF明顯下降(P<0.01)(見表3)。 表3總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿蛋白的變化(±s)Table 3Comparison of total lymphocyte count and serum proteins項(xiàng)目EENTPN術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后LYM(
19、109/L)1.68±1.001.43±0.621.47±0.581.33±0.54TP(g/L)72.64±6.7967.99±6.3969.47±5.3363.63±6.95*Alb(g/L)42.65±4.8535.71±3.01*39.93±4.6333.77±5.09*PAB(mg/L)190.71±57.88175.69±55.94193.61±80.19178.8±69.66TF(g/L)2.80±1.402.8
20、5±0.703.40±1.572.29±1.13*組內(nèi)比較,P<0.05;*組內(nèi)比較,P<0.01 2.3肝功能變化手術(shù)前、后兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)組間比較無(wú)差異(P>0.05)。組內(nèi)比較EEN組術(shù)后ALT、AST均有不同程度的升高,而TPN組前、后無(wú)差異(P>0.05)。兩組術(shù)后GGT均高于術(shù)前(P<0.01),TPN組術(shù)后增高更明顯。EEN組手術(shù)前、后AKP無(wú)顯著變化,但TPN組術(shù)后AKP高于術(shù)前,統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異(P<0.05)。乳酸脫氫酶(LDH)術(shù)
21、后TPN組高于EEN組(P<0.05)??偰懠t素(TBIL)營(yíng)養(yǎng)支持前、后兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。表4肝功能的變化(±s)Table 4Comparison of liver function項(xiàng)目EENTPN術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后ALT(U/L)21.34±13.6542.79±30.59*34.23±39.7048.60±38.56AST(U/L)24.38±11.4234.92±15.54*32.87±34.5746.14±34.83AKP(U/L)104.93±40.2114.27
22、±53.12125.60±96.73163.40±120.95*GGT(U/L)35.54±38.9676.75±73.53*38.23±50.09138.97±128.34*LDH(U/L)371.73±97.57418.07±147.18452.67±402.97634.93±376.79TBIL(mol/L)13.75±5.0512.27±4.3715.53±6.4715.42±5.90*組內(nèi)比較,P<0.05;*組內(nèi)比較P<0
23、.01;與EEN組比較P<0.05 2.4氮平衡兩組術(shù)后均處于負(fù)氮平衡;術(shù)后7天累積氮平衡,EEN組為-(19.17±15.66) g,TPN組為-(27.57±12.43)g,差異不顯著(P>0.05)。每天平均氮平衡(NB)及逐日累積氮平衡(CNB)如表5、1和2所示。表5每天平均氮平衡及逐日累積氮平衡(±s)Table 5Comparison of nitrogen balance(NB) and cumulative nitrogen balance(CNB)術(shù)后第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天NB(g)EEN組-5.93±
24、2.61-2.69±1.96-1.78±2.71-2.15±3.37-1.64±2.43-1.14±2.94-2.61±2.85TPN組-3.25±3.77-2.86±2.56-2.98±2.11-3.47±1.84-5.20±4.26-3.99±2.77-4.30±3.20CNB(g)EEN組-5.93±2.61-8.61±4.16-10.39±5.75-12.55±7.61-14.53±8.99-16.16
25、77;11.91-19.17±15.66TPN組-3.25±3.77-5.93±5.67-9.75±5.90-11.86±8.34-16.70±10.08-21.06±12.18-27.57±12.431氮平衡(g)Figure 1Nitrogen balance(g)2累積氮平衡(g)Figure 2Cumulative nitrogen balance(g)2.5腸功能恢復(fù)情況腸功能恢復(fù)時(shí)間EEN組為(2.17±0.65)天,短于TPN組(2.87±1.04)天,(P<0.05)。EE
26、N組排便時(shí)間為(3.03±1.25)天,平均每天排便23次,多數(shù)病人于術(shù)后第2天主訴輕度腹脹,調(diào)整滴速后好轉(zhuǎn),15例EEN均按計(jì)劃完成,無(wú)明顯腹脹、嘔吐、腹瀉等不適。TPN組排便時(shí)間為(5.37±2.02)天,明顯遲于EEN組(P<0.01)。2.6住院時(shí)間和費(fèi)用住院時(shí)間EEN組為(18.87±8.43)天,TPN組為(17.42±4.66)天(P>0.05),切口甲級(jí)愈合EEN組、TPN組均為12例,無(wú)明顯差異(P>0.05)。住院費(fèi)用/藥物費(fèi)用EEN組平均8 133/3 204元,低于TPN組平均9 529/4 713元(P<
27、0.05)。3討論近年來(lái),腸道細(xì)菌移位所導(dǎo)致的腸源性感染成為外科領(lǐng)域中的一個(gè)重要研究課題。腸粘膜因缺血、感染、損傷與營(yíng)養(yǎng)不良而發(fā)生屏障功能障礙,可導(dǎo)致腸源性感染4。長(zhǎng)期TPN已證實(shí)可導(dǎo)致腸失用,粘膜萎縮、通透性增高,細(xì)菌移位,使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率增加;長(zhǎng)期使用可影響肝功能,易發(fā)生膽汁淤積,而且費(fèi)用也高。經(jīng)中心靜脈的TPN除要求較嚴(yán)格的無(wú)菌插管技術(shù)與物質(zhì)條件,還可能發(fā)生導(dǎo)管敗血癥、代謝紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥,外周靜脈的TPN也受到血栓性靜脈炎的限制。而腸道營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,維護(hù)腸粘膜屏障,能明顯減少腸源性感染的發(fā)生;EN刺激消化液和胃腸道激素的分泌,促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng),
28、增加內(nèi)臟血流量,使代謝更符合生理過程,減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率,而且費(fèi)用也相對(duì)低廉,其優(yōu)越性日益受到重視。根據(jù)本研究結(jié)果,EEN組手術(shù)前、后轉(zhuǎn)鐵蛋白變化無(wú)差異(P>0.05),而TPN組術(shù)后明顯低于術(shù)前(P<0.01),提示對(duì)于緩解蛋白質(zhì)分解EEN略優(yōu)于TPN。在對(duì)肝功能的影響方面,兩組術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶不同程度增高,接近正常范圍的高限。AKP在TPN后增高(P<0.05)。營(yíng)養(yǎng)支持后LDH水平TPN組高于EEN組(P<0.05),提示EN對(duì)肝功能影響較小。與TPN組相比,EEN組腸功能恢復(fù)快,住院費(fèi)用及藥物費(fèi)用低,具有更符合生理、安全、有效、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。因此,雖術(shù)后短期應(yīng)用總
29、體療效無(wú)明顯差異,但EN促進(jìn)腸功能恢復(fù)、保護(hù)腸粘膜屏障和減少對(duì)肝功能的影響上,長(zhǎng)期應(yīng)用優(yōu)于TPN。關(guān)于早期EN開始的時(shí)間各家報(bào)道不一,有早至術(shù)后12 h,也有術(shù)后第3天才開始。本組EN開始于術(shù)后24 h內(nèi),于術(shù)后第1天上午開始經(jīng)鼻腸管提供EN,遵循從少到多、由慢至快和由稀到濃的原則,使腸道能更好地適應(yīng)。早期EN的優(yōu)點(diǎn)是:在創(chuàng)傷后23天內(nèi)開始,可減少腸道菌群移位、降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率,而23天后全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflamatory response syndrome)及高分解代謝已確立,EN與TPN則顯示相似結(jié)果5。由于胃蠕動(dòng)的恢復(fù)遲于小腸,術(shù)后仍應(yīng)施行胃腸減壓2天
30、左右。術(shù)后初期同時(shí)應(yīng)用鼻腸管和胃腸減壓是早期EN安全實(shí)施的保證。EEN應(yīng)用于燒傷、重癥胰腺炎的治療已有不少報(bào)道。在食管、胃手術(shù)后開展早期EN13,飼管送至吻合口以遠(yuǎn)小腸30 cm,逆流現(xiàn)象少、營(yíng)養(yǎng)支持安全有效。而結(jié)、直腸手術(shù)后由于吻合口的存在,部分臨床醫(yī)師存在某種誤解,認(rèn)為禁食時(shí)間長(zhǎng)、推遲或減少排便,有利于吻合口的愈合,減少吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn),故對(duì)早期EN存有顧慮。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),在腹部手術(shù)或創(chuàng)傷前若小腸功能正常,則術(shù)后小腸的運(yùn)動(dòng)及吸收能力不致于有大的改變6,小腸功能在術(shù)后最早恢復(fù),利用這一特點(diǎn)使結(jié)、直腸術(shù)后早期EN成為可能。我們使用含有纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液體制劑能全力,每100 ml提供1.5 g大
31、豆、多糖、纖維等成分,在結(jié)腸經(jīng)厭氧菌酵解后,可生成短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids,SCFA)。SCFA是結(jié)腸粘膜的重要代謝能源底物7,結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞需要的能量70%是由SCFA提供的。在大鼠結(jié)腸吻合模型的研究中,用SCFA結(jié)腸內(nèi)灌注,吻合口部位破裂壓、腸壁張力明顯高于電解質(zhì)溶液灌注組與非灌注組。證實(shí)SCFA刺激結(jié)腸細(xì)胞增殖,增加腸血流量,促進(jìn)腸吻合口的愈合,增加吻合口的強(qiáng)度8。我們的臨床研究中,EEN組15例中有13例行腸吻合,結(jié)果顯示在保證吻合口部位血供良好、無(wú)張力、無(wú)污染,吻合技術(shù)正確的條件下,早期EN并不增加腸吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。但若臨床發(fā)現(xiàn)有瘺的跡象,當(dāng)然不能
32、盲目施行EN。由于胃及大腸功能恢復(fù)較遲,為達(dá)到EN的良好效果,我們的體會(huì)是鼻腸管要到位,進(jìn)入小腸起始端最好,這樣不易發(fā)生液體反流;胃管需保留23天,以減少胃潴留出現(xiàn)。如果飼管停留在胃內(nèi),則可能出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、誤吸等不良反應(yīng)。EN的另一常見并發(fā)癥是腹瀉,注意調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的滴速、溫度、量,合理使用抗生素,可有效地控制腹瀉,而且SCFA能夠促進(jìn)水、電解質(zhì)的再吸收,減輕腹瀉。為防止?fàn)I養(yǎng)液堵塞管腔,每次輸注前、后均以溫開水沖洗管道,并妥善固定,以防扭曲和滑脫。本組病例經(jīng)過良好細(xì)致的管道管理,均完成營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,未發(fā)生吻合口瘺及腹腔感染,也無(wú)明顯腹脹、腹瀉、嘔吐等,證實(shí)結(jié)、直腸手術(shù)后早期(24 h內(nèi))提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全可行的。我們的臨床對(duì)照研究提示
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