出口食品農(nóng)產(chǎn)品免驗申請表

1、出口食品農(nóng)產(chǎn)品免驗申請表產(chǎn)品名稱: H S 編碼: 企業(yè)名稱: 企業(yè)代碼:填表日期： 年 月 日 （企業(yè)公章）國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局 印制填 表 說 明1 此表用于出口食品、農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)申請出口產(chǎn)品免驗資格時填寫，一式四份。2 申請表可從質(zhì)檢總局網(wǎng)站進出口食品、化妝品安全專欄中下載，在電腦上填寫、打印?；蛱顚懠堎|(zhì)申請表，填寫時須用鋼筆或簽字筆，并使用碳素或者藍黑墨水，字跡工整、清楚。3 如表格中有關(guān)內(nèi)容填寫不下，或有需要說明的其他問題，可另行附紙?zhí)顚憽? 企業(yè)經(jīng)濟類型包括：國有、集體、個體、私營、聯(lián)營、股份、外資、港澳臺資及其他企業(yè)。5 表格中的有關(guān)數(shù)據(jù)和情況應(yīng)據(jù)實填寫。一、企 業(yè) 基 本

2、 情 況企業(yè)名稱通訊地址郵政編碼聯(lián) 系 人法定代表人聯(lián)系電話企業(yè)注冊資金（萬元）聯(lián)系傳真企業(yè)年產(chǎn)值（萬元）企業(yè)年利稅（萬元）經(jīng)濟類型國有集體個體私營聯(lián)營股份外資港澳臺資其他企業(yè)組織結(jié)構(gòu)情況（包括下屬公司、控股公司及股份比例等）申請產(chǎn)品名稱注冊商標規(guī)格型號申請產(chǎn)品年產(chǎn)值（萬元）申請產(chǎn)品年出口情況（萬元）產(chǎn)品執(zhí)行標準與國家標準行業(yè)標準的關(guān)系嚴于等同于低于申請免驗產(chǎn)品生產(chǎn)廠及地點、生產(chǎn)廠的產(chǎn)量情況二、出口食品農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全控制情況企業(yè)信譽、生產(chǎn)規(guī)模、出口量、出口國家、產(chǎn)品質(zhì)量安全情況出口食品、農(nóng)產(chǎn)品原料種植/養(yǎng)殖基地建設(shè)情況（要特別說明申請免檢產(chǎn)品原料是否全部來自自屬基地）企業(yè)質(zhì)量安全自控體系建設(shè)及運行情況企業(yè)自檢體系建設(shè)及實驗室資質(zhì)、能力情況（提供有關(guān)證明材料）企業(yè)獲得衛(wèi)生注冊和HACCP認證等情況（提供有關(guān)證明材料）三年來，申請免驗產(chǎn)品的質(zhì)量安全水平（要特別說明是否有被進口國檢出不合格情況發(fā)生）三、審批意見直屬檢驗檢疫局受理時間年 月 日直屬檢驗檢疫局初審意見：局長簽字： 年 月 日（局章）國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局主管部門審查意見：司（局）長簽字： 年 月 日（司局