心衰病精深中醫(yī)診療方案設計

1、心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1 .中醫(yī)診斷：參考實用中西醫(yī)結合科學（可冀主編，醫(yī)科大學/中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合）。2. 西醫(yī)診斷和分級標準：參照中華醫(yī)學會2007年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和 治療指南”、2009年中華醫(yī)學會編著臨床診療指南-心血管科分冊、Framingham心衰 診斷標準和美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級標準制定。（1）心力衰竭診斷標準Fram in gham心衰診斷標準主要標準-次要標準陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸踝部水腫頸靜脈怒夜間咳嗽肺部羅音活動后呼吸困難心臟擴大肝腫大急性肺水腫胸腔積液第三心音奔馬律肺活量降低到最大肺活量的1/3靜脈壓增

2、咼1.57kpa （16cmH2O心動過速循環(huán)時間25秒治療后5天體重減輕4.5kg肝頸靜脈返流征陽性同時存在2個主項或1個主項加2個次項，即可診斷為心力衰竭（除外明確肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。超聲心動圖指標： 收縮功能：以收縮末及舒末的容量差計算射血分數(shù)（EF值），雖不夠精確，但方便實用。正常EF值50%運動時至少增加5% 舒功能：目前大多采用多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜間接測定心室舒功能， 心動周期中舒早期心室充盈速度最大值為 E峰，舒晚期心室充盈最大值為 A峰，E/A為兩 者之比值。正常人E/A值不應小于1.2，中青年應更大。舒功能不全時，日峰下降，

3、A峰增 高，E/A比值降低。（2）心力衰竭嚴重程度分級標準美國紐約心臟病學會（NYHA的分級方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為 心功能四級，心力衰竭三度：I級（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起 疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。U級（I度心衰）：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀、但 平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。川級（U度心衰）：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述 的癥狀。W級（川度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的 癥狀，體力活動后加重。（二）證候診斷慢性穩(wěn)定期：1

4、心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳 嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉 細、虛數(shù)或澀、結代。2氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顴泛紅， 口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉 細、虛數(shù)或澀、結代。3陽氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿 少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細或澀、結代。4 腎精虧損、陰陽兩虛證：心悸，動輒氣短，時尿少肢腫，或夜臥高。腰膝酸軟， 頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅

5、質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白 乏津，脈沉細無力或數(shù)，或結、代。急性加重期：1 陽虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗 出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細促。2 陽虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少 肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細欲絕或疾數(shù)無力。3痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則 尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥慢性穩(wěn)定期：1.心肺氣虛、血瘀飲停證治法：補益心肺，活血化瘀。推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加

6、減。人參、黃芪、茯苓、白術、 桂枝、桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、葶藶子、甘草、大棗等。中成藥：補心氣口服液、諾迪康膠囊等?？蛇x用益氣化瘀類中藥注射劑，如益氣復 脈注射液等。2 氣陰兩虛、心血瘀阻證治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人參、麥冬、五味子、生地黃、黃精、玉竹、 桃仁、紅花、柴胡、當歸、川芎、赤芍、車前子、冬瓜皮等。中成藥：生脈飲口服液、滋心陰口服液、血府逐瘀口服液等?？蓱蒙}注射液、 參麥注射液等。3. 陽氣虧虛、血瘀水停證治法：益氣溫陽，化瘀利水。推薦方藥：參附湯合丹參飲、苓桂術甘湯加味。紅參、制附子、茯苓、白術、桂枝、 丹參、檀香、赤芍、益母草、炒葶

7、藶子、砂仁、大腹皮、大棗、車前子、澤瀉、豬苓 等。中成藥：麝香保心丸、心寶丸、芪藶強心膠囊等?？蛇x用補陽、化瘀類中藥注射劑， 如參附注射液、黃芪注射液等。4. 腎精虧損、陰陽兩虛證治法：填精化氣，益陰通陽。推薦方藥：左、右歸丸合生脈散加減。陽虛較甚，選右歸丸合生脈散（熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、制附子、肉桂、紅參、麥冬、五味子）；陰虛較甚，選左歸丸合生脈散（生熟地、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、山藥、豬苓、 茯苓、澤瀉、生曬參、麥冬、五味子）。中成藥：濟生腎氣丸、芪藶強心膠囊等。可選用補陽、養(yǎng)陰類中藥注射劑，如參附 注射液、生脈注射液、參麥注射液等。急性加重期：1.陽虛水泛

8、證治法：溫陽利水，瀉肺平喘。推薦方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。熟附子、白術、白芍、豬苓、茯苓、車 前子、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨、煅牡蠣等。中成藥：芪藶強心膠囊等。可選用參附注射液等。2 陽虛喘脫證治法：回陽固脫。推薦方藥：參附龍牡湯加味。人參、炮附子、煅龍牡、干、桃仁、紅花、紫石英、 炙甘草等。中成藥：可選用參附注射液等。3. 痰濁壅肺證治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。推薦方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。炙子、白芥子、萊菔子、開金鎖、款冬花、 地龍、葶藶子、車前子、桃仁、杏仁、炙枇杷葉、制附子、白術、白芍、茯苓等。（二）心衰綜合康復療法適應癥：心衰病穩(wěn)定期。流程：心臟評估康復前教

9、育（熱身活動）康復運動情志療法、飲食療 法等（根據(jù)病情酌情選用）。方法：（1）心臟評估和康復前教育：要對病人作各種應有的檢查，而且定期復查。 這包括：分級運動試驗測定；超聲心動圖測定左室射血分數(shù)，進行心臟評估。病情 必須穩(wěn)定，無休息時的心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動力學穩(wěn)定的心律失常。嚴 格按照Vera Bitter 方法進行，觀察運動前后6min步行距離，制定運動方案。（2） 康復運動（參考中國康復程序中心衰部分）運動類型：最普通的是走步。病 人要熟悉某些客觀和主觀運動強度指標：如脈搏測定、自感勞累分級法等的運用。采用步行訓練，最初1周進行步行訓練，運動宜采取間歇形式，開始 510min

10、,每運動2 3min休息1min,運動時間可以按一兩分鐘的長度逐漸增加至 6min以上。運動應為低水 平的，靶心率比立位休息心率多 1020次/min，開始幾天，不超過休息心率 510次 /min。在病情穩(wěn)定、功能貯量增加以后，運動強度可逐漸增加。治療過程中每周評價病 人的一般情況，調(diào)整治療計劃，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目標心率的計算方法為：（負荷試驗中的最大心率-靜息心率）X 0.6 （或0.8 ） +靜息脈率。服用血管 擴劑和運動時間應盡量錯開，以避免血壓下降等危險。運動的熱身和恢復時間：應該延 長，因為心功能減退，運動反應較慢。作為運動強度指標，因為心衰病人運動心率反應 欠

11、佳，比較容易產(chǎn)生勞累性低血壓，故進行血壓、自感勞累強度、心電圖監(jiān)測更為重要。 這時運動的自感勞累強度應為1214級。（3）情志療法、飲食療法 康復教育中實施。應用指導：（1）運動處方的制定特別強調(diào)個體化原則。（2）在考慮采用運動訓練之前應該進行詳盡的心肺功能和藥物治療的評定。（3）活動時應強調(diào)循序漸進、動靜結合、量力而行，不可引起不適或癥狀加重， 禁忌劇烈運動，并要有恰當?shù)臏蕚浜徒Y束活動。（4）治療時應有恰當?shù)尼t(yī)學監(jiān)護，出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難以及其它癥狀時應 暫?；顒?，查明原因。嚴格掌握運動治療的適應癥，特別注意排除不穩(wěn)定的心臟患者。（5）心功能W級者，體力活動應予限制，過多的體力活動會加重

12、心臟負擔，加劇 病情。此期的重點以靜為主，以動為輔。病情穩(wěn)定后立即開始被動運動，活動肩、肘、 膝關節(jié)，每次510min，12次/d，不應有疲勞感?；顒颖仨氀驖u進，開始可以在 床上伸展四肢，再緩慢下床，在床邊、室漫步；經(jīng)過一段時間后再逐漸緩慢增加活動量； 病情好轉后，可到室外活動。如活動不引起胸悶、氣喘，則表明活動的適度。要以輕體 力、小活動量、長期堅持為原則。（三）足浴療法適應癥：心衰病穩(wěn)定期。標準操作方法：藥物組成，制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝?？捎檬惺圩阍±懑熍?，加入足療 藥，洗按足部，足反射區(qū)電動按摩，每日1次，每次30分鐘。足浴療法是藥物與物理相結合的治療方法，足部的經(jīng)穴對調(diào)節(jié)人

13、體陰陽平衡、氣血的運行有很好的作用，可減 少末梢血管阻力，增加心搏出量，從而改善血運狀態(tài)。應用指導：水溫宜在4050 C；浸泡幾分鐘后，再在逐漸加水至踝關節(jié)以上，水溫保持在50 60 C。水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。滲出性皮膚病應禁用浸浴療法。（四）基礎治療積極控制危險因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，參照中華醫(yī)學會 2007年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”。（五）護理1 起居：居室環(huán)境溫濕度適宜，注意防寒保暖。氣候轉冷時注意須加強室保暖， 防止上呼吸道感染誘發(fā)心衰。保證病人夜間睡眠充足，避免病人過度勞累，如果病人心 衰較重，高枕或半臥位姿勢睡眠。病情緩解醫(yī)生允許后，病人可在陪同下進行適度下床 活動，如小圍散步，以促進身心健康；康復活動宜適量、適度。2 飲食：注意營養(yǎng)，對水腫者，應限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量少于5克。注意日常飲食以低熱量、清淡易消化為主，并攝入充足維生素和碳水化合物，少食 多餐。虛者可進食大棗、蓮子、百合等補益之品。飲食有節(jié)制，宜清淡可口，忌食辛辣、 醇酒、咖啡之品。3情志：平時多向患者講解，避免緊、恐懼、激動、過度思慮等。保持平和心態(tài)。三、療效評價（一）