左上肢粉碎性骨折頭外傷顱內(nèi)血腫術(shù)后患者合并尿路感染與腎前性少

1、左上肢粉碎性骨折頭外傷顱內(nèi)血腫術(shù)后患者合并尿路感染與腎前性少尿的診斷與治療 09-09-11 15:22:00 編輯：studa20作者：楊博宇 趙剛 劉建國 楊立明 金龍洙 金香蘭 張晶【摘要】 討論左上肢粉碎性骨折頭外傷顱內(nèi)血腫術(shù)后患者合并尿路感染與腎前性少尿的診治經(jīng)驗(yàn)。1例42歲，男性患者，因頭顱左上肢外傷4 d，顱內(nèi)血腫術(shù)后3 d，少尿2 d入院。腎前性少尿與少尿型腎功能不全的鑒別診斷是重要的。中西醫(yī)結(jié)合（手術(shù)、抗感染治療、營養(yǎng)支持等）治療對左上肢粉碎性骨折頭外傷顱內(nèi)血腫術(shù)后合并尿路感染與腎前性少尿的患者安全有效。 【關(guān)鍵詞】 左上肢粉碎性骨折 創(chuàng)傷性腦損害 顱內(nèi)血腫術(shù)后 尿路感染 腎

2、前性少尿 診斷與治療Abstract:Diagnosis and treatment experience of left upper limb comminuted fracture head trauma cephalohematoma postoperative patient with urinary tract infection and prerenal oliguria are discussed in the article. A 42-year-old male was brought in renal department with brain and left upper

3、 limb trauma for 4 days, cephalohematoma postoperation for 3 days, oliguria for 2 days. Different diagnosis is important for prerenal oliguria and oliguric renal dysfunction. Integrated Chinese and western medicine (operation, anti-inflammatory agent, nutritional support) may be considered as safe a

4、nd effective treatment for left upper limb comminuted fracture head trauma cephalohematoma postoperative patient with urinary tract infection and prerenal oliguriaKey words:Left upper limb comminuted fracture ; Traumatic brain injury; Cephalohematoma postoperation ; Urinary tract infection ; Prerena

5、l oliguria.; Diagnosis and treatment在日常臨床工作中，常可遇到外傷術(shù)后患者合并尿路感染與腎前性少尿的患者，需認(rèn)真分析，及時(shí)恰當(dāng)精心治療，本文結(jié)合具體實(shí)例與文獻(xiàn)總結(jié)這方面的診療經(jīng)驗(yàn)。1 病案舉例男，42歲，因頭顱及左上肢外傷4 d，腦血腫術(shù)后3 d無尿2天急診入院。緣于4 d前頭顱及左上肢被撞傷，當(dāng)時(shí)意識(shí)不清，無抽搐及大小便失禁。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，考慮有顱內(nèi)血腫，于當(dāng)天晚上行開顱術(shù)，取出血塊，左上肢拍片診斷為“粉碎性骨折”。術(shù)后第二天意識(shí)清楚，但不能活動(dòng)。術(shù)中曾輸血約1000 ml。術(shù)后大量輸液利尿，當(dāng)天尿量為50006000 ml，無肉眼血尿，未發(fā)生過“休克

6、”，2天前尿量減少，入院前一天尿量為500 ml，之后一直無尿，經(jīng)導(dǎo)尿之后仍無尿，大量利尿劑無效，故急診來我院。自發(fā)病以來在當(dāng)?shù)販y血BUN為31 mmol/L，近幾日未大便，無發(fā)熱。既往：否認(rèn)慢性肝炎及結(jié)核病史，嗜煙酒。Bp：110/70mmHg，脈搏：68次/min，呼吸22次/min。急性重病容，一般狀態(tài)較差，神志尚清，問話不答，全身皮膚未見黃染、出血點(diǎn)及皮疹，雙下肢可見皮膚擦傷數(shù)處，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱大小正常，顱頂部可見手術(shù)疤痕，眼瞼浮腫，左眼球結(jié)膜可見淤血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，鼻竇無壓痛，口唇無發(fā)紺，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管

7、居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無異常，雙側(cè)呼吸均等，雙肺叩診清音，聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心界不大，心率68次/min，律整。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，腹水征（）。雙腎區(qū)叩擊痛（），外生殖器未見異常，尿道里留置導(dǎo)尿管，脊柱生理彎曲，雙下肢尚能活動(dòng)，左上肢觸痛（），已打夾板固定，雙下肢無浮腫，雙側(cè)膝腱反射正常存在巴林斯基氏征（+），克氏征（+），布氏征（-）。初步診斷：急性腎功能衰竭-少尿期，頭外傷，顱內(nèi)血腫術(shù)后，左上肢粉碎性骨折。本病特點(diǎn)：病程短，起病急。4 d前頭顱及左上肢被撞傷，當(dāng)時(shí)意識(shí)不清，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮有顱內(nèi)血腫，行開顱術(shù)，取出血塊，左上肢拍片為粉碎性骨折，于術(shù)后第2天意識(shí)清楚，

8、24 h尿量為5000 6000 ml，入院前2天開始無尿。查體：急性重病容，一般狀態(tài)較差，神態(tài)尚清，問話能答，雙下肢現(xiàn)皮膚色擦傷數(shù)處，眼瞼浮腫，左眼球結(jié)膜可見淤血，雙肺聽診呼吸音粗，心率68次/分，律整，腹平軟，肝脾未觸及，腹水征（），雙腎區(qū)叩擊痛（），左上肢觸痛（+），已打夾板固定，雙下肢無浮腫。門診化驗(yàn)缺如：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)血BUN31 mmol/L。臨床診斷：頭外傷，尿路感染，腎前性少尿，顱內(nèi)血腫術(shù)后，左上肢粉碎性骨折。診斷依據(jù)：6 d前頭顱及左上肢被撞傷，當(dāng)時(shí)意識(shí)不清。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開顱手術(shù)，取出血塊。左上肢疼痛不能活動(dòng)，少尿兩天。查體：意識(shí)不清，顱頂部可見手術(shù)疤痕。左上肢觸痛（+），已夾

9、板固定。輔助檢查：X線片左上肢粉碎性骨折，尿化驗(yàn)WBC 20-25/400X。引起急性腎衰竭原因考慮如下：（1）大量利尿，術(shù)后第2日尿量50006000 ml使有效循環(huán)血量不足，使腎缺血發(fā)生急性腎小管壞死。（2）大量輸血，RBC破壞，使Hb增加，阻塞腎小管而發(fā)生急性腎衰。（3）左上肢粉碎性骨折，擠壓傷，使肌紅蛋白增多，阻塞腎小管發(fā)生急性腎衰。（4）休克時(shí)使腎血流減少、腎缺血，腎小管急性壞死。但此種情況可能性不大，因該患者無休克表現(xiàn)。 09-09-11 15:22:00 編輯：studa20入院后檢：血Rt，BUN，CO2CP血肌酐，電解質(zhì)，蛋白電泳，血沉等。目前該患者不能進(jìn)食，又無尿，所以要嚴(yán)

10、格控制液體入量，每日液體保證1000 ml左右。洛貝林6ml加入5%G.N.S 500ml中靜點(diǎn)。液體入量2250 ml，尿量2000 ml，補(bǔ)鉀1 g（加500 ml）靜點(diǎn)液中，用5% 碳酸氫鈉（N.B）250 ml靜點(diǎn)。 治療方針：加強(qiáng)護(hù)理，防治感染，對癥治療。中藥尿毒靈100 ml兩次/d灌腸， 低流量吸氧，間斷咳痰，口腔護(hù)理。經(jīng)治療尿量增多后轉(zhuǎn)到腦外科。經(jīng)治療，病情好轉(zhuǎn)，病人家屬要求出院。2 討論該患者為中年男性，因外傷，發(fā)生左上肢粉碎性骨折，頭外傷顱內(nèi)血腫術(shù)后入院。各種外傷易發(fā)生擠壓傷綜合征，該患者是外傷患者，除骨折與腦外傷外應(yīng)注意有無擠壓引起，入院時(shí)考慮過ARF少尿期擠壓綜合征。尿

11、路感染，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，細(xì)菌培養(yǎng)有細(xì)菌生長。補(bǔ)充氯化鉀，碳酸氫鈉，維持水電解質(zhì)酸堿平衡十分必要。在防止腦感染，治療易選用能通過血腦屏障的術(shù)后對腎功無毒副作用的抗生素，抗感染，防止粉碎性骨折合并感染有益處。中藥活血止痛散可顯著改善骨折腫脹，且使用方便、安全。由于各種頭外傷術(shù)后可合并腎功能不全，既需要注意局部病灶，又需注意全身有無血友病，對后者不能手術(shù)。 經(jīng)詳細(xì)詢問病史仔細(xì)閱X線片證實(shí)左上肢粉碎性骨折，就不需要查有無骨擦感與有無骨擦音，避免查體時(shí)損傷增加患者的痛苦，典型骨折患者可見肢體縮短或變形，骨折部位腫脹瘀血，觸診有壓痛，需要骨科?？铺幚?。對某些患者腎前性ARF，由于嚴(yán)重的外傷、

12、燒傷、擠壓傷，大出血，外科手術(shù)，嘔吐，腹瀉或大量應(yīng)用利尿藥所致，應(yīng)及時(shí)診治。外科治療失敗后，肱骨不愈合，可使用Iizarov環(huán)狀固定器。鈣化的頭顱血腫是可改正的，作者提出處理頭顱血腫一個(gè)簡單的分類與運(yùn)算法則。在不完全鈣化的頭顱血腫早期能用抽吸和有壓縮力的敷料。鈣化的頭顱血腫引起顯著的顱蓋變形，能安全地外科治療取得極好的結(jié)果。多中心研究重視建立西班牙ICU科內(nèi)急性腎衰竭（acute kidney failure AKF）的發(fā)病率與預(yù)后。前矚性研究成人患者深入到西班牙43個(gè)醫(yī)療單位的ICU科，共901例發(fā)生AKF，腎前性少尿占29.9%。在ICU患者中AKF，有較高的死亡率?；钛雇瓷⒖娠@著改善骨

13、折術(shù)后腫脹，且使用方便。氣管切開，適應(yīng)證呼吸困難，昏迷不超過48 h，需上呼吸機(jī)，手術(shù)等。術(shù)后需吸痰，拍背，必要時(shí)霧化吸入等。通過鼻飼，補(bǔ)充熱量及合適比例的各種營養(yǎng)物質(zhì)。急性腎衰竭按病理生理可分為腎前性、腎性和腎后性。腎前性急性腎衰竭的常見病因有血容量減少（如各種原因的體液丟失和出血），有效動(dòng)脈血容量減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變（包括腎前小動(dòng)脈收縮或腎后小動(dòng)脈擴(kuò)張）等。對少尿患者從病史、查體、輔助檢查需除外前列腺增生或前列腺癌，尿道狹窄、膀胱或尿路結(jié)石，還要注意甘露醇誘發(fā)滲透性腎病時(shí)的尿量減少。治療目的是盡可能使血壓正常，始終應(yīng)用ACEI，和附加抗高血壓制劑，包括鈣通道阻滯劑。和阻滯劑，可是有用的

14、腎臟替代治療可能有幫助，但常常（幾乎是一半患者）僅是短暫的。主要的創(chuàng)傷和復(fù)雜的腹部外科手術(shù)操作，腎血流和腎小球?yàn)V過受到損害，可導(dǎo)致少尿、無尿、急性腎功障礙，伴急性腎損害和少尿的患者以及有少尿的患者，愈后更差。營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)，提供營養(yǎng)的通道，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制劑等因素都與器官功能支持與原發(fā)疾病的治療密切相關(guān)。診斷腎前性少尿時(shí)，必須除外腎后性少尿，各種原因?qū)е碌拿谀虻拦Ｗ瑁绨螂醉?、膀胱頸硬化癥、尿潴留、腎積水、梗阻性腎病，還要排除腫瘤結(jié)石。應(yīng)根據(jù)梗阻的病因、發(fā)病緩急及腎臟損害的程度等綜合治療，最重要的是解除梗阻，抗感染治療十分重要。需及時(shí)恰當(dāng)營養(yǎng)支持，研究方法由傳統(tǒng)內(nèi)容和方法擴(kuò)大至營養(yǎng)基因組學(xué)和營養(yǎng)蛋白質(zhì)組學(xué)，需補(bǔ)充主要營養(yǎng)素（macronutrients）和微量營養(yǎng)素（micronutrients）。前者主要包括水、葡萄糖、脂肪乳劑和氨基酸，后者包括電解質(zhì)，微生素及微量元素。有嚴(yán)重的尿路感染應(yīng)積極抗炎治療。各種尿路梗阻是尿路感染最重要的易感因素，尿路梗阻時(shí)，尿流不暢，細(xì)菌不易沖洗清除，尿路梗阻上端組織壓力增加，影響血液供應(yīng)和正常的生理功能，梗阻以上尿路粘膜的抵抗力降低，易發(fā)生感染。此外，要注意腎乳頭壞死，腎周圍膿腫，敗血癥并