手術(shù)治療髖臼骨折的進(jìn)展

1、手術(shù)治療髖臼骨折的進(jìn)展         【關(guān)鍵詞】  髖臼骨折   髖臼骨折多為高能量損傷所致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于其復(fù)雜的解剖特點(diǎn)、功能的主要性，加之治療困難，一直是臨床研究的熱點(diǎn)。以往采用非手術(shù)治療，由于無(wú)法恢復(fù)股骨頭與髖臼的匹配關(guān)系，療效不佳。目前愈來(lái)愈多的骨科醫(yī)生采用手術(shù)治療移位的髖臼骨折。現(xiàn)就近年來(lái)手術(shù)治療髖臼骨折的進(jìn)展綜述如下。    1  手術(shù)指征   一般認(rèn)為髖臼骨折的手術(shù)指征為：(1)骨折移位 3 mm；(2)合

2、并股骨頭脫位或半脫位；(3)關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊；(4)CT示后壁骨折缺損40；(5)移位骨折累及臼頂(Matta頂弧角標(biāo)準(zhǔn))；(6)合并坐骨神經(jīng)損傷需同時(shí)探查者；(7)多發(fā)性骨折、合并同側(cè)股骨頸骨折或股骨干骨折，保守治療無(wú)法發(fā)揮作用的。 Tornetta1認(rèn)為，符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者還應(yīng)通過(guò)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性檢查。其方法為：局麻或全麻下，患者仰臥位，屈曲髖關(guān)節(jié)拍骨盆正位片，然后沿股骨干方向施加應(yīng)力再拍片，必要時(shí)拍閉孔斜位。雙側(cè)對(duì)比進(jìn)行評(píng)估，任何關(guān)節(jié)間隙加寬提示不穩(wěn)應(yīng)手術(shù)治療。Vrahas2等通過(guò)新鮮關(guān)節(jié)標(biāo)本模擬不同頂弧角的髖臼橫形骨折及不同位置的前柱、后柱骨折，給予垂直加載8001600 N，發(fā)現(xiàn)內(nèi)頂弧角45

3、°、前頂弧角25°、后頂弧角70°者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯受損，應(yīng)手術(shù)治療。   2  手術(shù)時(shí)機(jī)   髖臼骨折多為高能量損傷，并發(fā)癥多，病人一般情況差，故除以下情況下不提倡急診手術(shù)治療：(1)合并閉合復(fù)位失敗的股骨頭脫位；(2)由于髖臼后壁大塊骨折缺失，單靠牽引無(wú)法維持股骨頭位置的髖關(guān)節(jié)脫位；(3)髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)損傷。一般認(rèn)為手術(shù)于傷后37 d進(jìn)行，此時(shí)深部的創(chuàng)傷性出血已停止，而影響復(fù)位的瘢痕組織尚未形成，有利于骨折的準(zhǔn)確復(fù)位并減少出血量。 Matra3報(bào)告術(shù)后手術(shù)時(shí)間7 d，814 d，1521 d解剖

4、復(fù)位率分別為74、71和57，其中傷后14 d與1521 d手術(shù)的解剖復(fù)位率有顯著性意義。Mears4報(bào)道傷后2 d,310 d，1121 d手術(shù)的解剖復(fù)位率分別為76、68和54：傷后11 d后手術(shù)的解剖復(fù)位率顯著性低于10 d內(nèi)手術(shù) (P=0002)。傷后超過(guò)34周因髖臼周圍血供好，骨痂生長(zhǎng)迅速，雖X線片顯示骨折線但術(shù)中卻難以辨認(rèn)骨折線，使骨折的暴露、復(fù)位及固定困難，從而降低了手術(shù)的療效。亦有作者主張應(yīng)急診手術(shù)治療，Plaiser5認(rèn)為傷后24 h內(nèi)手術(shù)可減少病人的輸血量、住院時(shí)間、減少M(fèi)OSF的發(fā)生率并改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。   3  髖臼骨折手術(shù)入路的選

5、擇   正確選擇手術(shù)入路是獲得良好骨折暴露、滿意復(fù)位骨折、取得良好療效的關(guān)鍵性因素之一。由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故至今為止任何手術(shù)入路都無(wú)法滿足所有類型的髖臼骨折的需要，但就某一特定骨折類型總有一個(gè)最合適的入路。髖臼骨折常用的手術(shù)入路有KL入路、髂腹股溝入路、擴(kuò)大的髂股入路、三射入路及聯(lián)合入路等。    4  髖臼骨折的復(fù)位與固定   髖臼骨折復(fù)位的目的在于用盡可能小的創(chuàng)傷恢復(fù)髖關(guān)節(jié)面的平整和光滑，并且能夠保存股骨頭和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的血運(yùn)。由于髖臼是一個(gè)復(fù)雜的幾何體，具有各種曲線和弧度，所以不能采用常規(guī)的復(fù)位器械進(jìn)行復(fù)位，其中一

6、些特殊的復(fù)位器械尤為重要。AO組織設(shè)計(jì)了一系列復(fù)位器械以協(xié)助復(fù)位，常用的復(fù)位器械包括頂棒、頂盤、Farabeuf齒鉗、 Tenaculum松質(zhì)骨復(fù)位鉗、球端彎鉗和球端直鉗、非對(duì)稱性骨盆復(fù)位鉗、螺釘復(fù)位鉗等。   髖臼骨折的內(nèi)固定器械很多，目前35 mm重建鋼板與螺釘已成為髖臼骨折標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)植物。 Schopfer6在低負(fù)荷的情況下比較了重建鋼板、拉力螺釘結(jié)合重建鋼板及兩塊重建鋼板固定髖臼后壁骨折發(fā)現(xiàn)三者固定強(qiáng)度無(wú)顯著性差異。Shzzar7對(duì)76例髖臼橫形骨折進(jìn)行各種內(nèi)固定方式比較后認(rèn)為采用前后柱聯(lián)合固定的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于單柱固定，其中以前柱螺釘結(jié)合后柱鋼板最為穩(wěn)定；同時(shí)又提出鋼

7、板固定只需4枚螺釘固定即可，而增加鋼板的長(zhǎng)度或螺釘?shù)臄?shù)目并不提高固定強(qiáng)度。鋼板固定的缺點(diǎn)在于需擴(kuò)大手術(shù)野的暴露，增加了手術(shù)難度和時(shí)間，而且鋼板為偏心固定，常導(dǎo)致固定后骨折再移位。使用螺釘固定不需要太大的暴露范圍，手術(shù)過(guò)程較為簡(jiǎn)化，但其缺點(diǎn)為生物力學(xué)穩(wěn)定性較差。Stockle8對(duì)51例髖臼骨折采用35 mm螺釘固定，40例獲解剖復(fù)位，3例復(fù)位丟失，認(rèn)為采用螺釘固定對(duì)于較大骨折可獲得滿意療效，對(duì)于依從性較差的病人或極粉碎的骨折則應(yīng)采用傳統(tǒng)的支持鋼板固定?？耸厢樉哂胁僮鞣奖?，便于調(diào)整，初期固定牢固的優(yōu)點(diǎn)，但把持能力差，可能發(fā)生滑動(dòng)移位，從而造成固定失敗或者克氏針游走，故一般僅適于術(shù)中臨時(shí)固定骨折塊。

8、Sen9對(duì)4具尸體8個(gè)半骨盆采用4 mm的克氏針沿骨盆緣固定骨盆及髖臼骨折，其中4例損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，3例離股外側(cè)皮神經(jīng)僅4 mm，1例距股外側(cè)皮神經(jīng)23 mm；認(rèn)為沿骨盆緣固定骨盆及髖臼骨折有相當(dāng)大的損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)上認(rèn)為鋼絲固定骨折較為容易，但固定強(qiáng)度差。但近來(lái)不少學(xué)者采用鋼絲固定髖臼骨折亦取得良好療效。Chen10采用鋼絲環(huán)扎結(jié)合重建鋼板治療35例雙柱骨折，平均隨訪40個(gè)月全部達(dá)到解剖復(fù)位，所有病例結(jié)果優(yōu)良，認(rèn)為對(duì)于有移位的髖臼骨折鋼絲環(huán)扎結(jié)合重建鋼板固定是非常有效和有用的固定方法。鋼纜固定適用于高位的后柱骨折、橫行骨折及部分雙柱骨折，并且特別對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者有用。Kang1

9、1等采用雙股鋼纜結(jié)合鋼板螺釘固定治療移位髖臼骨折21例，隨訪28 a，滿意復(fù)位達(dá)到20例，認(rèn)為鋼纜固定可有限地暴露，可有效地間接復(fù)位骨折，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。            5  影像技術(shù)在髖臼骨折治療中的應(yīng)用   通過(guò)影像增強(qiáng)器可了解骨折的復(fù)位情況并避免螺釘穿入關(guān)節(jié)腔。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)治療髖臼骨折已成為可能，但由于閉合復(fù)位技術(shù)不成熟，閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)多應(yīng)用于無(wú)移位或微小移位的簡(jiǎn)單型髖臼骨折，以及某些老年患者和某些一般情況較差的患者。M

10、ouhsine12對(duì)21例平均年齡達(dá)81歲，骨折移位2 mm的髖臼骨折患者，采用透視下經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘固定，術(shù)后1 d即可坐起，4周后可部分負(fù)重，骨折平均12周愈合，平均隨訪35 a，17例療效滿意。Jacob13采用CT導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)16例髖臼骨折病例進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)固定治療，手術(shù)均獲得成功，骨折均愈合，無(wú)1例發(fā)生異位骨化。Crowl14采用閉合復(fù)位和經(jīng)皮拉力螺釘固定前柱骨折23例，3例失敗改用鋼板螺釘固定，23例中有8例涉及后半橫行骨折，CT引導(dǎo)10例，C臂透視導(dǎo)航4例，計(jì)算機(jī)輔助的虛擬透視9例，平均移位術(shù)前為89 mm降至24 mm，無(wú)內(nèi)固定失效發(fā)生。沒(méi)有感染和醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷，創(chuàng)傷小，出血少。沒(méi)

11、有典型異位骨化，隨訪2 a，平均 HSS評(píng)分91分，療效滿意。計(jì)算機(jī)輔助的虛擬透視技術(shù)有著如下的優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、精度高、不需要手術(shù)前的CT掃描。它將手術(shù)過(guò)程中的透視成像與計(jì)算機(jī)輔助的手術(shù)導(dǎo)航軟件相結(jié)合，從而提供了一個(gè)實(shí)時(shí)的、多層面的成像，而這一切的獲得都不需要以增加對(duì)病人和醫(yī)生的額外放射性輻射為代價(jià)，醫(yī)生不移動(dòng)C臂就可獲得正交的和傾斜的三維透視視角，已得到了越來(lái)越多的骨科醫(yī)生的推崇。   6  人工髖關(guān)節(jié)置換在髖臼骨折中的應(yīng)用   對(duì)于髖臼骨折晚期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死或嚴(yán)重異位骨化導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛、活動(dòng)障礙時(shí)，全髖置換術(shù)是解除疼

12、痛、改善活動(dòng)度的有效療法。但由于無(wú)法保證髖臼假體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，髖臼骨折后一般不直接行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。如出現(xiàn)以下情況時(shí)可一期行全髖置換術(shù)：(1)股骨頭脫位合并股骨頭骨折；(2)髖臼骨折合并股骨頭骨折估計(jì)預(yù)后不好者；(3)病理性髖臼骨折；(4)骨質(zhì)疏松內(nèi)固定有一定困難者。近來(lái)有學(xué)者建議采用一期行人工關(guān)節(jié)置換治療髖臼骨折，Mouhsine15對(duì)1組平均年齡高達(dá)79歲的病例采用鋼纜先復(fù)位骨折以重建髖臼而后行全髖置換，隨訪2 a，結(jié)果所有骨折均獲得愈合，未發(fā)生假體松動(dòng)。Mears16等于傷后平均6 d(120 d)用全髖置換治療髖臼骨折，術(shù)后平均隨訪81 a，所有假體均未發(fā)生松動(dòng)，優(yōu)良率達(dá)79，平均Ha

13、rris評(píng)分89分，認(rèn)為一期行THA可獲得一個(gè)無(wú)痛、活動(dòng)良好的髖關(guān)節(jié)，有利于早期康復(fù)。盡管髖臼骨折會(huì)增加THA的手術(shù)難度，其手術(shù)時(shí)間、出血量均較無(wú)髖臼骨折者增加，但只要有熟練的髖臼骨折和THA的手術(shù)技巧，掌握好適應(yīng)證，亦能取得良好的效果。   7  小  結(jié)   目前髖臼骨折仍然是臨床治療的難點(diǎn)。關(guān)于髖臼骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路的選擇、內(nèi)固定的選擇尚存在爭(zhēng)議，  目前的臨床研究均為回顧性研究，尚需要一系列隨機(jī)的、前瞻性研究以指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床工作。隨著內(nèi)固定器材的進(jìn)步、術(shù)中監(jiān)測(cè)及導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，髖臼骨折的治療將會(huì)趨向微創(chuàng)治療，

14、經(jīng)皮內(nèi)固定將在臨床中得到更廣泛的應(yīng)用。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼骨折的中短期療效滿意，目前仍欠缺大規(guī)模長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果，需要加強(qiáng)這方面的研究。   參考文獻(xiàn)：   1  Tornetta P 3 rd. Displaced acetabular fractures: indications  for operative managementJ. J Am Acad Othop Surg .2001, 9: 18-28 .   2  Vrahas MS, Widding KK, Thomas KA, et al.

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