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職業(yè)病體檢表體檢單位:姓 名: 性 別：身份證號碼: 婚姻狀況：工 種： 工齡：受檢人簽名用人單位簽章年 月日年 月日、職業(yè)史（由受檢查本人填寫）起止時間工作單位車間工種有害因素防護措施二、既往病史家族病史結核接觸史三、急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期:診斷單位： 是否痊愈：經(jīng)期四、月經(jīng)史：（初潮一一- 停經(jīng)時間）周期五、生育史：現(xiàn)有子女 人，流產 次，早產 次，死胎 次，異常胎 次六、煙酒史：不吸煙 偶吸煙 經(jīng)常吸 包/天 共 年；不飲酒 偶飲酒經(jīng)常飲酒 mL/日 共年；七、其他：八、自覺癥狀項 目程度時間及性質等描述胸痛氣急咳嗽咳痰咯血哮喘心悸盜汗潮熱食欲減退體重卜降大關節(jié)痛、及形性功能減退九、體征項目檢查結果檢查醫(yī)師備注血壓mmHg身高cm情況體重kg體重指數(shù)眼科視力裸視力LR矯正LR外耳耳左右鼻 喉鼻口腔咽喉項目檢查結果檢查醫(yī)師備注內科營養(yǎng)狀況心臟肺肝脾外科甲狀腺淺表淋巴結皮膚粘膜脊柱、四肢關節(jié)電測聽檢查醫(yī)師：其他檢查醫(yī)師：十、化驗及其它檢查項目化驗結果血常規(guī)檢驗醫(yī)師：尿常規(guī)檢驗醫(yī)師：肝功能檢驗醫(yī)師：乙肝 系列檢驗醫(yī)師：胸部X 線檢查檢查醫(yī)師：心 電 圖檢查醫(yī)師：B超肝、膽、胰、 脾、腎檢查醫(yī)師：肺 功 能 測止檢查醫(yī)師：體 檢 結 論 及 建

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