PPH：一種治療脫垂痔的新方法

1、PPH：一種治療脫垂痔的新方法         【摘要】 腎盞憩室臨床發(fā)病少見，合并結(jié)石者更少，但由于其特殊的解剖原因，在腎盞憩室結(jié)石的外科治療上比較麻煩。現(xiàn)代已經(jīng)很少使用開放式手術(shù)，多采用微創(chuàng)外科方法治療，主要包括體外震波碎石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)等四種方法。 【關(guān)鍵詞】  結(jié)石；腎結(jié)石；腎盞憩室；微創(chuàng)外科腎盞憩室是位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性病變，其囊壁被覆與腎盂相似的移行上皮,沒(méi)有收縮以及分泌功能，同腎盂腎盞之間有細(xì)管相通，文獻(xiàn)中提到的名稱較多,如腎盂源性囊腫、腎盂周圍囊腫、腎

2、盞擴(kuò)張癥等，但是最近大多數(shù)學(xué)者主張以腎盞憩室(calyceal diverticulum)命名。腎盞憩室臨床發(fā)病比較少見，在文獻(xiàn)報(bào)道中，IVU片當(dāng)中有2.14.5檢出率1。腎盞憩室可能并發(fā)結(jié)石，有學(xué)者報(bào)道結(jié)石的并發(fā)率為10%39%2。單純性腎盞憩室多無(wú)明顯的癥狀，在憩室較大或是憩室并發(fā)結(jié)石的時(shí)候可以出現(xiàn)腰痛、血尿、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。腎盞憩室結(jié)石患者癥狀輕或是無(wú)明顯的泌尿系統(tǒng)感染，可以對(duì)癥治療，定期復(fù)查；但是如果出現(xiàn)明顯的腰痛、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、肉眼血尿，或是憩室結(jié)石較大以及乳鈣，則需要外科治療3。以前腎盞憩室結(jié)石多使用開放式手術(shù)，隨著設(shè)備及技術(shù)的改進(jìn)，現(xiàn)在多采用微創(chuàng)外科治療，主要包

3、括體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)percutaneous nephrolithotomy(PCNL)、minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL)、逆行輸尿管軟鏡(URS)碎石術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)等4種方法。本文通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對(duì)腎盞憩室結(jié)石的微創(chuàng)外科治療方法作一綜述。1  微創(chuàng)外科治療方法1.1  體外震波碎石術(shù)  20世紀(jì)80年代，前西德Chaussy等學(xué)者運(yùn)用體外震波成功地粉碎了患者體內(nèi)的結(jié)石。ESWL由

4、于其無(wú)創(chuàng)傷、所需麻醉小、治療方式簡(jiǎn)便，很快就成為治療大部分腎結(jié)石的首選方法4。早期不少泌尿外科醫(yī)生使用ESWL治療有癥狀的腎盞憩室結(jié)石，但是各位學(xué)者所取得的效果差異較大。Psihramis5(1987年)對(duì)10例腎盞憩室結(jié)石患者進(jìn)行ESWL治療，結(jié)石完全排出的僅為2例(20)，另外有3例(30)患者排出50以上的結(jié)石碎片，70的患者在ESWL治療后癥狀好轉(zhuǎn)。Streem6(1992年)認(rèn)為,對(duì)于IVU檢查中可以顯示腎盞憩室通道的腎盞憩室結(jié)石患者，使用ESWL治療不僅無(wú)創(chuàng)傷而且并發(fā)癥發(fā)生少，ESWL可以作為首選治療方法，尤其是上中盞的憩室結(jié)石。他們選擇憩室內(nèi)結(jié)石直徑小于15cm，并在腎盂造影中顯

5、示有憩室通道的19例腎盞憩室患者進(jìn)行ESWL治療，結(jié)石的排凈率為58(11/19)，14例碎石前有腰痛的患者12例(86)碎石后癥狀消失或是明顯好轉(zhuǎn)，9例碎石前合并感染者，治療后6例(67)仍存在反復(fù)感染。腎盞憩室結(jié)石ESWL治療后結(jié)石清除率較低的原因主要在于狹窄的腎盞憩室通道。根據(jù)流體力學(xué)原理R=8l/r4，結(jié)石所在的腎盞憩室的尿液的流出所受到的阻力R與憩室頸半徑r的四次冪成反比，與頸長(zhǎng)l成正比，憩室頸部越是細(xì)長(zhǎng)則阻力越大，混有結(jié)石碎片的尿液越難排出。另外，其他影響ESWL治療腎盞憩室結(jié)石成功率的因素有：(1)結(jié)石的大小，臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，ESWL后清除率與結(jié)石的大小呈負(fù)相關(guān)，隨著結(jié)石直徑的增加

6、清除率也越低4。(2)腎盞憩室結(jié)石的組成，臨床實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)于胱氨酸、草酸鈣結(jié)石，震波治療效果差，難以將其擊碎。ESWL治療腎盞憩室結(jié)石，雖然是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，但僅僅是擊碎部分結(jié)石，而且還不能保證結(jié)石碎片的排出，尤為關(guān)鍵的一點(diǎn)是沒(méi)有處理腎盞憩室囊腔，由于腎盞憩室無(wú)收縮及分泌功能，容易并發(fā)結(jié)石以及感染。因而，對(duì)腎盞憩室結(jié)石的處理，還得尋求一種治療方法能同時(shí)處理憩室囊腔。Hermida7認(rèn)為ESWL不是治療腎盞憩室結(jié)石的有效方法，而PCNL可以一步處理腎盞憩室以及結(jié)石。1.2  經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL、MPCNL)  1976年Fernstrom和Johannson運(yùn)用經(jīng)皮腎

7、穿刺建立的通道取石套石成功。近30年來(lái)，在PCNL的基礎(chǔ)上人們進(jìn)行了很多新嘗試,極大的拓寬了PCNL的使用。1998年Jackman8使用“mini-per”技術(shù)作為PCNL的拓展，2001年Lahme9也報(bào)道了minimally invasive percutaneous nephrostolithotomy(MPCNL)技術(shù)。由于MPCNL使用的通道在1416F，而不是傳統(tǒng)PCNL的2436F，因而其創(chuàng)傷更小，失血更少，并發(fā)癥發(fā)生也更少，這使MPCNL成為治療上尿路結(jié)石的一項(xiàng)極有吸引力的手段10。當(dāng)前對(duì)腎盞憩室結(jié)石的治療，不少泌尿外科醫(yī)師7，11更傾向于使用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，而不是ESWL。一

8、系列的研究1215顯示：經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石，結(jié)石清除率在8095.9之間，腎盞憩室融合或是明顯減小的占85以上。Liatsikos13(2000年)采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療49例腎盞憩室結(jié)石患者：腎盞憩室大小在1.04.8cm，平均為227cm；結(jié)石大小為0.24.5cm，平均為1.7cm。結(jié)果是:結(jié)石清除率為95.9%,100患者癥狀完全好轉(zhuǎn)，腎盞憩室有87.7%融合。Kim15(2005年)采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石患者21例，腎盞憩室大小平均為15.3mm，結(jié)石平均大小為11.6mm，使用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)處理結(jié)石和腎盞憩室，平均手術(shù)時(shí)間是58.5min，結(jié)石取凈率為85.7%

9、,87.5%的腎盞憩室融合，所有患者的憩室囊腔都變小。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理腎盞憩室結(jié)石，是在影像學(xué)引導(dǎo)下,直接穿刺進(jìn)入腎盞憩室，使用液電碎石或是鈥激光擊碎并取凈結(jié)石，隨后處理腎盞憩室：（1）當(dāng)憩室表面的腎實(shí)質(zhì)較薄時(shí),宜將憩室頂部切除,并電灼憩室頸及其內(nèi)壁,以促使肉芽生長(zhǎng)及憩室囊腔的閉合。（2）如果憩室表面的腎實(shí)質(zhì)較厚,則需擴(kuò)張憩室通道，并留置腎造瘺管34周,使憩室通道開放,防止狹窄或結(jié)石復(fù)發(fā)。擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)并形成新的通道,并使憩室壁及其上皮受到損傷,以致在拔除腎造瘺管后憩室囊腔會(huì)完全閉塞。隨著經(jīng)驗(yàn)的累積，在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)處理腎盞憩室結(jié)石上，不少泌尿外科醫(yī)生也提出了一些新的觀點(diǎn)。Monga1使用經(jīng)皮腎鏡

10、手術(shù)治療14例腎盞憩室，術(shù)后放射性評(píng)估顯示所有的腎盞憩室都得到了處理，平均手術(shù)時(shí)間是162min，平均住院時(shí)間2.3天。值得注意的是，他們并不擴(kuò)張腎盞憩室頸部或是使用支架；他們認(rèn)為，如果目的是使憩室封閉，這樣做會(huì)更合理一些，尤其是對(duì)可能存在獨(dú)立集合系統(tǒng)的中下腎盞憩室而言。對(duì)于大的腎盞憩室結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中可以通過(guò)液電碎石或是鈥激光擊碎結(jié)石，碎片再取出或是隨灌洗液沖出。因而，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石較少受到結(jié)石大小以及組成成分的影響。但是同時(shí)要注意到的是，MPCNL不適合治療太大的結(jié)石，因?yàn)橥ǖ赖闹睆接邢蓿@無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)的時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生。MPCNL術(shù)中，使用可彎曲輸尿管軟鏡代替硬

11、性腎鏡，能夠到達(dá)硬性腎鏡由于角度關(guān)系而不易到達(dá)的部位；加上輸尿管的纖細(xì)，可以通過(guò)絕大多數(shù)的腎盞憩室，甚至是部分頸部狹窄的腎盞憩室。但是，Auge12使用PCNL治療22例有癥狀的腎盞憩室患者(21例合并憩室結(jié)石)，在建立經(jīng)皮腎通道后，有18例(82%)無(wú)法將導(dǎo)絲通過(guò)憩室頸部，于是直接通過(guò)腎盞憩室穿刺進(jìn)入腎盂，建立穿刺通道后，采用氣囊擴(kuò)張至30F，用以產(chǎn)生新的腎盞憩室頸口，隨后采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石器擊碎結(jié)石。術(shù)后留置導(dǎo)管以使憩室頸部擴(kuò)張和徹底引流。平均結(jié)石大小為11.7mm×12mm，住院時(shí)間是2.8天，在6周后的隨訪中，94的患者癥狀消失，80的結(jié)石得到清除。他們的認(rèn)為：PCNL處理

12、復(fù)雜腎盞憩室是安全有效的，如果憩室頸部梗阻導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)，則直接穿刺以建立新的腎盞憩室頸。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)處理腎后方的憩室結(jié)石比較安全和容易，但是當(dāng)腎盞憩室位于腎前部的時(shí)候，腎鏡要通過(guò)一個(gè)銳角才能夠到達(dá)腎盞憩室頸部，Liatsikos13認(rèn)為在這種情況下是無(wú)法擴(kuò)張腎盞憩室頸部的，還容易引起腎實(shí)質(zhì)的損傷和嚴(yán)重出血。另外,處理上極腎盞憩室結(jié)石時(shí),需要經(jīng)過(guò)肋間間隙穿刺，要注意防止損傷胸膜。1.3  逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)  逆行輸尿管軟鏡在腎結(jié)石的治療上，其損傷介于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和體外震波碎石術(shù)二者之間。輸尿管鏡治療尿路結(jié)石始于20世紀(jì)80年代，隨著輸尿管鏡的改進(jìn)以及激光技術(shù)的發(fā)展，鈥激

13、光配合逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石取得了很好的效果,并且得到了廣泛的應(yīng)用。不少泌尿外科醫(yī)生也嘗試使用輸尿管軟鏡治療腎盞憩室結(jié)石，并取得了一定的成績(jī)16，17。Monga16綜述了逆行輸尿管軟鏡治療腎盞憩室結(jié)石,建議選擇治療位于上中腎盞且直徑1.5cm的腎盞憩室結(jié)石：采用逆行途徑，X線透視下向輸尿管插入導(dǎo)絲，然后直視下輸尿管軟鏡隨著導(dǎo)絲進(jìn)入腎盞憩室，使用球囊擴(kuò)張憩室頸部至12F，找到結(jié)石后使用200m激光傳導(dǎo)纖維傳導(dǎo)鈥激光擊碎腎盞憩室結(jié)石，以及對(duì)憩室進(jìn)行燒灼。輸尿管軟鏡逆行進(jìn)入腎盂腎盞后,面臨如何進(jìn)入腎盞憩室的問(wèn)題。使用可彎曲的輸尿管軟鏡，能夠到達(dá)硬性輸尿管鏡由于角度關(guān)系而不易到達(dá)的部位，但是

14、腎盂腎下盞夾角的存在使輸尿管軟鏡難以抵達(dá)部分腎下盞憩室。激光傳導(dǎo)纖維的選擇上，臨床多使用200m的激光傳導(dǎo)纖維，因?yàn)殡S著激光纖維的增粗，必然會(huì)導(dǎo)致硬度增加，輸尿管軟鏡的可彎曲性降低，影響輸尿管鏡末端的自由轉(zhuǎn)向，尤其是在腎下盞的活動(dòng)就受到很大限制。盡管輸尿管鏡已經(jīng)足夠細(xì)小，但有時(shí)候也會(huì)很難插入部分狹窄的腎盞憩室頸部。如果輸尿管鏡能夠進(jìn)入腎盞憩室，那么就可以順利的進(jìn)行碎石取石以及憩室融合：使用鈥激光可以擊碎絕大多數(shù)的結(jié)石，取凈結(jié)石后對(duì)憩室囊壁可以采用鈥激光燒灼或是電灼。逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光、電灼治療腎盞憩室結(jié)石，主要用于處理腎上中盞憩室結(jié)石，可以作為經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的補(bǔ)充，尤其是對(duì)于極度肥胖、嚴(yán)重

15、脊柱畸形等情況下建立經(jīng)皮腎通道困難者。1.4  腹腔鏡  隨著體外震波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)以及輸尿管軟鏡碎石術(shù)等微創(chuàng)外科治療方法在腎盞憩室結(jié)石治療實(shí)踐中所遇到問(wèn)題的出現(xiàn)，如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)難以治療腎前部的憩室結(jié)石、逆行輸尿管軟鏡進(jìn)不了部分頸部狹窄或是位于腎下極的腎盞憩室，不少泌尿外科醫(yī)生也使用腹腔鏡治療腎盞憩室結(jié)石1822。Wolf18認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是治療腎盞憩室結(jié)石的一種有效方法，不論是對(duì)位于腎前部的憩室結(jié)石，還是對(duì)于因憩室頸口狹窄以致內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)者或是結(jié)石直徑較大者。Casale19(2004年)報(bào)道了使用腹腔鏡治療腎前部憩室，并強(qiáng)調(diào)了逆行腎盂造影對(duì)于診斷損傷的重要性，

16、尤其是在術(shù)前未能進(jìn)行放射性評(píng)估的時(shí)候。他們平均手術(shù)時(shí)間是134min，平均住院時(shí)間是37h,無(wú)術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,患者的腎盞憩室也得到了處理。同時(shí)他們也發(fā)現(xiàn)逆行輸尿管鏡檢查對(duì)于腹腔鏡手術(shù)治療腎前部憩室非常有用，可以協(xié)助發(fā)現(xiàn)腎盞憩室頸部。他們指出腹腔鏡對(duì)于伴有癥狀的囊壁腎實(shí)質(zhì)很薄的較大的腎盞憩室的治療是最理想的。         在這些病例報(bào)告1922中，多是使用腹腔鏡治療腎前部的腎盞憩室或是突出于腎實(shí)質(zhì)表面的腎盞憩室合并結(jié)石。術(shù)中切除腎盞憩室頂并且關(guān)閉憩室開口，憩室囊壁進(jìn)行電灼。手術(shù)的重要步驟是術(shù)前插入輸尿管導(dǎo)

17、管進(jìn)入腎盂，通過(guò)導(dǎo)管注射美藍(lán)液，觀察從集合系統(tǒng)通向憩室的通道，以便在術(shù)中閉合。至今為止，所報(bào)道的病例都取得了良好的效果，無(wú)任何明顯并發(fā)癥發(fā)生。Kaouk20在綜述中總結(jié)了腹膜后腹腔鏡治療腎盞憩室結(jié)石，并指出:ESWL可以擊碎結(jié)石，但是由于腎盞憩室的梗阻，結(jié)石碎石的排出是有困難的；PCNL取石以及電灼憩室壁可以達(dá)到一定的效果，但是對(duì)于腎前面的腎盞憩室的處理卻有挑戰(zhàn)性。因而腹腔鏡治療腎盞憩室結(jié)石，可以作為上述方式的補(bǔ)充。2  小結(jié)對(duì)伴有明顯癥狀、并發(fā)感染或是憩室較大的腎盞憩室結(jié)石患者，需要根據(jù)患者的具體情況，充分考慮憩室的位置以及大小，用以制定個(gè)性化微創(chuàng)外科治療方案7，11，13，17，

18、20ESWL治療腎盞憩室結(jié)石，雖然是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，但是僅僅是擊碎部分結(jié)石，而且還不能保證結(jié)石碎片的排出，效率較低；關(guān)鍵的一點(diǎn)是沒(méi)有處理腎盞憩室囊腔，以后結(jié)石可能復(fù)發(fā)。輸尿管軟鏡可以作為處理腎盞憩室結(jié)石的一種創(chuàng)傷小的方法，可以作為首選,用于治療中等或是較小的腎盞憩室結(jié)石，但是部分頸部狹窄或是位于下極的腎盞憩室合并結(jié)石則無(wú)法處理。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是使用最為廣泛也最有效的微創(chuàng)治療方式，可以作為治療位于腎后部的腎盞憩室結(jié)石的首選，但是對(duì)于位于腎前部的腎盞憩室結(jié)石的處理就有難度，使用腹腔鏡手術(shù)更適宜。對(duì)于位于腎前部的腎盞憩室結(jié)石：如果處于腎臟腎上極，可以使用輸尿管軟鏡；如果位于中下腎盞，那么就采用腹腔

19、鏡治療。腹腔鏡手術(shù)主要用于治療位于腎前部的腎盞憩室結(jié)石，或是由于憩室頸口狹窄以致內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)頸口以及直徑較大的結(jié)石?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1  Monga M,Smith R,Ferral H,et al.Percutaneous ablation of caliceal diverticulum:long-term follow up.Journal of Urology,2000，163:28-32.2  Dawson C and Whitfield HN.The long-term results of treatment of urinary stones.British J

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