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附件2：科研樣品出入境申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱：樣品名稱： 申請(qǐng)單位： （蓋章）地 址：郵政編碼：聯(lián) 系 人：電 話：傳真：申請(qǐng)日期：年月日衛(wèi)生部科技教育司制填寫說(shuō)明：1、申請(qǐng)人在填寫申請(qǐng)表前，應(yīng)仔細(xì)閱讀關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)用特殊物品出入境衛(wèi)生檢疫管理的通知及有關(guān)文件。2、按申請(qǐng)表的格式，如實(shí)地逐項(xiàng)填寫。3、填寫申請(qǐng)表要求字跡工整、清晰。4、申請(qǐng)表一式2份連同有關(guān)材料（項(xiàng)目批準(zhǔn)文件復(fù)印件或單位證明、項(xiàng)目申請(qǐng)人與國(guó)外機(jī)構(gòu)中、英對(duì)照協(xié)議復(fù)印件、與科研樣品相關(guān)的正式研究方案等），經(jīng)所在單位審查同意后上報(bào)。5、外文縮寫首次出現(xiàn)時(shí)，請(qǐng)給出原文全稱。6、表格不夠可另附頁(yè)，或登陸衛(wèi)生部網(wǎng)站下載。 7、本申請(qǐng)表可以復(fù)制，復(fù)印時(shí)請(qǐng)用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。科研樣品名稱總數(shù)量及單位規(guī) 格出(入)境擬出（入）境 日 期包裝每包裝容量包裝數(shù)量樣品來(lái)源樣品用途樣品毒性情況拆檢注意事項(xiàng)出（入）境口岸外方輸出（接受）單位名稱中文英文地址中文英文負(fù)責(zé)人姓名電話項(xiàng)目簡(jiǎn)況名稱批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)中方單位名稱地址類別A.工商企業(yè) B.科研事業(yè)C.其他（請(qǐng)注明）：負(fù)責(zé)人姓名電話本單位審查意見： 法人代表（簽章） 公 章 年月日衛(wèi)生部或省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門專家組意見：負(fù)責(zé)人簽字： 年月日衛(wèi)生部或省

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