護(hù)理_業(yè)務(wù)查房記錄表[2]

1、XXX人民醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表科室：XX科 查房日期：XX年x月x日15:00 參加人員:xxxxxxxxxxxx及實(shí)習(xí)同學(xué)病人姓名：XXXX性別：女 年齡：50歲 床號(hào)：23床診斷：1、重癥肺炎；2、心功能川級(jí)；3、液氣胸；4、糖尿??；5、乙型腦炎后遺癥。記錄內(nèi)容（病情摘要、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施等）責(zé)任護(hù)士 :XXXX一、病情介紹病情摘要：患者于 2014年2月7日16:48新入，入院查 T: 36.0 C、P: 120 次/ 分、R: 21 次/ 分、BP : 100/60mmHg,神志清楚，全身情況及精神差，急性喘息性病容，顏面及雙眼 瞼浮腫，口唇重度發(fā)紺，訴：咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、尿

2、少、 不能平臥。輔助檢查：胸部CT示：肺部感染；左肺下葉肺不張；左側(cè)包裹性液氣胸，肺組織被壓縮約10% ,左側(cè)胸膜增厚粘連?？v隔淋巴結(jié)多發(fā)腫大。入院遵醫(yī)囑給予抗炎、吸氧、 心電監(jiān)測(cè)、平喘、強(qiáng)心利尿、對(duì)癥支持治療，按內(nèi)科I級(jí)護(hù)理。于2014年2月19日13:09病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停 I級(jí)護(hù)理， 給II級(jí)護(hù)理。二、護(hù)理診斷與問(wèn)題1、氣體交換受損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素 致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關(guān)。2、體溫過(guò)咼：與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)。3、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。4、焦慮：與擔(dān)心疾病有關(guān)。5、 知識(shí)缺乏：缺少相關(guān)的用藥和自我護(hù)理知識(shí)，病人對(duì)尿糖 監(jiān)測(cè)，飲食調(diào)節(jié)，皮膚

3、的自我護(hù)理知識(shí)缺乏。與未接受系統(tǒng)相 關(guān)知識(shí)的教育有關(guān)。6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)/低于機(jī)體需要量：與體內(nèi)胰島素不足，葡萄 糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)。7、有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥：感染性休克、糖尿病酮癥酸中毒、 低血糖、 心力衰竭、呼吸衰竭。三、護(hù)理措施1、一般護(hù)理：（1 ）休息與體位：抬高床頭，有利于患者呼 吸。病室保持安靜，嚴(yán)格限制探視。各項(xiàng)護(hù)理操作集中，動(dòng)作 輕柔。（2）基礎(chǔ)護(hù)理：a. 口腔護(hù)理每天2次，以增進(jìn)食欲，保持 口腔清潔，預(yù)防口腔感染。b.尿道口護(hù)理每天 2次，并保持尿管引流通暢。c.保持皮膚清潔，修剪指甲。d.保持床單元的清潔、 干燥、平整，每2-3h

4、協(xié)助患者翻身并進(jìn)行拍背護(hù)理，以利于痰液的排除，遵醫(yī)囑給超聲霧化吸入，每天2次。（3）飲食護(hù)理：以清淡為主，避免偏食及高糖油膩食物，多選高纖維食物，限 制總能量、脂肪、膽固醇的攝入，蛋白質(zhì)適量，增加膳食纖維的攝入，少量多餐，按時(shí)就餐，并且要保證進(jìn)食安全。（4 ）保持大便通暢，為病人提供安全而隱蔽的排便環(huán)境。2、病情觀察：密切觀察生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱 驟降至常溫以下，脈搏細(xì)速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h ）等早期休克征象，立即報(bào)告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。3、用藥護(hù)理：囑患者遵醫(yī)囑服藥， 不可隨意增加或減量。 如果發(fā)生低血糖，應(yīng)立即采

5、取措施，并通知醫(yī)生。觀察藥 物療效及不良反應(yīng)。4、心理護(hù)理：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行 心理護(hù)理，隨時(shí)向病人通報(bào)疾病好轉(zhuǎn)的消息，鼓勵(lì)病人做自己 力所能及的事情，減少病人的依賴性。指導(dǎo)家屬充分理解病人， 給予各方面的支持，從而糾正病人的心理障礙，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病 的信心。5、生活護(hù)理：協(xié)助滿足患者生活需要，鼓勵(lì)患者進(jìn)行力所 能及的生活自理；消除病人的悲觀情緒，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的 信心。6、用氧護(hù)理：注意用氧安全，告知患者及家屬用氧的目的 及注意事項(xiàng)。四、護(hù)理目標(biāo)1、患者呼吸通暢，無(wú)呼吸困難發(fā)生。2、患者皮膚完好，無(wú)褥瘡發(fā)生。3、置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。4、情緒穩(wěn)

6、定、生命體征平穩(wěn)。5、患者及家屬了解疾病恢復(fù)期的知識(shí)。6、能有規(guī)律性的排便。7、患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕。8、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。五、健康指導(dǎo)1、入院評(píng)估：責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí)程度、心理狀態(tài)、飲食及生活習(xí)慣。2、入院宣教：（1）向患者及家屬介紹住院環(huán)境及住院須知。（2）患者入院時(shí)接診護(hù)士熱情接待患者及家屬，向他們介紹醫(yī)院 及病房的布局及各項(xiàng)制度，介紹科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生及 責(zé)任護(hù)士，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，消除其對(duì)陌生環(huán)境 的恐懼。3、安全指導(dǎo)：（1 ）環(huán)境舒適安全，室內(nèi)無(wú)危險(xiǎn)物品，物品放 置以方便患者行動(dòng)為宜。（2）在個(gè)人活動(dòng)中必須有人照看 ，以免 發(fā)生意外。在患者進(jìn)行日常生活料

7、理時(shí)，要有耐心，給予充足 的時(shí)間，切忌催促急躁。（3）給患者穿寬松輕便、防滑、合腳 的軟底鞋，保持地面干燥、防滑，避免行走跌倒造成骨折。4、生活護(hù)理指導(dǎo)：（1）鼓勵(lì)患者進(jìn)行力所能及的生活自理； 家屬可根據(jù)患者自理能力，關(guān)心督促和幫助其進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生料理。如：洗臉、刷牙、更衣、進(jìn)餐、修指甲等。（2 ）家屬應(yīng)傾 注于耐心和愛(ài)心，滿足其心理需求，消除病人的悲觀情緒，鼓 勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5、 排便指導(dǎo)：危重期訓(xùn)練病人床上排便， 養(yǎng)成定時(shí)排便的 習(xí)慣。6、病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。六、出院健康教育1、預(yù)防感染。2、堅(jiān)持飲食控制。3、保持情緒穩(wěn)定。4、注意低血糖并迅速處理。5、注意生活有規(guī)律，按時(shí)作息，避免勞累。6、定期檢查血糖、尿糖。7、定期復(fù)查。七、科室護(hù)士補(bǔ)充1、XXXX :（ 1 ）睡眠形態(tài)紊亂 與病情有關(guān)。（2 ）指導(dǎo)患者 及家屬心電監(jiān)護(hù)儀的使用及注意事項(xiàng)。2、xx :嚴(yán)格控制輸液速度。3、xx :按時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。八、各科護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充1、 xxx :（ 1 ）指導(dǎo)患者多飲水，有利于痰液的排除。（2） 積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過(guò)度勞累。2、xxx :（ 1 ）監(jiān)