風(fēng)濕病手術(shù)治療ppt課件

1、 風(fēng)濕病的手術(shù)治療 風(fēng)濕病是一組常見病、多發(fā)病。不少疾病不僅纏綿難愈，而且有些疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等，甚至可遺留終身殘疾 在風(fēng)濕病的綜合治療體系中，手術(shù)治療是一個(gè)重要的不可短少的分支手術(shù)療法在風(fēng)濕病治療中的臨床意義手術(shù)療法的臨床意義1、治愈疾病 關(guān)節(jié)游離體 色絨炎 滑囊炎 腰間盤突出癥 半月板損傷 腰椎管狹窄癥 滑膜軟骨瘤病 狹窄性腱鞘炎 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎等手術(shù)療法的臨床意義2、延緩病情 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本身免疫性疾病 意義：去除病灶 阻止或延緩病變進(jìn)展 搶救關(guān)節(jié)手術(shù)療法的臨床意義 3、緩解病癥 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本身免疫性疾病 意義：迅速緩解臨床病癥 使保守治療措施重新

2、發(fā)揚(yáng)治療作用 減少全身用藥時(shí)間和用藥劑量手術(shù)療法的臨床意義 4、重建功能 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 骨性關(guān)節(jié)炎等 意義：糾正畸形 使晚期關(guān)節(jié)、肢體恢復(fù)功能 使患者恢復(fù)自理生活及任務(wù)才干手術(shù)療法的臨床意義5、 治療的同時(shí)進(jìn)一步明確診斷直視識(shí)別半月板損傷關(guān)節(jié)游離體髕骨軟化癥滑膜皺襞綜合癥病理活檢單關(guān)節(jié)RA 滑膜結(jié)核手術(shù)療法的缺陷手術(shù)療法的缺陷1、麻醉不測2、傷口感染3、手術(shù)誤傷臨近組織器官4、術(shù)后短期苦楚及不便5、局限性6、手術(shù)失敗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療的臨床意義1、 緩解病癥、協(xié)助治療2、 延緩病情、搶救關(guān)節(jié)3、 矯正畸形、重建功能4、 早期診斷二、手術(shù)療法能夠遇

3、到的困難1、全身情況臨床表現(xiàn) 手術(shù)療法能夠遇到的困難尚未穩(wěn)定 發(fā)熱，貧血，多關(guān)節(jié)病情活潑，多臟器受累長期臥床 抗病才干差，重要臟器代償才干差，強(qiáng)迫體位骨質(zhì)疏松 骨愈合才干差，假體骨床不堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)中易骨折激素療法 易發(fā)生感染、休克、腎上腺皮質(zhì)危象 2、術(shù)肢情況術(shù)肢表現(xiàn) 手術(shù)療法能夠遇到的困難皮膚萎縮 皮膚彈性差，愈合時(shí)間延伸，易感染肌肉萎縮 肌肉彈性差，動(dòng)力低下，抗感染才干差關(guān)節(jié)畸形 解剖位置改動(dòng)，手術(shù)難度大，易呵斥血 管神經(jīng)束牽拉，術(shù)后畸形易復(fù)發(fā)多發(fā)畸形 矯形術(shù)相互關(guān)擾術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后， 常需多次手術(shù)，必需縝密設(shè)計(jì) 三、術(shù)前預(yù)備1、系統(tǒng)抗風(fēng)濕治療2、床上功能鍛煉3、健骨治療4、肌肉自動(dòng)收縮鍛煉、

4、按摩5、皮膚按摩及清洗6、牽引7、激素運(yùn)用 8、系統(tǒng)手術(shù)方案的縝密設(shè)計(jì)及預(yù)備性手術(shù)圍手術(shù)期皮質(zhì)類固醇激素運(yùn)用 時(shí)間 皮質(zhì)類固醇激素補(bǔ)給方法手術(shù)前一天 氫化可的松50mg，im Qid 手術(shù)當(dāng)天 去手術(shù)室之前，氫化可的松100mg im 手術(shù)中，氫化可的松100mg，iv Q8h 手術(shù)后，氫化可的松100mg，im手術(shù)后第一天 氫化可的松50mg，im Q8h，另加適量口服手術(shù)后第二天 氫化可的松50mg，im Q12h，另加適量口服手術(shù)后第三天 口服量照常，如有需求，再肌肉注射適量四、術(shù)式選擇的根本原那么早期 滑膜切除術(shù)中期 關(guān)節(jié)清理術(shù)晚期 矯形及功能重建術(shù) 關(guān)節(jié)交融術(shù) 關(guān)節(jié)切除術(shù) 截骨術(shù) 關(guān)

5、節(jié)成形術(shù) 關(guān)節(jié)置換術(shù) 軟組織手術(shù)五、手術(shù)方案設(shè)計(jì)應(yīng)思索的問題 1、必需根據(jù)不同關(guān)節(jié)、不同肢體的生理功能 2、必需思索患者的職業(yè)及生活環(huán)境 3、必需使每次手術(shù)均成為整體治療方案的一部分 4、必需思索臨近關(guān)節(jié)功能 5、相互影響的多關(guān)節(jié)手術(shù)必需一次性完成或盡快延續(xù)完成手術(shù)方案設(shè)計(jì)應(yīng)思索的問題6、手術(shù)先后順序安排：1病期一樣，先完成對患者整體功能影響最大的關(guān)節(jié)。2病期不同，先完成尚處于早、中期的關(guān)節(jié)3雙側(cè)肢體，先完成內(nèi)收畸形一側(cè)7、盡量維護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定構(gòu)造8、盡量少切骨。如畸形嚴(yán)重，可提早完成預(yù)備性手術(shù)，或手術(shù)同時(shí)完成軟組織松解術(shù)。六、常用術(shù)式一 滑膜切除術(shù)【實(shí)際根據(jù)1】1、滑膜生成類風(fēng)濕因子，誘發(fā)免疫

6、反響性炎癥2、滑膜釋放致炎性細(xì)胞因子，加劇炎癥3、滑膜對關(guān)節(jié)組織有腐蝕破壞作用A型滑膜細(xì)胞釋放膠原酶、蛋白酶等A型滑膜細(xì)胞具有吞噬作用4、 肥厚滑膜的機(jī)械擴(kuò)張作用導(dǎo)致關(guān)節(jié)松弛、脫位 總之：類風(fēng)濕性滑膜炎不僅是類風(fēng)濕病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，而且是導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞的元兇關(guān)節(jié)構(gòu)造方式圖參與RA關(guān)節(jié)破壞的細(xì)胞滑膜及血管翳RA滑膜炎呵斥的關(guān)節(jié)邊緣骨腐蝕RA滑膜炎呵斥的關(guān)節(jié)邊緣骨腐蝕關(guān)節(jié)軟骨被破壞殆盡長期不能控制的關(guān)節(jié)炎癥是重要隱患滑膜切除術(shù)【實(shí)際根據(jù)2】滑膜反復(fù)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及骨腐蝕滑膜軟骨瘤病生成大量游離體滑膜結(jié)核導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞色絨炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞滑膜軟骨瘤病生成大量游離體滑膜結(jié)核導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞滑膜切除術(shù)【順應(yīng)癥】1、

7、經(jīng)1年以上抗風(fēng)濕治療，仍有較重關(guān)節(jié)腫痛2、關(guān)節(jié)病變尚在早期3、關(guān)節(jié)腫脹主要由于滑膜肥厚，而非關(guān)節(jié)積液4、局限于四肢少數(shù)關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)【手術(shù)要點(diǎn)】1、盡能夠多地切除滑膜組織，大于70%2、刮除類風(fēng)濕肉芽組織和血管翳3、盡量不切斷肌腱、重要韌帶、骨組織滑膜切除術(shù)【術(shù)后處置】1、術(shù)畢關(guān)節(jié)內(nèi)注入長效皮質(zhì)激素0.52ml2、加壓包扎，或負(fù)壓吸引3、忌用嚴(yán)厲外固定4、早期功能鍛煉1 3天 肌肉收縮，小范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)1周后 正規(guī)各方向功能練習(xí)滑膜切除術(shù)【典型手術(shù)】髖、膝、踝、肘、腕 滑膜切除術(shù) 掌指、近側(cè)指間關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)前暴露切口髖關(guān)節(jié)前暴露入路n識(shí)別縫匠肌、闊筋膜張肌間隙髖關(guān)節(jié)前暴露入路n識(shí)別、分別股外側(cè)皮神

8、經(jīng)髖關(guān)節(jié)前暴露入路n從縫匠肌、闊筋膜張肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前暴露入路n切斷股直肌直頭、反折頭直頭反折頭髖關(guān)節(jié)前暴露入路維護(hù)股直肌神經(jīng)血管束結(jié)扎切斷旋股外側(cè)動(dòng)靜脈分支髖關(guān)節(jié)外側(cè)暴露切口髖關(guān)節(jié)外側(cè)暴露入路n縱行切開闊筋膜髖關(guān)節(jié)外側(cè)暴露入路n部分切斷臀中小肌闊筋膜關(guān)節(jié)囊股骨頸股外側(cè)肌臀中小肌膝關(guān)節(jié)前暴露切口、入路膝關(guān)節(jié)前暴露入路踝關(guān)節(jié)外側(cè)暴露切口、入路踝關(guān)節(jié)前側(cè)暴露切口、入路肘關(guān)節(jié)后暴露切口肘關(guān)節(jié)后暴露入路n游離維護(hù)尺神經(jīng)肘關(guān)節(jié)后暴露入路肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路腕關(guān)節(jié)背側(cè)切口、入路n切口橈側(cè)不得超越拇長伸肌腱掌指關(guān)節(jié)切口掌指關(guān)節(jié)入路切除的滑膜組織滑膜切除術(shù)術(shù)后療效二 關(guān)節(jié)清理術(shù)【順應(yīng)癥】1、經(jīng)系

9、統(tǒng)抗風(fēng)濕治療，仍有四肢少數(shù)關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重2、關(guān)節(jié)病變已進(jìn)入中期3、已出現(xiàn)估計(jì)可被關(guān)節(jié)清理術(shù)矯治的關(guān)節(jié)活動(dòng)妨礙或畸形關(guān)節(jié)清理術(shù)【手術(shù)要點(diǎn)】1、完成滑膜切除術(shù)所要求的全部程序2、刮除軟骨內(nèi)和骨內(nèi)的腐蝕病灶3、鑿除妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨刺和骨嵴4、切除已肥厚、纖維化或骨化的關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)清理術(shù)【術(shù)后處置】同滑膜切除術(shù)【典型手術(shù)】同滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)手術(shù)前后X線改動(dòng)三 肌腱延伸術(shù)和關(guān)節(jié)囊切開術(shù)【順應(yīng)癥】1、關(guān)節(jié)病變已靜止或根本靜止2、關(guān)節(jié)破壞較輕中期，且尚有1/3以上活動(dòng)功能3、關(guān)節(jié)畸形小于30度，且因關(guān)節(jié)囊和肌肉攣縮所致4、伴隨性手術(shù)5、預(yù)備性手術(shù)肌腱延伸術(shù)和關(guān)節(jié)囊切開術(shù)【手術(shù)要點(diǎn)】1、肌腱延伸留意松緊適度2

10、、勿將神經(jīng)誤以為肌腱3、關(guān)節(jié)囊切開盡量不切開滑膜層4、勿呵斥血管神經(jīng)束的過度牽拉肌腱延伸術(shù)和關(guān)節(jié)囊切開術(shù)【術(shù)后處置】1、 加壓包扎或負(fù)壓吸引2、 固定方法 畸形完全矯正：石膏托固定 畸形近于矯正：皮膚牽引 畸形依然較大：骨牽引3、3周后去外固定練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)肌腱延伸術(shù)和關(guān)節(jié)囊切開術(shù)【典型手術(shù)】1、 腘繩肌延伸術(shù)2、 跟腱延伸術(shù)3、 髖關(guān)節(jié)松解術(shù) 闊筋膜切斷 股直肌延伸 髂骨嵴切除 內(nèi)收肌切斷跟腱延伸術(shù)切口、方法腘繩肌延伸術(shù)切口延伸肌肉：股二頭肌股薄肌半腱肌半膜肌腘繩肌延伸術(shù)術(shù)前腘繩肌延伸術(shù)術(shù)前髖關(guān)節(jié)松解術(shù)股直肌延伸直頭反折頭髖關(guān)節(jié)松解術(shù)髂嵴切除四截骨術(shù)【順應(yīng)癥】1、 關(guān)節(jié)已呈骨性或纖維性強(qiáng)直，且

11、有明顯畸形2、 臨近關(guān)節(jié)功能較好3、 關(guān)節(jié)病變已靜止或根本靜止4、 患者任務(wù)及生活環(huán)境要求該關(guān)節(jié)穩(wěn)定截骨術(shù)【手術(shù)要點(diǎn)】1、 截骨部位盡量選擇骨端或干骺端以利骨愈合2、 截骨充分，勿呵斥血管神經(jīng)束過度牽拉3、 截骨面嚴(yán)密對合，并選擇適當(dāng)內(nèi)固定4、 截骨面對合后術(shù)肢處于理想功能位截骨術(shù)【術(shù)后處置】1、 石膏管型固定，開窗換藥2、 3周拆線后，封鎖石膏窗 繼續(xù)固定510周 下肢手術(shù)患者此間可加走鐵下地行走3、 截骨部臨床愈合后去除外固定截骨術(shù)【典型手術(shù)】1、 橈骨下端截骨術(shù)2、 膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)3、 踝關(guān)節(jié)截骨術(shù)4、 髖關(guān)節(jié)截骨術(shù)橈骨下端截骨術(shù)膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)切口、方法髖關(guān)節(jié)截骨術(shù)髖關(guān)節(jié)截骨術(shù)五關(guān)節(jié)交融術(shù)【

12、順應(yīng)癥】1、 病變已達(dá)晚期，關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，但尚未強(qiáng)直，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小于30度2、 負(fù)重或任務(wù)時(shí)疼痛、不穩(wěn)3、 合并較重畸形、脫位或半脫位4、 臨近關(guān)節(jié)功能比較好5、 患者任務(wù)及生活環(huán)境允許該關(guān)節(jié)交融，且被本人所接受關(guān)節(jié)交融術(shù)【手術(shù)要點(diǎn)】同截骨術(shù)【術(shù)后處置】同截骨術(shù)關(guān)節(jié)交融術(shù)【典型手術(shù)】1、 膝關(guān)節(jié)加壓交融術(shù)2、 踝關(guān)節(jié)加壓交融術(shù)3、 指間關(guān)節(jié)交融術(shù)膝關(guān)節(jié)加壓交融術(shù)膝關(guān)節(jié)加壓交融術(shù)術(shù)前膝關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直膝關(guān)節(jié)加壓交融術(shù)術(shù)畢踝關(guān)節(jié)加壓交融術(shù)六關(guān)節(jié)成形術(shù) 【種類】關(guān)節(jié)切除術(shù) 自體隔體有隔體 關(guān)節(jié)切除成形術(shù) 其它隔體關(guān)節(jié)成形術(shù) 無隔體全限式人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 半限式無限式關(guān)節(jié)成形術(shù)【順應(yīng)癥】1、 關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞

13、，疼痛、不穩(wěn)、功能妨礙明顯2、 關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直3、 關(guān)節(jié)雖有畸形，但尚可被所選擇的關(guān)節(jié)成形術(shù)矯正4、 關(guān)節(jié)周圍皮膚條件及肌肉力量較好5、 患者任務(wù)及生活環(huán)境或其本人劇烈要求可動(dòng)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)成形術(shù)【手術(shù)要點(diǎn)】1、 因術(shù)式繁多，故應(yīng)根據(jù)手術(shù)關(guān)節(jié)的病情及功能，參考患者的年齡、職業(yè)、生活環(huán)境、本人及家屬要求等，作出適中選擇2、 盡能夠多地切除滑膜組織、類風(fēng)濕性肉芽組織及血管翳3、 在切除骨組織時(shí)，盡量不切斷或少切斷肌腱和韌帶4、 對骨組織的切除需思索術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止連枷形狀關(guān)節(jié)成形術(shù)【術(shù)后處置】1、 加壓包扎或負(fù)壓吸引2、 根據(jù)成形后關(guān)節(jié)穩(wěn)定與否選擇適當(dāng)外固定：木板鞋、皮牽引、石膏3、 術(shù)后1

14、3天 肌肉收縮練習(xí) 術(shù)后1周 延續(xù)去除外固定，小范圍關(guān)節(jié)活動(dòng) 術(shù)后2周 去除外固定正規(guī)關(guān)節(jié)練功關(guān)節(jié)成形術(shù)【典型手術(shù)】1、關(guān)節(jié)切除術(shù) 股骨頭頸切除術(shù) 跖趾關(guān)節(jié)切除術(shù)Clayton切除術(shù) 橈骨頭切除術(shù) 尺骨小頭切除術(shù)股骨頭頸切除術(shù)股骨頭頸切除術(shù)術(shù)后功能鍛煉股骨頭頸切除術(shù)術(shù)后功能股骨頭頸切除術(shù)術(shù)后功能爪形趾及拇外翻畸形Clayton跖趾關(guān)節(jié)切除術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)2、關(guān)節(jié)切除成形術(shù) 髖關(guān)節(jié)惠特曼成形術(shù) 肘關(guān)節(jié)叉狀切除成形術(shù) 第一跖趾關(guān)節(jié)切除成形術(shù) Keller切除成形術(shù)肘關(guān)節(jié)叉狀切除成形術(shù)皮膚切口游離維護(hù)尺神經(jīng)舌形切開肱三頭肌肱骨下端叉形切除交叉克氏針固定術(shù)前X線片術(shù)后X線片術(shù)后側(cè)方穩(wěn)定性良好手術(shù)前后術(shù)肘功

15、能比較第一跖趾關(guān)節(jié)Keller成形術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)3、 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 雙金屬杯 全髖關(guān)節(jié) 全膝關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié) 近側(cè)指間關(guān)節(jié)全限式人工關(guān)節(jié)半限式人工關(guān)節(jié)非限式人工關(guān)節(jié)初期的鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)初期的鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)天津醫(yī)院設(shè)計(jì)和研制的膝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)郊袤w小單極骨水泥型全髖關(guān)節(jié)非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)直角非骨水泥型髖關(guān)節(jié)全膝關(guān)節(jié)全膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎雙髖關(guān)節(jié)置換類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)結(jié)核全髖關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換髖關(guān)節(jié)外表置換假體髖關(guān)節(jié)外表置換術(shù)髖關(guān)節(jié)外表置換術(shù)髖關(guān)節(jié)外表置換術(shù)肘關(guān)節(jié)假體肘關(guān)節(jié)置換術(shù)切口、入路肘關(guān)節(jié)置換術(shù)尺橈骨近端截骨植入尺骨假體肱骨遠(yuǎn)端處置及植入假體復(fù)位及組裝肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片踝關(guān)節(jié)假體踝關(guān)節(jié)置換術(shù)切口脛骨遠(yuǎn)端截骨距骨體截骨脛骨遠(yuǎn)端鉆孔、安裝距骨假體安裝