SP-胃痛(脾胃虛寒型)

1、標準化病人基本材料-胃痛（脾胃虛寒型）（十二指腸球部潰瘍）病情簡介：病員，男，*歲。因反復中上腹疼痛5年，加重2天來院就診。劇本:問：您好，我是*醫(yī)生，很高興為您服務，請問您幾歲了，什么職業(yè)？答：您好，我*歲了，工作是*。問：請問您怎么不舒服？答：（手指中上腹）大夫，我這里痛。問：得病幾天啦？答：2天。問：什么原因引起的？能不能具體講講？答：兩天前上班趕時間，早上沒吃早飯，到九十點鐘的時候我這里就開始痛（指著中上腹）。我想可能是沒吃早飯，就買了點餅干吃，可還是痛，而且這兩天反反復復發(fā)作。問：怎么痛法？比如刺痛、燒灼樣痛、脹痛還是隱隱痛？答：隱隱的痛。問：疼痛持續(xù)多久，一陣一陣還是一直有？答：一

2、直痛。問：什么時候會加重？什么時候會減輕？答：好像沒有什么。問：發(fā)作的時候有沒有嘔吐或拉肚子？答：大便爛的，有點惡心，但不吐。問：有沒有泛酸水？有沒有噯氣？答：沒有。問：有沒有肚子脹滿疼痛的感覺？答：沒有。問：有沒有放射痛？答：沒有。問：有沒有心慌胸悶？答：有的，尤其發(fā)作的時候有心慌的感覺。問：那有沒有胸口痛？答：這倒沒有。問：有沒有發(fā)熱出汗？答：心慌的時候會有一點冷汗，沒有發(fā)熱。問：近期有沒有明顯消瘦？答：這半年好現有點瘦了，大概有5-6斤。問：以前有過這種病嗎？答：有過。問：第一次患這種病到現在有多長時間？答：（做思考狀）讓我想想。哦，大概有5年了。問：第一次患這種病的情況，請您回憶一下。

3、答：5年前，可能是夏天，我去一家新開業(yè)的路邊飯店吃飯。喝了一瓶冰啤酒，吃完飯后大約1小時開始這里痛（指著中上腹），還吐了好幾次，就在同事的陪伴下，去附近醫(yī)院（急癥科）就診。醫(yī)生說我是急性胃腸炎，休息一下就好了，后來是好了。問：以后又犯過嗎？做過檢查嗎？ 答：犯過好多次，因為覺得自己身體還好，所以一直沒檢查。問：每次犯病都去醫(yī)院嗎？答：頭幾次犯病，都去醫(yī)院。醫(yī)生都開些胃達喜、奧克之類的藥吃，吃的時候還有效，停藥一段時間又會發(fā)。問：那你每次發(fā)病都在什么情況下容易發(fā)？比如吃了不干凈的東西，或心情不高興時，或勞累時，或者受涼時？或者有什么其它原因，你想想。答：一般都在吃涼的東西的時候容易發(fā)，吹了冷風也

4、會發(fā)，我現在冷得不敢吃，一吃就痛。問：你這里痛又沒有什么規(guī)律？比如吃了東西候容易疼痛，過一會兒會好轉，還是空腹或半夜容易痛，吃些東西會緩解？答：一般是空肚子的時候容易痛，吃些東西就好些，但最近好像沒規(guī)律了。問：平時怕冷嗎？答：怕冷。問：平時痛的時候用手按著或用熱的東西敷敷會好些嗎？答：熱敷會好些。問：胃口怎么樣？答：不想吃飯，也沒勁。問：睡眠好嗎？答：好。問：大小便正常嗎？有沒有黑便？答：大便比較爛，尤其是吃了冷的東西大便像水一樣，黑便倒沒有過。問：以前還得過其他病嗎？比如心臟病、心絞痛、糖尿??？答：我有心肌缺血，以前做過心電圖，累的時候會有胸悶心慌。問：有沒有得過胰腺炎？膽囊炎膽結石？答：胰

5、腺炎沒有，但我有膽結石，經常會發(fā)，吃點但寧片就好一點。問：有沒有生過傳染??？答： 沒有。問：有沒有手術外傷史？答： 沒有。問：有沒有輸血史？答： 沒有。問：有沒有藥物過敏史？答： 沒有。問：平時有沒有吸煙、喝酒或其他不良嗜好？答： 沒有。問：有沒有疫區(qū)疫水接觸史？答： 沒有。問：結婚了沒有？答：有。問：父母身體好嗎？ 答：好的。問：家里有沒有類似的疾病或遺傳疾病史、傳染??？答：沒有。醫(yī)生：你躺床上，我給你檢查一下。 3、簡要的體格檢查：T 37oC、P 82次/分、R 19次/分、Bp 125/75mmHg（1）望全身皮膚粘膜有無黃染、蒼白。（2）左鎖骨上淋巴結有無腫大。（3）鞏膜有無黃染，瞼

6、結膜是否蒼白，口唇是否蒼白。（4）心臟聽診有無異常。（5）重點腹部檢查：視診、觸診（肝膽胰脾腎等）、叩診、聽診。（6）舌診：舌質淡胖邊有齒痕，舌苔薄。（7）脈診：脈沉細。評分標準問診內容評分100分（病史詢問：70分，診斷：12分，治療：15分，醫(yī)德：3分）序號項目分值得分1檢查者自我介紹0-22解釋自己的職務和作用0-23詢問病人姓名、年齡0-24主要癥狀：中上腹疼痛0-35發(fā)病時間：5年前始有上述癥狀，本次發(fā)作2天0-36誘因：沒吃早飯0-37疼痛特點：隱痛0-38有無放射痛：無0-39有無心悸胸痛：心慌0-310有無寒熱汗出：冷汗0-311近期有無消瘦：有0-312有無惡心嘔吐：惡心0-

7、313加重緩解因素：無0-314第一次發(fā)病情況0-315既往診斷治療情況0-316既往發(fā)病原因：食冷、受涼0-317既往發(fā)病規(guī)律：空腹痛或半夜痛，進食好轉0-318平時怕冷怕熱：怕冷0-219緩解因素：食后可緩解，得溫重按緩解0-220食欲：食欲差0-221大便：大便比較爛，尤其是吃了冷的東西大便像水一樣，無黑便0-222睡眠：好0-223既往史：心肌缺血、膽結石0-224煙酒嗜好：無0-225家族史 0-226過敏史0-227輸血史0-228其他：手術、外傷、傳染病史、疫區(qū)疫水接觸史等0-229初步中醫(yī)病名診斷：胃痛0-430中醫(yī)證型診斷：脾胃虛寒0-431西醫(yī)診斷：1.腹痛待查（1.十二指

8、腸球部潰瘍？2.胃癌？）2.膽結石3.冠心病0-432中醫(yī)診療治則：溫中健脾、和胃止痛0-333中醫(yī)治療方名：黃芪建中湯0-334方子組成：黃芪、桂枝、白芍、大棗、甘草，自備生姜0-335西醫(yī)檢查：胃鏡包括Hp檢查、CEA、大便隱血、心電圖、B超（肝膽胰）0-336西醫(yī)治療：抑制胃酸的藥如法莫替丁等，Hp感染進行三聯(lián)療法0-337醫(yī)德（包括語氣委婉、表情微笑、詢問耐心）0-3體格檢查內容評分：100分（檢查：95分 醫(yī)德：5分）序號項目分值得分1洗手0-32測血壓（告知患者體位、平靜呼吸、右上臂、暴露、松緊、部位、充氣放氣速度、蹲位切線看）0-33總體望診：神色形態(tài)、全身皮膚粘膜有無黃染、蒼白0-34左鎖骨上淋巴結有無腫大0-35鞏膜有無黃染，瞼結膜是否蒼白0-36口唇是否蒼白0-37心臟聽診有無異常0-48腹部望診（皮膚、胃腸型、血管、臍等）0-49全腹淺觸診0-410全腹深觸診0-411腹部腫塊有無0-412全腹反跳痛0-413肝臟觸診（雙手、兩處、配合呼吸）0-414脾臟觸診（方向、正側位）0-415膽囊觸診0-416Murphy征0-417麥氏點反跳痛0-418全腹叩診0-