中醫(yī)驗方項目申報書

1、中醫(yī)驗方項目申報書項目名稱 起止年月 項目申報單位 （蓋章）通訊地址 聯(lián)系電話 郵政編碼 項目負責人 手 機 E-Mail 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心二一二年制填 寫 說 明一、申報書紙質(zhì)版一式三份，請采用A4紙單面打印。二、項目研究周期為3年；項目資助經(jīng)費預算請詳細填寫，預算應真實合理，每個項目申請經(jīng)費不超過10萬元。三、申請者須嚴格按照申報書各項內(nèi)容的提綱、格式和要求填寫，不得自行取消和增加條目。四、項目申報書請不要采用膠圈、文件夾等帶有突出棱邊的裝訂方式，請采用普通紙質(zhì)材料作為封面。一、基本信息項目名稱專業(yè)領域申請單位信息單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真號碼電子信箱項目申請人信息姓名性別出生日期職稱

2、最高學位從事專業(yè)聯(lián)系電話移動電話傳真號碼電子信箱協(xié)作單位信息單位名稱聯(lián)系人二、項目摘要（限300字以內(nèi)）三、立項依據(jù)1. 項目背景、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀和水平，趨勢判斷和需求分析2. 項目所處研究水平和已具備的工作基礎、條件等，當前須解決的主要問題四、項目研究目標、創(chuàng)新點項目的總目標和創(chuàng)新點五、項目內(nèi)容、技術(shù)關(guān)鍵和技術(shù)路線研究內(nèi)容、技術(shù)關(guān)鍵和技術(shù)路線六、項目的完成形式預期成果、主要技術(shù)指標（代表性成果、論文專著數(shù)量等） 七、項目的年度計劃及年度目標年度項目年度計劃及年度目標（按季度劃分工作節(jié)點，要求明確關(guān)鍵的、必須實現(xiàn)的節(jié)點目標）本課題預計于 年 月 日前進行驗收八、項目完成后的預期效益（包括社會效

3、益、經(jīng)濟效益等）1. 效益分析2. 成果應用趨向和應用單位九、申報團隊姓 名性 別出生年月專 業(yè)學歷/學位職稱/職務單位(部門)項目分工簽名十、項目申請人資歷情況從事過的主要研究任務及所負責任和作用，主要研究成果、發(fā)明專利和獲獎情況，在國內(nèi)外主要刊物上發(fā)表論文情況，特別是與本申請項目相關(guān)的研究成果情況。十一、項目經(jīng)費預算（萬元）項目支出預算數(shù)量單價預算總額其中：本次資助額備注/計算依據(jù)一、直接費用1、人員費（1）項目責任人（負責人）（1）項目高級研究人員（2）項目參與人員2、設備費（1）購置（2）試制3、業(yè)務費（1）材料費（2）燃料及動力費（3）外協(xié)測試化驗與加工費（4）出版物文獻信息傳播知識

4、產(chǎn)權(quán)事務費（5）會議費4、修繕費5、其他直接費用二、間接費用1、現(xiàn)有儀器設備使用費2、房屋占用費3、直接管理人員費用4、其他間接費用三、協(xié)作研究支出費用總計預算編制人（簽名）項目負責人（簽名）財務負責人（簽名）項目單位負責人（簽名）注：1、與本項目有關(guān)的前期研究（包括階段性成果）支出的各項經(jīng)費不得列入本預算；2、項目下設的每個子項目（子合同）均需單獨填報各自的項目預算表及其預算說明，并將子項目（子合同）預算匯總后計入課題經(jīng)費預算相應欄內(nèi)。十二、合作形式和合作單位意見1、合作形式（國內(nèi)或國際）2、合作單位意見（對合作內(nèi)容、形式、參加人員素質(zhì)及保證工作條件等）簽署具體意見：、負責人簽章公章年 月 日此課題是否與國外合作伙伴簽有協(xié)議？如有請附協(xié)議復印件。十三、申報審核及承諾項目組本項目組保證此項目內(nèi)容真實，嚴格按照有關(guān)規(guī)定和申報書的計劃安排，按時保質(zhì)完成所承擔的項目，嚴格管理和使用項目經(jīng)費。負責人簽章年 月 日項目申報單位本單位保證此項目內(nèi)容真實，并按要求給予設施配套以及人力物力等必要的支持條件，保障項目順利實施。嚴格按照有