公立醫(yī)院改革莫與常識(shí)躲貓貓

1、公立醫(yī)院改革 莫與常識(shí)躲貓貓當(dāng)前，圍繞公立醫(yī)院改革的爭(zhēng)論頗多，各地實(shí)踐探索差異較大，進(jìn)展也不如人意。何以如此？有專家認(rèn)為，改革就是回歸常識(shí)。而對(duì)常識(shí)性問題的忽視或爭(zhēng)論不休，正是公立醫(yī)院改革步履蹣跚的重要原因。政府責(zé)任：現(xiàn)況有悖初衷在不增加政府財(cái)政投入責(zé)任的前提下，采用其他任何措施，都不可能從根本上使公立醫(yī)院真正發(fā)揮公益性作用，人民群眾是難以滿意的。十八屆三中全會(huì)決定提出，加快公立醫(yī)院改革，首要任務(wù)是落實(shí)政府責(zé)任。各級(jí)政府作為公立醫(yī)院的舉辦者，應(yīng)當(dāng)落實(shí)好發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、投入、政策、標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管方面的基本職責(zé)。從2009年全國(guó)啟動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)展情況來看，當(dāng)前的主要問題是中發(fā)6號(hào)文件中共中

2、央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中規(guī)定的公立醫(yī)院財(cái)政投入政策不落實(shí)，絕大多數(shù)地區(qū)公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)等經(jīng)費(fèi)財(cái)政投入不到位，甚至還有相當(dāng)多的地方財(cái)政連公立醫(yī)院離退休人員的經(jīng)費(fèi)支出也不保障，仍然延續(xù)讓公立醫(yī)院面向患者收費(fèi)取得業(yè)務(wù)收入給退休人員發(fā)工資和津補(bǔ)貼的狀況。在公立醫(yī)院取消藥品加成的改革中，也主要是通過提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格來推進(jìn)，這加重了患者和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出負(fù)擔(dān)，財(cái)政在其中發(fā)揮作用的情況極少或者極小，難以維護(hù)和促進(jìn)公立醫(yī)院的公益性，政府舉辦公立醫(yī)院的現(xiàn)況背離了設(shè)立公立醫(yī)院的初衷與目的。因此，落實(shí)政府舉辦公立醫(yī)院的責(zé)任才是當(dāng)務(wù)之急，其中最主要的

3、是財(cái)政投入和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。自1985年以來近30年我國(guó)公立醫(yī)院改革歷程揭示了一個(gè)基本道理：在不增加政府財(cái)政投入責(zé)任的前提下，采用其他任何措施，都不可能根本使公立醫(yī)院真正發(fā)揮公益性作用，人民群眾是難以滿意的。落實(shí)政府責(zé)任需做好以下幾方面的基本工作：一是制定好公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，包括公立醫(yī)院基本功能和定位以及數(shù)量、規(guī)模布局等。應(yīng)將公立醫(yī)院定位在使用基本設(shè)施、基本藥物、基本技術(shù)，由醫(yī)護(hù)人員面向城鄉(xiāng)最廣大居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上，要下決心堅(jiān)決遏制和扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院不斷追求奢華、昂貴、高端、特需診療服務(wù)的行為。政府主要舉辦提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院，只有這樣，政府才能舉辦得起公立醫(yī)院，人民群眾才能用得上這

4、樣的醫(yī)院提供的服務(wù)。二是落實(shí)并不斷加強(qiáng)財(cái)政投入責(zé)任。從全國(guó)來看，政府辦公立醫(yī)院的財(cái)政投入占醫(yī)院支出的比例不足10%，公立醫(yī)院基本依靠面向患者收費(fèi)來維持運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展，其實(shí)質(zhì)是患者而不是全民在舉辦公立醫(yī)院，導(dǎo)致公立與私立醫(yī)院的功能定位基本無異，這異化了公立醫(yī)院的使命和任務(wù)。因此，各地必須不折不扣地落實(shí)好2009年中發(fā)6號(hào)文件中規(guī)定的財(cái)政投入政策。建議以國(guó)務(wù)院名義，組織一次全國(guó)督查，專題了解和督促各地落實(shí)公立醫(yī)院財(cái)政投入政策。在此基礎(chǔ)上，要通過縣級(jí)公立醫(yī)院改革，逐步將縣級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和醫(yī)務(wù)人員工資納入財(cái)政保障范圍，中央和省級(jí)人民政府可給予國(guó)貧縣和省貧縣公立醫(yī)院必要的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付。三是全面加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)

5、算管理和績(jī)效考核?，F(xiàn)行公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制是允許和激勵(lì)公立醫(yī)院“多掙錢”的機(jī)制，雖然保持了表面“繁榮”的效率，但浪費(fèi)了大量衛(wèi)生資源，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出的壓力。因此，必須徹底扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的趨利機(jī)制，扎實(shí)推行收入和支出預(yù)算管理，嚴(yán)格控制成本，將不應(yīng)該授予公立醫(yī)院的收支結(jié)余處置權(quán)收歸政府，可由財(cái)政和衛(wèi)生計(jì)生部門具體行使預(yù)算管理和績(jī)效考核的職責(zé)，公立醫(yī)院超預(yù)算的增收部分在彌補(bǔ)成本之后應(yīng)上繳同級(jí)財(cái)政管理。四是嚴(yán)格公立醫(yī)院監(jiān)管。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院診療行為等方面的監(jiān)管，采用信息公示、誡勉談話、法律法規(guī)等手段，一視同仁地監(jiān)管不同所有制類型的醫(yī)院，堅(jiān)決杜絕不法不軌的診療行為，維護(hù)和促進(jìn)醫(yī)

6、療服務(wù)市場(chǎng)的正常秩序和活動(dòng)。國(guó)資與民資：不能隨意結(jié)合公立醫(yī)院的資產(chǎn)不應(yīng)當(dāng)與民間非慈善捐贈(zèng)類的投資資本相結(jié)合。否則，就會(huì)造成公立醫(yī)院的管理目標(biāo)背離公益性的方向，出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)利益沖突，導(dǎo)致公共服務(wù)受損，國(guó)有資產(chǎn)流失，人民群眾不滿。從國(guó)有資產(chǎn)分類角度來看，公立醫(yī)院的資產(chǎn)屬于非經(jīng)營(yíng)性國(guó)有資產(chǎn)，與國(guó)有企業(yè)的經(jīng)營(yíng)性資產(chǎn)不同，主要用于提供公共服務(wù)，不承擔(dān)為國(guó)家提供經(jīng)濟(jì)積累的責(zé)任。因而，公立醫(yī)院資產(chǎn)管理的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是安全、不流失，使用有效率，而不是強(qiáng)調(diào)保值增值。正因?yàn)楣⑨t(yī)院資產(chǎn)所具有的非經(jīng)營(yíng)性屬性和政府舉辦公立醫(yī)院的初衷和目的不在于追求經(jīng)濟(jì)收益，而在于公共服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)公平，所以，公立醫(yī)院的資產(chǎn)不應(yīng)當(dāng)與民間非慈善

7、捐贈(zèng)類的投資資本相結(jié)合。否則，就會(huì)造成公立醫(yī)院的管理目標(biāo)背離公益性的方向，出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)利益沖突，導(dǎo)致公共服務(wù)受損，國(guó)有資產(chǎn)流失，人民群眾不滿。政府舉辦公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)量力而行，盡力而為，有多大能力就應(yīng)當(dāng)盡力辦好與能力相適應(yīng)的公立醫(yī)院，不能自己不盡責(zé)，而去通過招商引資、讓渡權(quán)益的方式，讓逐利的外部資本掌控公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理。政府可以通過稅收減免和榮譽(yù)授予等方式，鼓勵(lì)社會(huì)力量對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行慈善和公益捐贈(zèng)，提升其服務(wù)能力和技術(shù)水平，或者用于面向社會(huì)弱勢(shì)群體提供慈善救助性的服務(wù)。政府應(yīng)當(dāng)明確投資類的社會(huì)資本不得與公立醫(yī)院的非經(jīng)營(yíng)性國(guó)有資產(chǎn)組成混合所有制的公立醫(yī)院，全世界都沒有這樣的公立醫(yī)院，我們更不能創(chuàng)造這樣

8、的“先例”。購(gòu)買服務(wù)：不一定合國(guó)情當(dāng)前，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，購(gòu)買服務(wù)論比較流行。乍聽起來，有一定道理，但結(jié)合這一理論產(chǎn)生的背景和我國(guó)衛(wèi)生國(guó)情，它就不一定成立。歐美部分國(guó)家提出政府購(gòu)買服務(wù)論的背景，是在缺少公共機(jī)構(gòu)提供公益服務(wù)的情況下，試圖通過公共財(cái)政購(gòu)買機(jī)制，達(dá)到增加公共服務(wù)供給、滿足民眾需要的目的。而在我國(guó)，通過共和國(guó)60多年的建設(shè)發(fā)展，已經(jīng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域建立了規(guī)模宏大覆蓋城鄉(xiāng)的公立機(jī)構(gòu)，是我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的主干，這些機(jī)構(gòu)的使命和任務(wù)就是提供公共服務(wù)。因此，政府要解決的主要問題是這些公立機(jī)構(gòu)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，而不是政府放棄理應(yīng)承擔(dān)的舉辦責(zé)任，舍棄這些公立機(jī)構(gòu)不用，采取市場(chǎng)購(gòu)買服務(wù)的方

9、式，“挑挑揀揀”地去“買”部分服務(wù)項(xiàng)目。這樣做的結(jié)果只會(huì)使得公共服務(wù)的內(nèi)容和項(xiàng)目減少，且大大挫傷事業(yè)單位工作人員的積極性，對(duì)實(shí)現(xiàn)十八屆三中全會(huì)決定提出的基本公共服務(wù)均等化的目標(biāo)是不利的，這種轉(zhuǎn)型和變化的依據(jù)也是不充分的。管辦分開：內(nèi)涵不清一段時(shí)期以來，管辦分開成為醫(yī)藥衛(wèi)生改革討論的熱點(diǎn)話題。但經(jīng)過幾年的討論，目前國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界和實(shí)踐界都不認(rèn)同管辦分開的說法。一是管辦分開的概念模糊。此概念雖提出了幾年，但對(duì)其實(shí)際內(nèi)涵理解各異，無統(tǒng)一內(nèi)容。就公立醫(yī)院來說，醫(yī)院的舉辦責(zé)任在政府，監(jiān)管責(zé)任也在政府。如果堅(jiān)持管辦分開，那就意味著政府最終要放棄舉辦公立醫(yī)院的責(zé)任，才能真正實(shí)現(xiàn)管辦分開。但這與十八屆三中全會(huì)精神

10、不符。任何國(guó)家的政府都不可能不舉辦公立醫(yī)院，只是數(shù)量和規(guī)模有所不同。有人還將其解釋為衛(wèi)生計(jì)生部門舉辦與監(jiān)管的分開，這就更存在問題。目前，公立醫(yī)院的舉辦責(zé)任分散在各級(jí)發(fā)改、財(cái)政、組織、編制、人力資源等部門，而同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門行使的是行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，“管醫(yī)院”和“辦醫(yī)院”本身就已經(jīng)是分開的，何談管辦不分？還有人將其解釋為政府舉辦和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理之間的分開，但這個(gè)解釋就把管辦分開與政事分開等同起來了。由此可見，管辦分開是一個(gè)模棱“多”可的概念，沒有統(tǒng)一明確的內(nèi)涵。二是現(xiàn)有管辦分開的實(shí)踐效果未見良好。有的地方近年來成立了醫(yī)院管理局或者醫(yī)院管理中心，有的是事業(yè)單位，有的是行政機(jī)關(guān)，有的是在衛(wèi)生計(jì)生部門內(nèi)設(shè)置

11、，有的是在衛(wèi)生計(jì)生部門之外設(shè)置。從近幾年的探索來看，在衛(wèi)生計(jì)生部門之外成立行政性質(zhì)的醫(yī)院管理局效果最差，其次是事業(yè)單位性質(zhì)的，再次是在衛(wèi)生行政部門內(nèi)設(shè)置的情況。總的來看，由于未認(rèn)識(shí)把握好醫(yī)療管理的規(guī)律，造成機(jī)構(gòu)設(shè)置不當(dāng)，行政成本和協(xié)調(diào)成本加大，效率下降，所屬公立醫(yī)院抱怨甚多。因此，在衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)推行管辦分開是不適合的。醫(yī)藥分開：亟須頂層設(shè)計(jì)要對(duì)中央下決心取消公立醫(yī)院藥品加成政策有更全面而深刻的認(rèn)識(shí)，如果從“專項(xiàng)衛(wèi)生稅”這一角度來認(rèn)識(shí)藥品加成政策的本質(zhì)，更能在全系統(tǒng)統(tǒng)一思想，形成共識(shí)，加快推進(jìn)。藥品加成政策形成于上世紀(jì)50年代，是我國(guó)在當(dāng)時(shí)非常貧弱的公共財(cái)力下，為解決醫(yī)院發(fā)展建設(shè)運(yùn)行問題而采取的

12、一項(xiàng)特殊經(jīng)濟(jì)政策。這一政策的本質(zhì)是面向在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和住院并有藥品需求的患者征收了一項(xiàng)專門稅，既有15%的“稅率”，也有“稅收”的使用安排，可以保留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于事業(yè)發(fā)展。而面向患者這一社會(huì)同情的弱勢(shì)群體“征稅”用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道理是難以成立的，必須革除藥品加成。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代，由于政府對(duì)醫(yī)院采取“統(tǒng)收統(tǒng)支”的經(jīng)濟(jì)管理辦法，醫(yī)院并無趨利動(dòng)力，所以這項(xiàng)政策一直沿用到上世紀(jì)80年代中后期也沒有出現(xiàn)明顯的問題。但自上世紀(jì)90年代初期以來，由于政府對(duì)公立醫(yī)院收支結(jié)余管控的放權(quán)，使得公立醫(yī)院可以通過追求收支結(jié)余來改善員工收入狀況，趨利機(jī)制形成，藥品加成政策的不良后果才開始顯現(xiàn)。因此，要對(duì)中央下決心取消

13、公立醫(yī)院藥品加成政策有更加全面而深刻的認(rèn)識(shí)，如果從“專項(xiàng)衛(wèi)生稅”這一角度來認(rèn)識(shí)藥品加成政策的本質(zhì)，更能在全系統(tǒng)統(tǒng)一思想，形成共識(shí)，加快推進(jìn)。從最近兩年各地的探索來看，醫(yī)藥分開亟須頂層設(shè)計(jì)。在2009年的中發(fā)6號(hào)文件中，提出了提高服務(wù)價(jià)格、增加財(cái)政投入、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等三項(xiàng)取消藥品加成后的新的補(bǔ)償措施。從實(shí)施情況來看，多數(shù)省和地市主要采取提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的方式來進(jìn)行調(diào)整，財(cái)政投入較少。雖然從彌補(bǔ)公立醫(yī)院運(yùn)行成本的角度來講，只要能夠解決新機(jī)制下的補(bǔ)償問題就可以。但是，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，如果公立醫(yī)院今后仍然沿著提高服務(wù)收費(fèi)價(jià)格的方向進(jìn)行調(diào)整的話，那么，公立醫(yī)院與私立醫(yī)院之間的區(qū)別就會(huì)越來越小，社會(huì)功能和運(yùn)

14、行機(jī)制將越來越趨同化。如此發(fā)展下去，最終結(jié)果是公立醫(yī)院只是作為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的一般提供者，與私立醫(yī)院并無本質(zhì)區(qū)別，就意味著政府已經(jīng)沒有必要舉辦公立醫(yī)院了。因此，公立醫(yī)院取消藥品加成不能僅僅從調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格入手，更不能單純從設(shè)立藥事（醫(yī)事）服務(wù)費(fèi)來調(diào)整，要注重發(fā)揮公共財(cái)政的補(bǔ)償作用。建議國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同財(cái)政部門，對(duì)公共財(cái)政在取消藥品加成中的底線比例進(jìn)行研究，提出指導(dǎo)意見，推進(jìn)地方改革。公私關(guān)系：互補(bǔ)為主流隨著社會(huì)辦醫(yī)的增多，有關(guān)公立醫(yī)院和私立醫(yī)院關(guān)系的討論也越來越多。有些人籠統(tǒng)地認(rèn)為，公立醫(yī)院與私立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)同等待遇，形成相互競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)關(guān)系，這一觀點(diǎn)是沒有根據(jù)的。首先，政府辦醫(yī)和社會(huì)辦醫(yī)的目的不

15、同。政府辦醫(yī)的主要目的是為廣大城鄉(xiāng)居民提供普遍可及的基本醫(yī)療服務(wù)，使得人人享有，促進(jìn)社會(huì)公平。政府辦醫(yī)還有調(diào)控醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才、開展醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究的使命。而社會(huì)力量辦醫(yī)，除了慈善性質(zhì)的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，主要是適應(yīng)居民對(duì)溫馨、舒適、個(gè)性化和特殊醫(yī)療需求而提供服務(wù)。當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)中，公私醫(yī)院確實(shí)在提供同質(zhì)化的服務(wù)，但這是現(xiàn)有需要改革的政策體系導(dǎo)致的，不應(yīng)當(dāng)繼續(xù)維系下去。其次，公私醫(yī)療分工有助于構(gòu)建完整連續(xù)而全面的醫(yī)療服務(wù)提供體系。公立醫(yī)療醫(yī)院不能也不應(yīng)當(dāng)“通吃天下”。而政府應(yīng)當(dāng)集中有限財(cái)力舉辦真正意義上的公立醫(yī)院，在其公共職能上與國(guó)際社會(huì)逐步接軌，面向患者提供廉價(jià)可及普惠人人負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療服務(wù)。私立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實(shí)施錯(cuò)位經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略，減少與公立醫(yī)院的功能重疊。如此，在宏觀上，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系將形成公私互補(bǔ)合作協(xié)同