人感染H7N9禽流感重癥病例治療思考

1、. 人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感重癥病例重癥病例 治療思考治療思考 .一、抗病毒、抗炎、抗感染一、抗病毒、抗炎、抗感染二、支持（呼吸支持、免疫支持等）二、支持（呼吸支持、免疫支持等）三、對癥治療及防治并發(fā)癥三、對癥治療及防治并發(fā)癥.（一）、抗病毒治療：（一）、抗病毒治療： 應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物 奧司他韋（奧司他韋（OseltamivirOseltamivir）或扎那米韋（）或扎那米韋（ZanamivirZanamivir） 奧司他韋：成人劑量奧司他韋：成人劑量75mg75mg每日兩次，每日兩次，重癥者劑量可加倍重癥者劑量可加倍 ， 扎那米韋：成人劑量扎那

2、米韋：成人劑量10mg10mg，每日兩次吸入。，每日兩次吸入。 療程療程 5-75-7天。天。如果在應(yīng)用奧司他韋后仍有發(fā)熱且臨床病情惡化，在排除細(xì)菌感染的時(shí)，如果在應(yīng)用奧司他韋后仍有發(fā)熱且臨床病情惡化，在排除細(xì)菌感染的時(shí)，提示病毒仍在復(fù)制，此時(shí)可提示病毒仍在復(fù)制，此時(shí)可延長抗病毒延長抗病毒療程到療程到1010天天。 .（二）抗炎治療（二）抗炎治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 原則：及時(shí)、短期、個(gè)體化。原則：及時(shí)、短期、個(gè)體化。可抑制可抑制過度炎癥反應(yīng)性肺損傷過度炎癥反應(yīng)性肺損傷，可減輕肺的滲出、改善肺換氣功能、，可減輕肺的滲出、改善肺換氣功能、提高氧合指數(shù)，減輕全身炎癥反應(yīng)、激素減輕多器官損傷、改善機(jī)

3、體提高氧合指數(shù)，減輕全身炎癥反應(yīng)、激素減輕多器官損傷、改善機(jī)體的一般情況。適時(shí)足量的激素治療是必要的。的一般情況。適時(shí)足量的激素治療是必要的?？赡芤鹂赡芤饑?yán)重的并發(fā)癥嚴(yán)重的并發(fā)癥，如繼發(fā)真菌感染、結(jié)核活動(dòng)、應(yīng)激素潰瘍出，如繼發(fā)真菌感染、結(jié)核活動(dòng)、應(yīng)激素潰瘍出血、誘發(fā)或加重糖尿病、精神異常等。血、誘發(fā)或加重糖尿病、精神異常等。嚴(yán)格掌握其應(yīng)用嚴(yán)格掌握其應(yīng)用指征、應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量及療程指征、應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量及療程等。避免產(chǎn)生醫(yī)源等。避免產(chǎn)生醫(yī)源性的并發(fā)癥而使得治療更加困難。性的并發(fā)癥而使得治療更加困難。 .1 1激素應(yīng)用指征激素應(yīng)用指征1 1）嚴(yán)重中毒癥狀嚴(yán)重中毒癥狀，高熱，高熱3939以上持續(xù)以上

4、持續(xù)3 3天以上，其他方法天以上，其他方法（對癥及抗感染等）無效或排除其他原因后，臨時(shí)使用（對癥及抗感染等）無效或排除其他原因后，臨時(shí)使用小劑量激素。小劑量激素。2 2）重癥病例重癥病例： 病程病程510510天仍明顯發(fā)熱等中毒癥狀，排除其他原因；天仍明顯發(fā)熱等中毒癥狀，排除其他原因； 癥狀重（呼吸困難、呼吸窘迫）并伴低氧血癥；癥狀重（呼吸困難、呼吸窘迫）并伴低氧血癥； 影像學(xué)上病變多發(fā)且進(jìn)展快，伴相一致的臨床癥狀的惡化。影像學(xué)上病變多發(fā)且進(jìn)展快，伴相一致的臨床癥狀的惡化。 符合符合ALIALI或或ARDSARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)。.2 2激素應(yīng)用時(shí)機(jī)：激素應(yīng)用時(shí)機(jī)： 應(yīng)用需應(yīng)用需適時(shí)適時(shí)：

5、癥狀短期內(nèi)急劇加重，：癥狀短期內(nèi)急劇加重， 多發(fā)、大片滲出性陰影進(jìn)展快。多發(fā)、大片滲出性陰影進(jìn)展快。 呼吸困難明顯、呼吸頻率超過呼吸困難明顯、呼吸頻率超過3030次次/ /分鐘；分鐘； 或嚴(yán)重低氧血癥，或已可診斷或嚴(yán)重低氧血癥，或已可診斷ALIALI或或ARDSARDS。 多肺葉病變且病變范圍超過多肺葉病變且病變范圍超過1/31/3肺野、肺野、 或或4848小時(shí)內(nèi)肺炎進(jìn)展小時(shí)內(nèi)肺炎進(jìn)展 50% 50% 伴明顯臨床癥狀伴明顯臨床癥狀 相當(dāng)于病程第二階段（病毒復(fù)制及病毒血癥期、相當(dāng)于病程第二階段（病毒復(fù)制及病毒血癥期、過度炎癥反應(yīng)肺過度炎癥反應(yīng)肺損傷期、損傷期、恢復(fù)期恢復(fù)期/ /繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)

6、生期）。繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生期）。.3 3激素應(yīng)用制劑：激素應(yīng)用制劑： 首選甲基強(qiáng)的松龍（首選甲基強(qiáng)的松龍（T1/2T1/2僅僅3030分鐘，下垂腎軸抑制性較小）。分鐘，下垂腎軸抑制性較?。?。4 4激素使用劑量：激素使用劑量： 病程、體溫、影像學(xué)嚴(yán)重程度和進(jìn)展速度、血氧分壓等判斷。病程、體溫、影像學(xué)嚴(yán)重程度和進(jìn)展速度、血氧分壓等判斷。甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍40160mg/40160mg/日，日，無效時(shí)應(yīng)考慮其他原因，不可盲目增量激素。無效時(shí)應(yīng)考慮其他原因，不可盲目增量激素。 .5 5激素療程：激素療程： 較大劑量較大劑量23d23d，療程不宜超過，療程不宜超過57d57d。6 6減量：病情緩

7、解或胸片有吸收后可逐漸減量：減量：病情緩解或胸片有吸收后可逐漸減量： 減量過程中體溫再升可能為激素用量不足致病情反復(fù)進(jìn)展減量過程中體溫再升可能為激素用量不足致病情反復(fù)進(jìn)展（癥狀為主要依據(jù)進(jìn)行判斷）；（癥狀為主要依據(jù)進(jìn)行判斷）；亦很可能是繼發(fā)感染（依據(jù)痰的性狀、亦很可能是繼發(fā)感染（依據(jù)痰的性狀、WBCWBC、N N、X X線感染征象等判斷），線感染征象等判斷），有針對性、廣譜、作用強(qiáng)有力的抗生素。有針對性、廣譜、作用強(qiáng)有力的抗生素。.7 7注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 監(jiān)測血糖、血鉀、（老人、進(jìn)食差者可常規(guī)補(bǔ)鉀）、血壓（口服監(jiān)測血糖、血鉀、（老人、進(jìn)食差者可常規(guī)補(bǔ)鉀）、血壓（口服或必要時(shí)靜脈降壓藥）、精

8、神癥狀、較大劑量使用時(shí)需預(yù)防應(yīng)激或必要時(shí)靜脈降壓藥）、精神癥狀、較大劑量使用時(shí)需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（性潰瘍（H2H2受體拮抗劑，或質(zhì)子泵抑制劑）受體拮抗劑，或質(zhì)子泵抑制劑）, , 注意繼發(fā)感染注意繼發(fā)感染（包括真菌）可能，必要時(shí)加用氟康唑。（包括真菌）可能，必要時(shí)加用氟康唑。.（三）抗感染治療（三）抗感染治療抗菌藥物抗菌藥物病毒感染，常規(guī)應(yīng)用抗生素?zé)o效，而且易產(chǎn)生耐藥性、二重感染、藥病毒感染，常規(guī)應(yīng)用抗生素?zé)o效，而且易產(chǎn)生耐藥性、二重感染、藥物不良反應(yīng)等。切忌盲目使用甚至濫用抗生素。物不良反應(yīng)等。切忌盲目使用甚至濫用抗生素。下列情況之一可考慮使用：下列情況之一可考慮使用：1.1.發(fā)生繼發(fā)感染：發(fā)生

9、繼發(fā)感染：WBCWBC或或N N 增高、咳膿痰、痰培養(yǎng)（有意義的細(xì)菌生增高、咳膿痰、痰培養(yǎng)（有意義的細(xì)菌生長）；長）；2.2.預(yù)防性使用抗生素，僅限于重癥病人、病情進(jìn)展迅速的病人、長期預(yù)防性使用抗生素，僅限于重癥病人、病情進(jìn)展迅速的病人、長期應(yīng)用激素、老年人以及具有基礎(chǔ)疾病等免疫功能低下的病人。應(yīng)用激素、老年人以及具有基礎(chǔ)疾病等免疫功能低下的病人。 選藥原則：當(dāng)?shù)丶?xì)菌及耐藥流行病學(xué)、可能感染的病原微生物（癥、選藥原則：當(dāng)?shù)丶?xì)菌及耐藥流行病學(xué)、可能感染的病原微生物（癥、征、相關(guān)檢查）、基礎(chǔ)疾病、患者耐受性、藥源等。征、相關(guān)檢查）、基礎(chǔ)疾病、患者耐受性、藥源等。 .（一）呼吸支持治療（一）呼吸支持

10、治療持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。無創(chuàng)通氣：模式通常為無創(chuàng)通氣：模式通常為CPAPCPAP，壓力水平一般為，壓力水平一般為4-10cmH2O4-10cmH2O，或，或PSV+PEEPPSV+PEEP，PEEPPEEP水平一般為水平一般為4-10cmH2O4-10cmH2O，吸氣壓力水平一般為，吸氣壓力水平一般為10-10-20cmH2O20cmH2O。；吸入氧流量一般為。；吸入氧流量一般為5-8L/5-8L/分，維持分，維持SaOSaO2 293%93%。 可減少滲出水腫，減輕炎癥反應(yīng)，維持肺泡膨脹，減少肺內(nèi)分流，改善V/Q， 提高氧合和改善病情；增加肺容量和功能殘氣量，防止肺泡

11、萎陷，避免肺泡張合產(chǎn)生剪切力(shearing force）所加重肺泡損傷。 NPPV NPPV應(yīng)持續(xù)應(yīng)用，直到病情緩解。若病人不耐受應(yīng)持續(xù)應(yīng)用，直到病情緩解。若病人不耐受NPPVNPPV或氧飽合度改或氧飽合度改善不滿意，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。善不滿意，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。 .有創(chuàng)通氣的指征：有創(chuàng)通氣的指征：有嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與和腹部矛盾運(yùn)動(dòng)；有嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與和腹部矛盾運(yùn)動(dòng)；有威脅生命的嚴(yán)重低氧血癥；有威脅生命的嚴(yán)重低氧血癥；嚴(yán)重的酸中毒（嚴(yán)重的酸中毒（pH7pH70 mmHg70 mmHg）；）；呼吸停止；呼吸停止；有嗜睡、精神狀態(tài)不穩(wěn)定；有嗜睡

12、、精神狀態(tài)不穩(wěn)定；有心血管并發(fā)癥有心血管并發(fā)癥( (低血壓、休克、心力衰竭低血壓、休克、心力衰竭) )；有代謝異常、膿毒血癥、肺栓塞、大量胸腔積液并發(fā)癥；有代謝異常、膿毒血癥、肺栓塞、大量胸腔積液并發(fā)癥；無創(chuàng)通氣失敗或不宜進(jìn)行無創(chuàng)通氣的患者。無創(chuàng)通氣失敗或不宜進(jìn)行無創(chuàng)通氣的患者。 如考慮需長時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)或已行氣管插管但仍不能順利吸出如考慮需長時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)或已行氣管插管但仍不能順利吸出氣管內(nèi)分泌物時(shí)，應(yīng)行氣管切開。氣管內(nèi)分泌物時(shí)，應(yīng)行氣管切開。注意：注意：呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILIVILI），采用肺保護(hù)策略。），采用肺保護(hù)策略。.（二）免疫支持（二）免疫支持干擾

13、素、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、免疫球蛋白等免疫增強(qiáng)劑可干擾素、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、免疫球蛋白等免疫增強(qiáng)劑可以抑制病毒的復(fù)制以及保護(hù)細(xì)胞免于損傷。以抑制病毒的復(fù)制以及保護(hù)細(xì)胞免于損傷。機(jī)體免疫反應(yīng)可清除感染細(xì)胞內(nèi)的病毒，但過度的免疫反機(jī)體免疫反應(yīng)可清除感染細(xì)胞內(nèi)的病毒，但過度的免疫反應(yīng)可能造成以肺組織為主要靶器官的免疫損傷。應(yīng)可能造成以肺組織為主要靶器官的免疫損傷。 .急性階段，體內(nèi)可能已經(jīng)產(chǎn)生了大量干擾素等，如果再注射干擾急性階段，體內(nèi)可能已經(jīng)產(chǎn)生了大量干擾素等，如果再注射干擾素等可能使機(jī)體的免疫反應(yīng)過強(qiáng)。素等可能使機(jī)體的免疫反應(yīng)過強(qiáng)。疾病早期（自體產(chǎn)生的干擾素尚不足）應(yīng)用可能會有較好的效果疾病早期（自

14、體產(chǎn)生的干擾素尚不足）應(yīng)用可能會有較好的效果中晚期應(yīng)用并不能逆轉(zhuǎn)或減輕病情，更不能阻斷病程。中晚期應(yīng)用并不能逆轉(zhuǎn)或減輕病情，更不能阻斷病程。免疫增強(qiáng)劑濫用不僅影響療效，且會引起不良反應(yīng)：免疫增強(qiáng)劑濫用不僅影響療效，且會引起不良反應(yīng)： 胸腺素、轉(zhuǎn)移因子致發(fā)熱和過敏反應(yīng)（甚至休克）；胸腺素、轉(zhuǎn)移因子致發(fā)熱和過敏反應(yīng)（甚至休克）； 干擾素：發(fā)熱、流感樣癥狀、肝功能異常、干擾素：發(fā)熱、流感樣癥狀、肝功能異常、WBCWBC減少、過敏反應(yīng)；減少、過敏反應(yīng)；鑒于免疫增強(qiáng)劑治療療效不確切，應(yīng)慎重使用。鑒于免疫增強(qiáng)劑治療療效不確切，應(yīng)慎重使用。.免疫球蛋白無預(yù)防作用（丙球不可能含特異性抗體）。免疫球蛋白無預(yù)防作用（丙球不可能含特異性抗體）。大劑量靜脈應(yīng)用丙種球蛋白對部分重癥患者可能改善預(yù)后。大劑量靜脈應(yīng)用丙種球蛋白對部分重癥患者可能改善預(yù)后。病毒可引起短暫的繼發(fā)性免疫缺陷，同時(shí)相當(dāng)比例重癥患者有基礎(chǔ)病毒可引起短暫的繼發(fā)性免疫缺陷，同時(shí)相當(dāng)比例重癥患者有基礎(chǔ)疾病，其可能有免疫功能低下，易發(fā)生二重感染，故對疾病，其可能有免疫功能低下，易發(fā)生二重感染，故對防治二重感防治二重感染染有一定功效。有一定功效。 .營養(yǎng)及能量支持營養(yǎng)及能量支持水電平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定水電平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.對癥處理及防治并發(fā)癥對癥處理及防治并發(fā)癥積極治療基礎(chǔ)疾病（心血管疾病、積極