連續(xù)性血液凈化的臨床效果觀察及護(hù)理體會(huì)

1、連續(xù)性血液凈化的臨床效果觀察及護(hù)理體會(huì)                        【關(guān)鍵詞】  連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,CBP）是血液凈化領(lǐng)域最新成就之一，它具有下調(diào)循環(huán)中炎性細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、消除肺間質(zhì)水腫、改善氧合、清除代謝產(chǎn)物等作用，隨著C

2、BP機(jī)制研究的不斷深入和技術(shù)設(shè)備的日趨完善，使CBP治療已經(jīng)從最初的治療重癥急性腎衰竭，擴(kuò)展到臨床用于搶救各種危重病癥患者的輔助療法。本科2003年5月2006年2月對(duì)64例患者進(jìn)行了184例次的血液凈化治療，現(xiàn)將臨床效果及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  64例患者中，男42例，女22例，年齡2083歲；急性腎衰竭18例，多臟器功能衰竭17例，嚴(yán)重感染并系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征（systematic inflammatory response syndrome,SIRS）14例，原發(fā)病為顱腦外傷5例，重癥胰腺炎5例，產(chǎn)后出血3例，心肌梗死1例，腎

3、移植術(shù)后1例。1.2  治療方法  64例患者中，62例行中心靜脈單針雙腔插管建立血液通路，其中頸靜脈31例，股靜脈置管29例;2例直接動(dòng)靜脈穿刺。采用Baxter BM25型床旁血液凈化機(jī)，濾器使用CT190HF1200，置換液配方為生理鹽水注射液3000ml+5%葡萄糖注射液+25%硫酸鎂3.3ml+10%葡萄糖酸鈣20ml+10%氯化鉀10ml裝入3L袋中,另加5%碳酸氫鈉250ml從靜脈端輸入,結(jié)合患者的具體情況,適當(dāng)調(diào)整置換液的配方,采用連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration,CVVH）的治療方式，前稀釋

4、法補(bǔ)充置換液，血流量為120200ml/min，置換液量為2.04.0L/h，CVVH時(shí)間為6100h。常規(guī)用低分子肝素抗凝，有出血傾向患者采用小劑量低分子肝素加生理鹽水預(yù)沖濾器和管路或無(wú)肝素抗凝。1.3  監(jiān)測(cè)方法  所有患者均使用持續(xù)心電監(jiān)護(hù),每小時(shí)記錄血壓、心率、呼吸、中心靜脈壓、體溫、血糖等生命體征。CVVH治療后每6h查電解質(zhì)腎功能，每24h查血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝功能等?.4  護(hù)理方法  保持管路通暢，做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理、抗凝護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理和心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，CBP期間隨時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓等各項(xiàng)參數(shù)，

5、根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓及水鈉潴留等情況調(diào)節(jié)超濾量及超濾速度。2  結(jié)果本組64例患者共行184例次的CBP,經(jīng)治療后患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)、血BUN、Scr均有所改善，酸中毒和水電解質(zhì)紊亂均迅速糾正，水腫消除，微循環(huán)、組織缺血缺氧有所改善，病死率較常規(guī)治療方法顯著降低。3  護(hù)理措施與體會(huì)3.1  心理護(hù)理  CBP患者多因病情危重，心理狀況復(fù)雜,情緒反應(yīng)特別強(qiáng)烈,故應(yīng)重視心理變化對(duì)疾病的影響,主動(dòng)關(guān)心安慰患者,及時(shí)疏導(dǎo)患者的思想情緒,使其配合治療。在危重患者面前,醫(yī)護(hù)人員要注意講話的語(yǔ)氣和方式,不能表現(xiàn)出患者已無(wú)法挽救的事實(shí),也不要在患者面前談及其本人

6、和他人的病情。在搶救時(shí)操作應(yīng)準(zhǔn)確迅速,并及時(shí)調(diào)整各種儀器參數(shù),減少報(bào)警,增加患者的心理安全感。3.2  血液凈化的監(jiān)測(cè)護(hù)理  （1）密切觀察CBP機(jī)器的各項(xiàng)參數(shù),觀察動(dòng)靜脈壓、跨膜壓的變化，當(dāng)出現(xiàn)靜脈壓、跨膜壓升高的報(bào)警或觀察到濾器出現(xiàn)條紋變黑、管路中有血凝塊時(shí)，提示凝血，應(yīng)立即用生理鹽水沖洗，并加大肝素劑量，若無(wú)效應(yīng)重新更換濾器。（2）血管通路的管理，應(yīng)將管路放置穩(wěn)妥，保持血管通路的通暢，防止扭曲和管路脫位。（3）防止空氣栓塞，每袋置換液用完后機(jī)器會(huì)提示更換，更換時(shí)注意防止空氣從置換液管路進(jìn)入血路，如有少量空氣進(jìn)入，要即時(shí)抽出，避免血液停滯引起凝血。  

7、;                           3.3  嚴(yán)密觀察病情變化，積極配合醫(yī)生搶救  在護(hù)理時(shí)對(duì)各器官功能要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)防更多的臟器受累，在CBP期間由專人護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每1530min測(cè)脈搏、呼吸、血壓1次，每4h測(cè)體溫1次，尤其應(yīng)注意血壓和中心靜脈壓的變化，密切觀察患

8、者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，每小時(shí)記錄患者的呼吸支持方式，呼吸支持頻度、潮氣量、吸入氧氣濃度，定時(shí)觀察呼吸機(jī)運(yùn)行是否正常，呼吸機(jī)管道是否通暢，及時(shí)處理報(bào)警提示問題，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本，每日檢測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治觥?.4  做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理  CBP治療期間出現(xiàn)的導(dǎo)管感染是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于患者病情危重，免疫力低下，很容易發(fā)生導(dǎo)管感染,因此應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理。置管處用膠布妥善固定，每天常規(guī)換藥，盡量避免從導(dǎo)管處留取血標(biāo)本或輸入其他液體，保持導(dǎo)管通暢，防止血凝。每次CBP

9、治療結(jié)束后用肝素鹽水（肝素1000u+生理鹽水20ml）封管，下次治療時(shí)抽出管腔內(nèi)肝素及血凝塊，確定導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血栓且通暢后進(jìn)行治療，同時(shí)要保持插管的位置良好，以保證充足的血流量，煩躁者予以適當(dāng)約束。3.5  做好抗凝護(hù)理  由于CBP是連續(xù)的體外循環(huán)，因此抗凝劑應(yīng)用十分重要。我院采用低分子肝素鈣抗凝，有出血傾向者用無(wú)肝素法，每小時(shí)用生理鹽水200ml沖管。CBP治療前濾器充分肝素化、置換液前稀釋法、將血流量維持在200ml/min左右,均可有效降低凝血的發(fā)生率。3.6  加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理  由于患者病情危重，生活基本不能自理，故應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，及時(shí)排除痰液，通過濕化、霧化、叩背、吸痰等手段清理呼吸道，以預(yù)防肺部感染，定時(shí)翻身，按摩骨隆突處。保持床單位整潔、干燥、無(wú)皺褶，勤換衣褲、被褥，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。3.7  消毒隔離  患者病情危重，機(jī)體抵抗力低，易繼發(fā)各種感染，因此要做好消毒隔離，防止發(fā)生院內(nèi)感染，嚴(yán)格限制探視，禁止家屬帶入物品至病房。室內(nèi)空氣、地面每天消毒1次，及時(shí)更換污染的被褥、衣褲、嚴(yán)