膽道鏡技術的應用與肝膽管結(jié)石手術方式的合理選擇

1、膽道鏡技術的應用與肝膽管結(jié)石手術方式的合理選擇摘要：目的探討膽道鏡技術在肝膽管結(jié)石術式選擇中的作用與地位。方法總結(jié)肝膽管結(jié)石618例應用膽道鏡技術的經(jīng)驗。常規(guī)探查取石處理病灶后，根據(jù)鏡檢結(jié)果，選擇不同術式：游離結(jié)石予取石網(wǎng)套?。桓文懝芄苄为M窄者爭取行肝葉段切除；膜狀狹窄予以膽道鏡擴張；膽總管下端不通暢者選擇內(nèi)引流術；結(jié)石難以取凈者必須選用或加作外引流；肝門部、左右肝管開口明顯狹窄者須予以切開成形。結(jié)果術中經(jīng)常規(guī)器械探查取石，殘石率為78.3%(263/336)；經(jīng)應用膽道鏡診治技術，選擇術式，殘石率降低為25.9%(87/336)；經(jīng)術后膽道鏡等系列治療，最終殘石率為2.8%(17/618)。

2、結(jié)論膽道鏡技術有利于正確選擇手術方法，既能有效地發(fā)現(xiàn)并去除病灶，又能簡化手術，值得推廣。關鍵詞：膽結(jié)石/外科學；膽管，肝內(nèi)/外科學；內(nèi)窺鏡術分類號：R657.42；R322.47文獻標識碼：A文章編號：1005-6947(2000)02-0108-04Application of choledochoscopy and proper choice of operation onpatients with hepatolithiasisMA Li-lin, XU Qing, LU Li-ping, SHEN Hong-xun, CHEN Yu-quan(Department of Surgery

3、, Affiliated Hospital of Nantong Medical College, Nantong, Jiangsu 226001,China)Abstract：ObjectiveTo evaluate the role of choledochoscopy in selecting operation procedure for hepatolithiasis. MethodsExperience in choledochoscopy applied in 618 cases of hepatolithiasis was summerised. After conventio

4、nal calculi extraction and focal lesion treatment, following steps were taken according to the examination by choledochoscopy: (1) hitch free calculi out with grasping basket; (2) perform hepatolobectomy for tubiform stenoses in hepatic duct; (3) perform dilation with choledochoscopy for membranifor

5、m stenoses in hepatic duct; (4) perform inner drainage for impassability in inferior extremity of common bile duct; (5) external drainage must be selected or added if calculi cant be extracted completely; (6) perform hepatocholangioplasty for obvious stenoses in left or right hepatic duct. ResultsCa

6、lculi extraction with conventional appliances had a residual stone rate of 78.3%(263/336); but the rate declined to 25.9%(87/336) after the use of intra-operative choledochoscopy and systemic therapy including post-operative choledochoscopy; the final residual stone rate was 2.8%(17/618) after posto

7、perative choledochscopic treatment. ConclusionsCholedochoscopy benefits the proper choice of operation for hepatolithiasis. It helps not only to discover and get rid of focal lesion effectively but also simplifies the operation.Key words：CHOLELITHIASIS/surg;BILE DUCTS,INTRAHEPATIC/surg;ENDOSCOPY肝膽管結(jié)

8、石是膽道外科的常見病與難治之癥，單純依賴手術，即使選用復雜的各種內(nèi)引流手術、肝膽管成形手術等，有時也難收到滿意療效，我院1981年11月1997年12月，在618例肝膽管結(jié)石患者的手術方式選擇中應用術中膽道鏡技術，取得良好效果，報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組男293例，女325例。年齡1979歲，平均年齡45.6歲。其中左肝內(nèi)膽管結(jié)石297例(左肝管結(jié)石77例，左內(nèi)葉膽管結(jié)石47例，左外葉膽管結(jié)石91例，左肝管合并左內(nèi)和/或左外葉膽管結(jié)石82例)；右肝內(nèi)膽管結(jié)石180例(右肝管結(jié)石45例，右前葉膽管結(jié)石32例，右后葉膽管結(jié)石31例，右肝管合并右前和/或右后葉膽管結(jié)石72例)；尾葉內(nèi)膽管

9、4例；左、右肝內(nèi)膽管均有多發(fā)或充滿型結(jié)石137例，618例中同時存在膽總管結(jié)石者396例。1.2膽道鏡檢技術與方法1.2.1術中膽道鏡(IOC)有膽管結(jié)石者均首先予常規(guī)器械探查取石或切除病灶，然后經(jīng)膽總管切開處入路，或從肝切面膽管開口入路置入纖維膽道鏡并于直視下實施取石網(wǎng)取石、也可根據(jù)纖維膽道鏡探查結(jié)果決定實施狹窄肝膽管擴張術、肝膽管成形術、肝葉切除術、膽腸內(nèi)引流術、膽道外引流術等治療。術中膽道鏡治療技術可與手術常規(guī)器械取石交叉進行。1.2.2術后膽道鏡(POC)一般可經(jīng)T型管、U型管、肝內(nèi)膽管引流管竇道，或經(jīng)留置的皮下空腸盲袢置入纖維膽道鏡實施診斷與治療。本組使用IOC 336例次，POC

10、395例次，其中113例并用IOC和POC。1.3手術方式的選擇本組行肝切除(肝葉、肝段或局部切除)5例；肝切除加膽道外引流76例；肝切除加膽腸內(nèi)引流45例；狹窄肝膽管切開成形加膽腸內(nèi)引流4例；狹窄肝膽管切開成形加膽管外引流2例；經(jīng)肝實質(zhì)切開取石加各種膽管內(nèi)外引流29例；膽腸內(nèi)引流加膽管外引流9例；膽腸內(nèi)引流56例；膽道外引流390例；其它2例。手術中用纖維膽道鏡頭端擴張膜狀狹窄肝膽管32例。2結(jié)果本組肝膽管結(jié)石使用IOC 336例，術中開始經(jīng)一般器械探查取石，肝膽管殘余結(jié)石263例，殘石率達78.3%(263/336)，經(jīng)應用IOC診治技術或手術配合使用IOC后，肝膽管殘余結(jié)石87例，殘石率

11、降低為25.9%(87/336)，效果顯著(P0.01)。87例殘石者中，左肝管及左肝內(nèi)膽管殘石23例，殘石率14.5%(23/159)；右肝管及右肝內(nèi)膽管殘石32例，殘石率24.0%(32/96)；左、右肝管及肝內(nèi)膽管均有殘石者20例，殘石率25.3%(20/79)；尾葉膽管殘石2例，殘石率100.0%(2/2)。經(jīng)POC取石等系列治療，618例中最終殘石17例，殘石率2.8%；其中左肝管及左肝內(nèi)膽管殘石9例，殘石率3.0%(9/297)；右肝管及右肝內(nèi)膽管殘石2例，殘石率1.1%(2/180)；左、右肝管及肝內(nèi)膽管均有殘石4例，殘石率2.9%(4/137)；尾葉膽管殘石2例，殘石率50.0

12、%(2/4)。本組IOC 336例中涉及肝臟的手術(如肝葉切除、肝表面切開、肝膽管切開成型等)122例，手術后殘石率14.8%(18/122)；未涉及肝臟的手術(如各種單純的膽腸內(nèi)引流手術、膽道外引流手術)214例，手術后殘石率32.2%(69/214)，兩者差異顯著(P0.05)。3討論3.1肝膽管結(jié)石術中纖膽鏡技術的價值肝膽管結(jié)石合并肝膽管狹窄率可高達50%1，術者常難在手術中判斷患者是否存在肝膽管狹窄，只是根據(jù)是否合并肝葉萎縮或局部肝臟纖維化決定是否行肝葉切除或肝局部切除，有時僅根據(jù)術前B超等影像學檢查結(jié)果決定是否行肝葉切除。術前PTC與ERCP雖然可顯示狹窄部位，但均有一定創(chuàng)傷。因此，

13、部分肝表面正常而合并肝膽管狹窄的患者未能得到正確的手術選擇與處置2。另有部分患者卻被施行不必要的肝葉切除。IOC因能直視肝膽管內(nèi)部，可直接發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，配合手術取石或在膽道鏡直視下用取石網(wǎng)套取結(jié)石；也能判斷是否合并肝膽管狹窄及了解狹窄程度及類型，對膜狀狹窄可予以有效擴張。因此，IOC的開展，有利于手術者選擇正確的手術方式，既能使部分患者去除病灶，免于肝葉切除，簡化手術，又能使之根治病灶。3.2肝葉切除的選擇根據(jù)IOC探查結(jié)果，對肝左外葉膽管明顯狹窄(主要是管形狹窄)伴結(jié)石者，即使當時肝表面無明顯纖維化，無明顯肝葉萎縮，也應施行肝左外葉切除，不能依賴POC取石，或在術中花費大量時間掏取結(jié)石，更不

14、能對病灶與結(jié)石不加處理，或僅施以膽腸內(nèi)引流。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并慢性炎癥的反復刺激可誘發(fā)肝內(nèi)膽管癌的發(fā)生。Chu統(tǒng)計3，13%的肝內(nèi)膽管癌合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，因此，恰當?shù)母稳~切除術尚有預防肝內(nèi)膽管癌的作用，在Caroli病時尤為如此。3.3經(jīng)肝實質(zhì)切開取石的選擇如術前各項影像學檢查提示肝內(nèi)膽管結(jié)石，而IOC未能發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，多提示結(jié)石位于末梢膽管內(nèi)，此時應在肝表面仔細捫診，多能發(fā)現(xiàn)結(jié)石。如結(jié)石成簇狀在肝內(nèi)膽管堆積，更易在肝表面捫及，遇此情況，可經(jīng)肝表面直接切開肝實質(zhì)取石。3.4狹窄肝膽管切開成形的選擇對左右肝一，二級膽管內(nèi)的結(jié)石應盡可能在IOC指導下取凈，如鏡下發(fā)現(xiàn)左右肝管開口明顯狹窄且無法有效

15、擴張(一般為管形狹窄)，應行狹窄膽管切開成形加膽管空腸大口Roux-en-Y吻合。如因條件所限，術中未能滿意處理，可放置大口徑T管外引流，術后采用球囊導管擴張法或膽管支架術，有時亦可取得良好療效。3.5膽腸內(nèi)引流手術的選擇如經(jīng)IOC探查確已取凈結(jié)石，或僅存有少量末梢肝膽管泥沙樣結(jié)石，同時鏡檢發(fā)現(xiàn)膽總管下端炎性、瘢痕性狹窄，應選擇膽腸內(nèi)引流手術。如為肝膽管塊狀、嵌頓型結(jié)石在手術中確實難以一一除凈，同時鏡檢發(fā)現(xiàn)膽管下端狹窄，在做膽腸內(nèi)引流的同時，應放置膽道外引流管或留置皮下空腸盲袢以備POC取石4。3.6膽管外引流手術的選擇我們主張，對左右一級肝管內(nèi)的塊狀結(jié)石，特別是嵌頓性結(jié)石，應在IOC指導下在

16、手術中盡量取除。對二級膽管以上的大量結(jié)石，強求術中一一取凈多需耗費大量時間，由此對年老體弱與危重患者可能帶來不利影響。只要鏡檢證實膽總管下端通暢，此時應審時度勢，放置大口徑膽道外引流管以備POC取石5。POC治療膽道術后殘石操作安全，可靠，取石效果確切。本組POC治療肝膽管殘石369例，結(jié)石取凈率達96.2%6。3.7肝膽管狹窄的IOC處理根據(jù)張寶善提出的肝膽管狹窄分型，肝膽管狹窄可分為管形狹窄與膜狀狹窄，術前檢查有時很難鑒別，而IOC探查多可明確診斷7。對膜狀肝膽管狹窄，可用纖維膽道鏡頭端在直視下予以擴張，也可在纖維膽道鏡指示下以BAKES擴張器擴張。本組對32例膜狀狹窄的肝膽管應用此法，效

17、果良好，術后T管造影及POC檢查證明療效確切。3.8涉及與未涉及肝臟手術的選擇與比較本組涉及與未涉及肝臟的手術術后殘石率(14.8%，32.2%)差異顯著，說明涉及肝臟的手術在降低殘石率上有獨特療效。但應用POC等系列治療后，涉及與未涉及肝臟手術的最終殘石率分別為3.1%與2.0%，差異無顯著性(P0.05)，說明只要掌握適應證，選擇留有外引流管的未涉及肝臟的手術，術后輔以纖維膽道鏡等系列治療，其最終殘石率并不比涉及肝臟的手術高，對肝膽管結(jié)石，選擇單純的膽腸內(nèi)引流手術應慎重，一般宜選擇膽管外引流或內(nèi)引流加外引流(如皮下留置空腸盲袢)，以利術后必要時應用膽道鏡等系列治療。臨床實踐表明，一個失敗的

18、內(nèi)引流手術比一個失敗的外引流手術后果更為嚴重。作者簡介：馬利林(1956-)，男，江蘇南通人，南通醫(yī)學院附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事肝膽胰、胃腸道腫瘤方面研究。作者單位：馬利林(南通醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科，江蘇南通226001)徐青(南通醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科，江蘇南通226001)陸麗萍(南通醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科，江蘇南通226001)沈洪薰(南通醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科，江蘇南通226001)陳玉泉(南通醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科，江蘇南通226001)參考文獻：1張寶善.現(xiàn)代膽道鏡技術的進展J.內(nèi)鏡外科，1994，1(1)：710.2Yoshida J, Chijirwa K, Shimizu S, et al. Hepatolithiasis: outcome of cholangioscopic lithotomy and dilation of bile ductstrictureJ. Surgery, 1998,124(41):415420.3Chu KM, Edward CS, Sabah AH, et al. Intrahepatic cholangiocarcinomaJ. World J Surg, 1997,21(3):301307.4Jeng KS, Ohta I, Yang FS. Reappraisal of the synstema