肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)

1、肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)    【摘要】  目的  研究肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療方式及效果。方法  回顧性分析近10年來(lái)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方式及效果。結(jié)果  164例中行肝部分切除67例,術(shù)后殘石率11.9%,肝切除組與單純?nèi)∈M殘石率差異有顯著性(P<0?05),肝切除組效果優(yōu)良率優(yōu)于單純?nèi)∈M,差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果優(yōu)于單純?nèi)∈M。【關(guān)鍵詞】  膽結(jié)石；肝切除     Experience of su

2、rgical treatment for hepatolithiasis:a report of 164 cases    【Abstract】  Objective  To evaluate the surgical measurement and effect of surgical treatment for hepatolithiasis.Methods  164 patients with hepatolithiasis were surgically treated in our hospital in the past

3、10 years.Patterns of operation,postoperative effect and residual stones were collected and retrospectively analyzed.Results  Among them 67 cases were partial hepatectomy,the incidence of residual stone was 11.9%.Patients with hepatectomy had significantly less incidence of residual stone(11.9%

4、vs 42.3%,P<0.05)and had better therapeutic result(88?1% vs 51.5%,P<0.05)than the patients with single choledochotomy.Conclusion  Partial hepatectomy is the most preferable in the treatment of hepatolithiasis,which can help to reduce the incidence of residual stone.    【Key

5、words】  cholelithiasis;hepatectomy    肝內(nèi)膽管結(jié)石是泛指各種原因?qū)е碌母喂芊植娌恳陨细喂軆?nèi)的結(jié)石，多屬于色素性結(jié)石，包括始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石和繼發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，后者包括從膽囊內(nèi)排降并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石以及繼發(fā)于膽管良性狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁停滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結(jié)石1。肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種難治性常見(jiàn)病，其發(fā)病率在我國(guó)占膽石癥的15%30%2，合并膽管狹窄率為6.96%41.90%3 。在臨床上具有“三高”的特點(diǎn)，即術(shù)后殘石率高（30.36%）、再手術(shù)比率高（37.14%）

6、、嚴(yán)重并發(fā)癥率高（13?00%）4 。近幾年膽道鏡和術(shù)中B超的應(yīng)用，肝內(nèi)膽管結(jié)石的相對(duì)發(fā)病率已下降至5%左右5，但其“三高”的特點(diǎn)依然存在。19962006年間我院普外科先后收治肝內(nèi)膽管結(jié)石164例,分別采用膽總管切開(kāi)取石，“T”管引流術(shù)、肝部分切除術(shù)、經(jīng)肝實(shí)質(zhì)顯露和切開(kāi)肝內(nèi)各區(qū)段膽管取石,肝內(nèi)膽管空腸大口盆式吻合術(shù)等聯(lián)合手術(shù),配合術(shù)中B超，術(shù)中、術(shù)后膽道鏡取石等措施,取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。    1  資料與方法    1.1  一般資料  本組164例,男78例,女86例。年齡2378歲,平均44

7、歲。病程12h32年,中位數(shù)5年。膽管炎發(fā)作(腹痛、發(fā)熱和黃疸)142例,占86.6%,其余病人癥狀不典型或B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。既往有膽道蛔蟲(chóng)病史15例;曾行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石35例。    1.2  手術(shù)方法  擇期手術(shù)147例,急診手術(shù)17例。單純行膽管切開(kāi)取石T管引流術(shù)49例，同時(shí)行膽腸內(nèi)引流術(shù)48例(以下簡(jiǎn)稱(chēng)單純?nèi)∈M),其中28例同時(shí)行狹窄膽管切開(kāi)整形,肝門(mén)部膽管空腸盆式吻合術(shù)。肝部分切除術(shù)67例(以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝切除組),包括同時(shí)做T管引流或膽腸內(nèi)引流的病例,其中左外葉切除58例,左半肝6例，右肝部分切除3例。  &

8、#160; 1.3  療效評(píng)價(jià)  手術(shù)治療與殘余結(jié)石治療結(jié)束后再無(wú)明顯腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀發(fā)作為效果優(yōu)良,仍有上述癥狀發(fā)作為效果差。    1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  采用2檢驗(yàn)。    2  結(jié)果其中肝切除組效果優(yōu)良率88.1%(59/67),單純?nèi)∈M效果優(yōu)良率51.5%(50/97),兩組之間差異有顯著性(2=4.86,P<0.05)。術(shù)后經(jīng)T管造影及B超檢查,證實(shí)肝內(nèi)結(jié)石殘留49例,其中肝切除組殘石率為11.9%(8/67),單純?nèi)∈M殘石率42.3%(41/9

9、7),肝切除組與單純?nèi)∈M殘石率相比差異有顯著性(2=4.17,P<0.05)。百事通     3  討論外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本原則是應(yīng)盡可能做到去除病灶、取凈結(jié)石、解除狹窄、膽道通暢和防止膽道感染6。針對(duì)肝膽管結(jié)石病復(fù)雜的肝內(nèi)外膽道及肝臟病變有多種手術(shù)方法，應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及病人的全身狀況，選擇合適的手術(shù)方法。目前主要的手術(shù)方法有肝膽管切開(kāi)取石術(shù)，肝部分切除術(shù)，肝門(mén)部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)及肝移植術(shù)。膽管切開(kāi)取石術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石系統(tǒng)手術(shù)中的基本手段。單純膽道取石引流手術(shù)多用于

10、急癥和重癥病例，旨在暫時(shí)通暢引流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或?yàn)槎诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備，治療效果差。只有對(duì)受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無(wú)殘留病灶、膽管無(wú)狹窄的病例，單獨(dú)肝膽管切開(kāi)取石有可能作為確定性手術(shù)方式。急診行膽總管切開(kāi)取石、T管引流,術(shù)中難以取盡結(jié)石,使術(shù)后結(jié)石殘留率很高,雖然術(shù)后通過(guò)T管竇道將結(jié)石取盡,但肝內(nèi)膽管狹窄的問(wèn)題并未解決。只要還有肝內(nèi)膽管狹窄殘留,結(jié)石就會(huì)再生5,導(dǎo)致膽管炎反復(fù)發(fā)作。故肝內(nèi)膽管結(jié)石宜盡量少行急診手術(shù)7。本研究顯示單純?nèi)∈M效果優(yōu)良率明顯差于肝切除組，而殘石率明顯高于肝切除組。支持上述結(jié)論。1957年黃志強(qiáng)等首次應(yīng)用肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)

11、石,由于其效果確切,成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最常用術(shù)式。近年來(lái), 隨著各種現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)和肝臟外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,研究的深入,治療觀念的改變,黃志強(qiáng)等8最近提出在原來(lái)肝葉切除基礎(chǔ)上更進(jìn)一步,在結(jié)石早期行肝段切除,以達(dá)到“根治性”地清除病灶,達(dá)到治愈的目的,而不是針對(duì)晚期并發(fā)癥癥狀緩解的治療。目前較多研究9.10 也證實(shí),以取凈結(jié)石為目的手術(shù)并非肝內(nèi)膽管結(jié)石的徹底治療措施, 通暢引流也不能完全防止復(fù)發(fā),肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管癌的關(guān)系亦受到重視,因此,施行連結(jié)石在內(nèi)的肝葉、肝段切除,被認(rèn)為最有效的措施,它切除有狹窄的膽管、結(jié)石的肝段,去除膽管癌的好發(fā)部位,遠(yuǎn)期效果最好。單純性肝區(qū)、肝段切除的適應(yīng)證是

12、:(1)局限于某區(qū)或段的肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石合并該段膽管狹窄或囊狀擴(kuò)張,結(jié)石難以取凈,狹窄難以糾正者;(2)局限于某葉或段末梢膽管多發(fā)結(jié)石無(wú)法取凈者;(3)合并肝區(qū)肝段纖維化、萎縮者;(4)并發(fā)肝內(nèi)膽管癌或癌變可疑者。肝內(nèi)膽管結(jié)石是良性病變,行肝部分切除的目的是為了取凈結(jié)石和去除有嚴(yán)重病理改變的肝膽管和肝組織,故多采用不規(guī)則局部肝切除11。 近5年來(lái)我科適當(dāng)?shù)胤艑捔烁蝺?nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的指征，把肝切除術(shù)加膽管成型、盆式內(nèi)引流術(shù)作為主要術(shù)式，認(rèn)為只要病變可完整切除且病人可以耐受手術(shù)，都主張行肝部分切除術(shù)。盡量減少急癥手術(shù)，除非出現(xiàn)重癥膽管炎的五聯(lián)征才考慮手術(shù)。結(jié)果顯示肝切除組效果優(yōu)良，殘石率低，是一

13、種處理肝內(nèi)膽管結(jié)石的好辦法，值得推廣。但由于存在以下的一些原因制約了肝部分切除術(shù)的實(shí)施：(1)一般人認(rèn)為肝切除是一個(gè)重大而復(fù)雜的手術(shù),特別對(duì)肝段和亞肝段切除手術(shù)的微創(chuàng)性質(zhì),尚未能被普遍理解。(2)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)定位和有關(guān)肝內(nèi)解剖學(xué)的知識(shí)尚不夠普及。(3)早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病人臨床癥狀較輕,是否需要接受此項(xiàng)手術(shù),在思想上仍存在疑慮。今后，我們應(yīng)從以上三方面著手推廣肝切除術(shù)的實(shí)施?？傊蝺?nèi)膽管結(jié)石的治療原則是“解除梗阻,取盡結(jié)石，去除病灶,通暢引流”,如何在臨床工作中靈活運(yùn)用這一原則,值得進(jìn)一步研究探討。首先，完善的術(shù)前檢查是確定手術(shù)方案所必須的,術(shù)前B超、CT檢查應(yīng)列為常規(guī),對(duì)于明確肝內(nèi)膽管

14、結(jié)石所在的肝段,是否合并相應(yīng)的肝葉/段纖維化、萎縮提供了直接的影像學(xué)資料。對(duì)一些病情復(fù)雜、急診危重病例,PTC/PTCD、ERCP既起到了膽道引流減壓的治療作用,又起到了明確診斷的作用，盡量少行急診膽管切開(kāi)取石術(shù)。肝內(nèi)膽管結(jié)石具有很強(qiáng)的個(gè)體化特點(diǎn),治療方案也必須個(gè)體化處理。對(duì)包括結(jié)石及相應(yīng)狹窄膽管在內(nèi)的肝葉/段施行肝葉/段切除,是外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段12,術(shù)后膽石殘留及復(fù)發(fā)率明顯下降,已為近年來(lái)臨床實(shí)踐所證實(shí),筆者采用以上方法并適當(dāng)放寬了肝切除術(shù)的指征，取得了預(yù)期良好的臨床療效。在解除梗阻,去除病灶的基礎(chǔ)上,對(duì)于合并肝門(mén)部膽管狹窄的病例,狹窄肝管切開(kāi)、肝門(mén)部膽管空腸盆式吻合是通暢引

15、流的必要補(bǔ)充。術(shù)中常規(guī)行B超定位，膽道鏡檢,對(duì)于明確肝內(nèi)膽管情況,取凈結(jié)石,防止結(jié)石殘留,修正術(shù)前手術(shù)方案,均有極為重要的作用,使部分手術(shù)得以簡(jiǎn)化,減小了創(chuàng)傷,降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。    【參考文獻(xiàn)】    1  顧倬云，黃志強(qiáng).中國(guó)人膽石病的特點(diǎn).中華外科雜志，1987，35：321-329.    2  劉瑾琨.肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)解剖與外科臨床.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998,18（2）:66.    3  王丙煌.復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療.中

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