肝硬化患者合并膽道結石的外科治療

1、肝硬化患者合并膽道結石的外科治療    【關鍵詞】 肝硬化;膽道結石;手術 Surgical treatment of cholelithiasis in liver cirrhosis YIN Fang, TAO Hong-mei,LIU Xing-wei,et al. Department of General Surgery,The Fiveth Affiliated Hospital,Sun Yet-sen University of Medical Sciences,Zhuhai 519000,China 【Abstract】 Objectiv

2、e To investigate patients with liver cirrhosis with biliary stone surgery. Methods To collection and analysis in our hospital from December 2002 to December 2009 65 patients were treated with biliary cirrhosis clinical data of patients with stones. Results 62 patients were cured, 3 died, postoperati

3、ve esophageal variceal bleeding in 3 cases. Conclusion Patients with liver cirrhosis with biliary stones less tolerance, should be simple and effective surgical procedure, surgical hemostasis. 【Key words】 Cirrhosis; Bile duct stones; Surgical 作者單位:519000珠海,中山大學附屬第五醫(yī)院普外科(殷放 劉星偉 湯聰),護理部(陶紅梅) 肝硬化患者合并膽道

4、結石的發(fā)生率是無肝硬化患者的兩倍,其膽道手術危險性也顯著增高,術中、術后出現(xiàn)的并發(fā)癥較為嚴重1。如何提高對此類患者的治療效果是臨床上面臨的一個棘手問題。本文就此問題做一探討。 1 臨床資料 1.1一般資料 我院自2002年12月至2009年12月,共收治65例肝硬化合并膽道結石的患者并行外科手術治療。其中男35例,女30例;年齡3486歲,平均年齡58.6歲。肝硬化的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查。此外,全部患者手術中均證實患有肝硬化。其中肝炎后肝硬化56例,酒精性肝硬化4例,血吸蟲性肝硬化2例,其他3例。合并單純膽囊結石43例,膽囊結石并膽總管結石15例,肝內(nèi)膽管結石5例,膽道

5、術后殘余結石2例。術前出現(xiàn)黃疸的有18例;谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的32例;凝血酶原時間延長的有18例。本組患者擇期手術48例,急診手術17例。 1.2 手術方式 手術均采取全身麻醉。其中膽囊順行切除39例,逆行切除13例;膽囊部分切除加黏膜燒灼4例,膽囊造瘺2例,膽總管切開取石20例,其中 T管引流16例,膽總管空腸 Roux-en-Y吻合 4 例,肝左外葉切除2例,同時脾切除3例。術中出血1000 ml 以上13例,占20%。 2 結果 62例患者痊愈出院,死亡 3例,手術病死率為4.6%。死亡原因包括:術后肝腎綜合征2 例,DIC 1例。術后出現(xiàn)各類并發(fā)癥15例,占23.1%,包括術后食管胃底靜脈

6、曲張破裂出血3例,經(jīng)用三腔管壓迫止血、輸血、對癥支持處理后痊愈出院。 3 討論 3.1 肝硬化與膽石癥的關系 近年來,隨著生活水平的提高以及常規(guī)體檢的普及,肝硬化合并膽道結石的患者明顯增多,有文獻報道肝硬化合并膽道結石的發(fā)生率為29.3 %2。肝硬化患者合并膽道結石可能與以下因素有關:肝硬化導致機體內(nèi)膽汁酸代謝紊亂,使膽汁酸合成減少,膽汁中膽固醇膽鹽比值增高,從而膽固醇呈超飽和狀態(tài),形成結晶沉淀; 肝硬化狀態(tài)下,機體抵抗力降低,易于導致細菌感染,產(chǎn)生的-葡萄糖醛酸苷酶可使水溶性膽紅素二葡萄糖糖醛酸脂水解為非結合膽紅素,有利于色素性結石的形成;肝臟代謝功能,尤其是激素調(diào)節(jié)和神經(jīng)介質(zhì)的異常,使膽囊

7、收縮和排空功能障礙,易形成結石;肝硬化時因為枯否細胞減少,細胞免疫充血水腫、缺血、 壞死、 脫落,為結石提供了核心;肝硬化門靜脈高壓常引起脾腫大、脾亢,使紅細胞破壞增多,引起高膽紅素血癥,膽紅素在膽道內(nèi)沉積,加上膽道感染,上皮細胞脫落等因素而形成結石。 3.2 肝硬化合并膽石癥的手術時機 肝硬化合并膽道結石患者手術耐受性較差,據(jù)報道3,肝硬化患者行膽囊切除術的病死率達7%26%,無肝硬化患者僅為0.15 %1.10 %。本組肝硬化合并膽石癥的手術病死率達4.6%。因此,當肝硬化合并膽道結石患者發(fā)生膽絞痛時宜先采用保守治療。當膽絞痛不能緩解,癥狀反復發(fā)作,出現(xiàn)阻塞性黃疸或腹膜炎時,才考慮手術治療

8、。Child分級可用于肝硬化行膽道手術前的評估。Mans our等4報道,肝硬化患者行腹部手術的病死率,按 Child A,B,C級分別為10%、30%與82%。故術前應盡量對肝功能狀況作出評估,這對于掌握手術適應證及選擇合適的手術方式均至關重要。Child A級患者可耐受擇期和急診手術。單純膽囊結石擬采用腹腔鏡下膽囊切除術,這能減少手術給患者帶來的創(chuàng)傷。Child B 級患者耐受力較差,經(jīng)適當準備仍可耐受部分中等或較小手術,不能耐受手術時間長、出血多的較大手術及短期內(nèi)的再次手術。Child C級患者耐受力極差,手術危險性很大,除并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎緊急情況外,一般不考慮手術。 3.3

9、手術注意事項 本組20%的患者術中出血達1000 ml以上,出血的原因有以下幾方面: 肝硬化致脾腫大、脾功能亢進引起的血小板減少;肝硬化導致各種凝血因子合成障礙;門靜脈高壓引起膽囊三角區(qū)血管擴張,組織水腫明顯。因此,如何避免或減少術中出血是臨床上最為棘手的問題。在行膽道手術解剖肝門時,應根據(jù)具體情況靈活掌握。行膽囊切除一般采用逆行法切除膽囊,剝離膽囊時邊切邊縫,不追求速度,不做大塊剝離,出血時吸干凈血,仔細止血,切勿盲目鉗夾。膽囊床出血可用電灼止血或加用熱鹽水紗布壓迫止血。如分離膽囊床過程中出血過多,確有困難也可選擇膽囊部分切除,再加黏膜燒灼,或行膽囊切開取石造瘺術以策安全。行膽總管切開,則先

10、沿膽管縱行方向向兩側結扎止血后,再由血管稀疏區(qū)切開或在穿刺膽總管后,先作小切口,邊切邊止血,逐步切開,有結石取出即可,不作過多的探查,少用硬質(zhì)器械,吸引時需輕柔得體,不要過分信賴電刀、電凝,必要時可降低門靜脈壓力來減少術中出血。        3.4 術后重視肝功能的監(jiān)測 一般膽道手術可并發(fā)不同程度的肝損害,而肝硬化患者易出現(xiàn)肝功能衰竭。術組2例因肝腎綜合征,1例因DIC而死亡。因此,術前對肝功能作出充分評估,及時改善肝功能,盡量減少術中出血及手術創(chuàng)傷,術后要加強對肝功能的監(jiān)測,給予積極的護肝治療,有助于減少肝損害

11、及肝功能衰竭的發(fā)生。 3.5 門脈高壓的處理 肝硬化門脈高壓、脾功能亢進合并膽道結石可否先切脾或先行門脈減壓手術再處理膽石癥,目前尚有爭議。我們認為,行門脈高壓手術時,如膽道周圍較清晰,可考慮同時行膽道手術,但應注意無菌操作。此外,在處理膽道病變時,為了避免術后近期并發(fā)上消化道出血,是否同時行食管、胃底靜脈結扎或斷流術,對此應抱有謹慎的態(tài)度。 參 考 文 獻 1 Sugiyama M, Atomi Y, Kuroda A, et al.Treatment of choledocholithiasis in patient with cirrhosis. Ann Surg, 2003, 282(3):56-60. 2 Del-Olmo JA,Garcia F,Serra MA,et al.Prevalence and incidence of gallstones in liver cirrhosis. Scand J Gastroenterol,2001,68(10):423. 3 朱江帆,單禮成,董磊,等. 肝硬變門靜脈高壓癥膽囊收縮功能的