山東省三級綜合醫(yī)院評審醫(yī)技組(《其他特殊診療管理與持.

1、山東省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012版） 其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)檢查辦法（僅供學(xué)習(xí)參考）該辦法適用范圍腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能 檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診 斷性核醫(yī)學(xué)科（放射分析、體內(nèi)檢測）等什么是PDCA循環(huán)？PDCA循環(huán)分為四個階段P（計(jì)劃plan）:從問題的定義到行動計(jì)劃（制度）D（實(shí)施do）:實(shí)施行動計(jì)劃（程序/流程）C（檢查check）:評估結(jié)果A（處理action）:標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣PDCA循環(huán)及其特點(diǎn)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)仁 人環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保人環(huán)，互相促進(jìn)，推動人循環(huán)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提新的水平PD

2、CA循環(huán)及其特點(diǎn)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)3、PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個階段是相對的，它們Z間不 是截然分開的.4、推動PDCA循環(huán)的關(guān)鍵是“處理”階段PDCA循環(huán)及其特點(diǎn)PDCA循環(huán)的八個步驟步驟1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認(rèn)問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測量方法步驟2 .分析產(chǎn)生丿貞章初題的各種原因或影響因索2.1尋找可能的影響因素并驗(yàn)證步驟3.找出影響質(zhì)量的主要因索3.1比較并選擇主要的、直接的影響因素步驟4.針對質(zhì)量問題的主要因索，制定措施,提出行動計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇4.3提出行動計(jì)劃和相應(yīng)的資源PDCA循環(huán)及其特點(diǎn)PDCA循環(huán)的八個步驟 步

3、驟5.實(shí)施行動計(jì)劃5.1按照既定的計(jì)劃執(zhí)行措施（協(xié)調(diào)和跟進(jìn)）5.2收集數(shù)據(jù)PDCA循環(huán)及其特點(diǎn)PDCA循環(huán)及其特點(diǎn)I<TIT>1PDCA循環(huán)的八個步驟（3）步驟6.評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）6.1結(jié)果同目標(biāo)相符嗎？6.2每項(xiàng)措施的有效性如何？6.3哪里還存在著距離？6.4我們學(xué)到了什么？確認(rèn)措施的標(biāo)準(zhǔn)化 確達(dá)新的操作標(biāo)準(zhǔn)PDCA循環(huán)的八個步驟步驟7.標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣7.1采取措施以保證長期的有效性7.2將新規(guī)則文件化：設(shè)定程序和衡量方法7.3分享成果7.4重復(fù)解決方法（交流好的經(jīng)驗(yàn)）步驟8.提出這一循環(huán)尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到 下一個PDCA循環(huán)轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)及其

4、特點(diǎn)VIA8.1總結(jié)這一PDCA循環(huán)中詭未解決的問題，把它們等級醫(yī)院獲得通過的要求項(xiàng)目 類別第一章至第六 章標(biāo)準(zhǔn)條款其中核心條目 ?C級 或5分B級 或7分A級 或10分C級 或5分B級 或7分A級 或10分甲等>90%22.5 項(xiàng)>60%15項(xiàng)>20%5項(xiàng)100%>70%>20%乙等>80%20項(xiàng)>50%12.5 項(xiàng)>10%2.5項(xiàng)100%>60%>10%4.26.1為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)要求4.26.1.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室滿足臨床診療需要C級1、查

5、所開展的診療項(xiàng)I【是否滿足臨丿木科室診療礙要：電話咨詢神經(jīng)內(nèi)科. 心內(nèi)科.呼吸內(nèi)科.內(nèi)分泌科等醫(yī)師；了解各檢杳科室預(yù)約時間長短2、診療科I I是否經(jīng)衛(wèi)牛行政部門核準(zhǔn)（查批準(zhǔn)文件），與其執(zhí)業(yè)范I韋I是 否一致3、查各種制度并仃特殊檢查的流程圖4、收費(fèi)項(xiàng)目合規(guī)并公示5、查上管部門的監(jiān)管記錄（季度質(zhì)控檢杏）6、抽查3人対制度和鹵位職責(zé)的知曉情況B級1、查有無質(zhì)控記錄以及遇見問題和缺陷的改進(jìn)措施是否落實(shí)并評價2、查主管部門有無定期對制度和流程的監(jiān)督落實(shí)且有記錄A級無違規(guī)執(zhí)業(yè)，無超范I羽執(zhí)業(yè)4.26.2由被授權(quán)的.具有法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)4.26.2.1 «殊檢杳家衛(wèi)生技

6、術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)貴口常管理及頁療業(yè)務(wù)工作C級K查所有人員的專業(yè)資格證書（雙證）2、杳負(fù)賁人的職稱證書（副主任醫(yī)師以上）和合理的人員配備？3、杳所尙人員的崗前培訓(xùn)證書或培訓(xùn)記錄：要有培訓(xùn)計(jì)劃、授課內(nèi)容、考核體 系.考試成績4、抽查簽發(fā)診斷性報告醫(yī)師的執(zhí)業(yè)醫(yī)帥資格5、抽査3人對崗位職責(zé)的知曉悄況6、查授權(quán)文件7、杳主管部門的怎期質(zhì)控檢杏B級杳有無主管部門的質(zhì)控檢杏記錄，發(fā)現(xiàn)問題的反饋意見并監(jiān)督改進(jìn)的記錄A級K對改進(jìn)的悄況進(jìn)行追蹤、評價并耍有記錄2. 無非法執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)（在注冊范圍內(nèi)）4.26.3由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢査結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量

7、控制活 4.26.3.1由具右專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀 檢查結(jié)果C級抽查出具診斷報告的醫(yī)師3人對隨機(jī)抽取的報告進(jìn)行解讀（資質(zhì)、授權(quán)在前而已查）B級查主管部門對其質(zhì)控的記錄和出現(xiàn)問題所提出的改進(jìn)措施 和記錄A級1、查主管部門對改進(jìn)措施的追蹤、評價并記錄2、無非法執(zhí)業(yè)4.26.3由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢査結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活4.26.3.2放射性分析程序除符合臨床牛物化學(xué)的質(zhì)量控制 要求外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程C級1 杳相關(guān)文件和規(guī)章制度，放射性分析的程序？2、查有無書而的質(zhì)量控制流程（圖表形式）2、抽查3人了解部門和崗位職責(zé)知曉情

8、況B級1、查有無員工安全教育的培訓(xùn)、考核的記錄；有無保障工 作人員安全的措施（現(xiàn)場）2、查參加各種質(zhì)控的記錄A級查主管部門的質(zhì)控檢查記錄（如發(fā)現(xiàn)問題，督促改進(jìn)）4.26.3由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢査結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活4.26.3.3體內(nèi)檢測的實(shí)驗(yàn)羞須使用合適的質(zhì)屋控制方法和檢查設(shè)備件能C級1、查質(zhì)屋控制的令關(guān)文件和制度并何無書而質(zhì)址控制的流程圖？2、查各種設(shè)備的工作狀態(tài)，包括使用、保養(yǎng)、維護(hù)、維修等記錄3、查部門操作流程的記錄文件（核素在使用過程中的狀態(tài)記錄）4、是否對給藥前的核索進(jìn)行核対、騎證并有記錄5、有無按照相關(guān)規(guī)總制備放射性藥物（要

9、有記錄）6、仃無利用標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備忤能檢測放射源與患者使用的放射性核索的能量一致并 肴記耒7、抽査3人對部門和崗位職貴的知曉率B級1、杳是否通過安金教育（要有教育的內(nèi)容.計(jì)劃和考核體系）對員工和患者進(jìn)行安全教育以保障具何安全意識：同時右町操作件的安全防護(hù)制度2、杳參加各種質(zhì)控活動的記錄A級査主管部門的監(jiān)管：發(fā)現(xiàn)問題、替促改進(jìn)、進(jìn)行跟蹤、施行評價并有記錄4.26.4符合環(huán)境保護(hù)、易于那感染管理規(guī)范的要求4.26.4.1特殊檢杳室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢杳質(zhì)量。能將仃肖光、射線、磁場限制在檢杳患者所礙的范圍，避免原務(wù)人員 及其禮人員接蝕有害物虎C級仁 查看現(xiàn)場,對空間區(qū)域的劃分（候

10、診區(qū)%檢査區(qū)、工作人員區(qū)）是否符合有 關(guān)規(guī)疋；為保障忠者女全，對特殊設(shè)備有無輪證（査i止書）2、是否符合醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)逕（各種設(shè)備趙期消毒、滅菌、培養(yǎng)并右記錄； 醫(yī)療廢物的處駅方式）3、院感辦是否泄期對其進(jìn)行檢杳并有記錄4、抽查3人了解本部門和崗位的職責(zé)的知曉情況B級K査有關(guān)制度文件的培訓(xùn)和教育（應(yīng)有培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、課件和考核體系）2、杳主管部J和院感辦怎期檢杳的內(nèi)容和記錄3、科電自無泄朋質(zhì)控，對存在問題和缺陷進(jìn)行改進(jìn)并落實(shí)（要有記錄）A級上管部門對檢杳中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行侈促.跟蹤和評價且尙記錄4.26.5開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動的應(yīng)符合GBZ120-2002臨床

11、核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中的要求 4.26.5.1開展診斷核醫(yī)學(xué)活動的應(yīng)符合GBZ120-2002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù) 標(biāo)準(zhǔn)中的要求C級K含看所開展的項(xiàng)口有無省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)文件2、I：作場所是否合乎防護(hù)要求：如分級和分區(qū)合理；I：作場所的防護(hù)、放射件 物質(zhì)儲心的防護(hù).放射性藥物操作的防護(hù)以及廢物處理是否符合要求3、有無怎期省級壞保部門的環(huán)境保護(hù)檢測（杳報告）以及介格性證書4、查主管部門足期質(zhì)控檢查記錄5、抽查3人以了解對本部門和本鹵位職責(zé)的知曉悄況B級K伶相關(guān)人員放射安全知識培訓(xùn)和教仃的計(jì)劃.內(nèi)容與考核記錄2、杳主管部門的質(zhì)控檢含，對發(fā)現(xiàn)問題與缺陷提出格改描施的記錄3、伐主管部門怎期監(jiān)管檢舎的結(jié)

12、果（有記錄、反饋）A級主管部門對桀改描施有追蹤、監(jiān)督和評價11有記錄4.26.5開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析 等）活動的應(yīng)符合GBZ120-2002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo) 準(zhǔn)中的要求4.26.5.2有明確的事故應(yīng)急預(yù)案C級1、查右無何效防范事故的制度、應(yīng)急預(yù)案，且有明確分工，曾經(jīng)自過演練的記 錄（影像資料）2、杳有無指疋的防護(hù)負(fù)貴人；有無救援措施的指南（包括疏散路徑.方向有明 確標(biāo)示）3、査工作區(qū)域有無急救跖品（應(yīng)在有效期內(nèi)）和設(shè)備（能運(yùn)轉(zhuǎn)正常）4、查有無明確的宣布結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)的指標(biāo)5、伶主管部門的定期監(jiān)管記錄6、抽查3人以了解職責(zé)知曉怙:況B級K杳相關(guān)人員的應(yīng)急事故處理培訓(xùn)和

13、教fj悄況：要有計(jì)劃、內(nèi)容.考核2、每年至少演練1此，并有文字和影像記錄3、杳主管部門對在監(jiān)管屮發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，提出榕改意見并有反饋A級含主管部門對格改意見的追蹤.評價且有記錄4.26.5開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析 等）活動的應(yīng)符合GBZ120-2002臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo) 準(zhǔn)中的要求4.26.5.3臨床核醫(yī)學(xué)診斷時的防護(hù)復(fù)合要求C級1、查札I關(guān)制度與規(guī)章、程序及現(xiàn)場（包扌舌布局合理，仃利于工作程序的 完成且匚作流程為單向式通道，給藥室與檢杳室分開.有專用廁所）2、查有無相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備3、查主管部門定期的監(jiān)管記錄4、抽杏3人以了解對職責(zé)的知曉帖況B級K令相關(guān)人員的應(yīng)急棗故

14、處理培訓(xùn)和教育情況：要有計(jì)劃.內(nèi)容.考核2、査主管部門在定期監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷,有無反饋,有無提出整 改措施3、查定期監(jiān)管的結(jié)果A級杳主管部門對格改意見的追蹤、評價且有記錄4.26.6科主任.護(hù)士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)或由專人負(fù) 責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度.崗位職責(zé).診療規(guī)范與質(zhì)量安全 指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄4.26.6.1科主任、護(hù)士長窸有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)或由專 人負(fù)責(zé)，開展質(zhì)量與安全麵C級1. 查有無成立擁有科主任和護(hù)士長的質(zhì)控小組（人員的資質(zhì)？），有無 工朮記隸2. 杳有無相關(guān)的制度（如核心制度.崗位職責(zé)、繼續(xù)教育制度.各種規(guī) 范.操作常規(guī)、適應(yīng)癥、禁忌癥.應(yīng)急預(yù)案等）3. 抽杳3人以了解相關(guān)制度.職責(zé)和安全目標(biāo)的知曉情況B級K查有無質(zhì)量安全計(jì)劃并定期自查且有記錄2. 制度、規(guī)范的如有修改，查再次培訓(xùn)的記錄3、查主管部門