兒童再生障礙性貧血

1、兒童再生障礙性貧血內(nèi)容簡(jiǎn)介病例介紹再障的概念、流行病學(xué)再障病因再障發(fā)病機(jī)制再障診斷再障治療病例摘要 男，9歲，主因“發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)1月余”就診。查體：皮膚散在出血點(diǎn)，肝脾及淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。化驗(yàn)檢查：WBC 6.4109/L，N60%，Hb123g/L， PLT 5109/L，網(wǎng)織 1.0%。骨髓（胸骨）：增生活躍，粒紅兩系未見(jiàn)異常，巨核細(xì)胞大于300個(gè)，以成熟未釋放為主。骨髓（髂骨）：增生活躍，粒紅兩系未見(jiàn)異常，巨核細(xì)胞14個(gè)。涂片尾部可見(jiàn)纖維團(tuán)、脂肪滴。血小板抗體IgG明顯升高。免疫學(xué)、病原學(xué)檢查陰性。診斷：免疫性血小板減少癥。治療：給予丙球、甲強(qiáng)沖擊治療，血小板上升緩慢，最高升至1841

2、09/L。病例摘要 隨診：激素逐漸減量，血小板逐漸下降，并出現(xiàn)白細(xì)胞逐漸下降。2月后 WBC 0.8109/L，N 1/10，Hb103g/L， PLT13109/L，網(wǎng)織0%. 骨髓（胸、髂骨）：增生減低，粒系增生低下，紅系停滯，淋巴比例增高，占95%，未見(jiàn)巨核?？梢?jiàn)纖維團(tuán)、脂肪滴。 骨髓活檢：增生重度減低，巨核未見(jiàn)。 診斷：極重型再生障礙性貧血。 概述再生障礙性貧血(Aplastic Anemia， AA)是一組由化學(xué)物質(zhì)、生物因素、放射線或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭綜合征。以造血干細(xì)胞損傷、骨髓脂肪化、外周全血細(xì)胞減少為特征。臨床上表現(xiàn)貧血、出血和感染。概述發(fā)病年齡高峰 10-25歲

3、，60歲兒童AA發(fā)病率 歐洲/美國(guó)： 2-6/1，000，000/年 亞洲高于此比率性別比例 亞洲：男：女=1.92：1 歐美國(guó)家： 男女發(fā)病無(wú)明顯差別分類(lèi)先天性 先天性骨髓衰竭綜合征 Fanconi 貧血、先天性角化不良、Shwachman-Diamond綜合征等 占兒童再障的30-40%后天獲得性 占兒童再障的60-70% 特發(fā)性、繼發(fā)性病因原因不明-特發(fā)性再障物理因素 電離輻射：X線、放射性核素、原子彈 放射線誘發(fā)的骨髓衰竭是劑量依賴性的、非隨機(jī)的，與組織特異敏感性有關(guān)藥物因素 藥物性再障類(lèi)型 劑量相關(guān)性：細(xì)胞毒藥物、苯妥英鈉、氯霉素 機(jī)體敏感相關(guān)性：有機(jī)砷、保泰松、金制劑病因化學(xué)因素

4、如苯、烷化劑、殺蟲(chóng)劑、有機(jī)砷、油漆等生物因素 病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)等感染，病毒多見(jiàn) 肝炎病毒、細(xì)小病毒B19、CMV、EBV、HIV、水痘-帶狀皰疹病毒等環(huán)境因素其他因素發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)的造血干祖細(xì)胞損傷 細(xì)胞免疫異常 某些淋巴因子活力異常造血干祖細(xì)胞自身缺陷 造血干/祖細(xì)胞存在量和質(zhì)的異常 造血干細(xì)胞易損性增高 病毒直接感染造血干祖細(xì)胞造血微環(huán)境異常 骨髓基質(zhì)細(xì)胞受累 感染等介導(dǎo)免疫反應(yīng)造成骨髓微血管性壞死，造血組織萎縮臨床表現(xiàn)貧血 不同程度貧血、乏力 貧血致臟器功能改變出血 皮膚黏膜、臟器出血表現(xiàn)感染 中性粒細(xì)胞缺乏，易感染，感染難以控制 感染加重骨髓抑制無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大實(shí)驗(yàn)室檢查2009

5、年英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)提出診斷AA應(yīng)進(jìn)行的檢查全血細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；外周血涂片檢查；抗堿血紅蛋白(HbF)百分率；骨髓穿刺涂片、骨髓活檢和骨髓造血細(xì)胞染色體檢查；年齡小于50歲的患者應(yīng)進(jìn)行外周血細(xì)胞染色體斷裂分析； 流式細(xì)胞儀檢測(cè)GPI錨聯(lián)蛋白：GPI錨聯(lián)蛋白或Ham試驗(yàn)異常者行尿含鐵血黃素試驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查血清葉酸和維生素B12濃度測(cè)定；肝功能；病毒檢測(cè)：包括HAV、HBV、HCV、EBV、HIV、CMV等；抗核抗體、抗雙鏈DNA(dsDNA)；胸部x線檢查；腹部超聲和超聲心動(dòng)檢查；若患者臨床特征符合但對(duì)免疫抑制治療無(wú)反應(yīng)，需進(jìn)行外周血端粒長(zhǎng)度檢測(cè)，或進(jìn)行端粒相關(guān)基因突變分析以除外DC。實(shí)

6、驗(yàn)室檢查血常規(guī)： 兩系或三系減少，呈正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低.白細(xì)胞分類(lèi)中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。骨髓檢查 骨髓常規(guī)：多數(shù)增生減低或重度減低，紅/粒細(xì)胞系減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高，網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞增高，巨核細(xì)胞減少. 骨髓活檢大多數(shù)患者表現(xiàn)為全切片增生減低，少數(shù)表現(xiàn)為局灶性增生減低。實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓穿刺及骨髓活檢病理檢查 是必需的。 再障患者的骨髓較容易得到，如果很難抽則應(yīng)該懷疑再障的診斷。 兒童NSAA的臨床生物學(xué)特征不同于成人，胸骨骨髓可以增生正常、巨核細(xì)胞數(shù)正常，以此作為診斷依據(jù)往往將兒童NSAA誤診為ITP。 臨床上懷疑AA的兒童應(yīng)首選髂骨穿刺，或胸骨+髂骨

7、多部位穿刺，以免延誤診斷治療。 骨髓活組織檢查需良好的骨髓組織標(biāo)本至少1-2cm。診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年再生障礙性貧血診斷治療專(zhuān)家共識(shí)血常規(guī)檢查：全血細(xì)胞減少，校正后網(wǎng)織紅細(xì)胞1%，淋巴細(xì)胞比例增高。至少符合以下3項(xiàng)中2項(xiàng)：血紅蛋白100g/L中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.5109/L血小板50109/L骨髓穿刺：多部位骨髓增生減低或重度減低，小?？仗?，非造血細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞）比例增高，巨核細(xì)胞明顯減少或缺如，紅系、粒系細(xì)胞均明顯減少。 骨髓活檢（髂骨）：全切片增生減低，造血組織減少，脂肪組織和（或）非造血細(xì)胞增多，網(wǎng)硬蛋白不增加，無(wú)異常細(xì)胞。必須除外先天性和和其他獲得性、繼發(fā)性骨

8、髓衰竭性疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)程度確定 重型再障診斷標(biāo)準(zhǔn)（Camitta標(biāo)準(zhǔn)）： 骨髓細(xì)胞增生程度正常的25%，如為正常的25-50%，則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)30%； 血常規(guī)應(yīng)具備下述3項(xiàng)中2項(xiàng)：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5109/L、網(wǎng)織紅細(xì)胞1%或絕對(duì)值20109/L、血小板20109/L； 若中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.2109/L為極重型再障。 非重型再障診斷標(biāo)準(zhǔn)：未達(dá)到重型再障診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)學(xué)者把再障分為急性型和慢性型急性再障（重型再障型）：臨床表現(xiàn) 發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血。血象 除血紅蛋白下降較快外，需具備下列諸項(xiàng)中兩項(xiàng)：網(wǎng)織紅細(xì)胞1%，絕對(duì)值15109/L;中性粒細(xì)胞0.5

9、109/L;血小板20109/L.骨髓象 多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高，骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。慢性再障：臨床表現(xiàn) 發(fā)病較急性再障緩慢，貧血、感染、出血均較輕.血象 血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值均不同程度減少.骨髓象 三系或兩系減少，至少一個(gè)部位增生不良，如增生活躍，則淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，巨核細(xì)胞明顯減少，骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多.病程中如病情惡化、臨床、血象及骨髓象與急性再障相同，稱重型再障II型.鑒別診斷先天性骨髓衰竭綜合征 Fanconi貧血、先天性角化不良、Shwachman - Diamond綜合征、無(wú)巨核細(xì)胞的血小板減少癥巨幼細(xì)胞性貧血感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少 免疫性疾病 自身免疫性疾病：SLE Evans綜合征 自身免疫淋巴細(xì)胞增生綜合征（ALPS）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿骨髓增生異常綜合征腫瘤性疾病治療對(duì)癥治療糾正貧血 輸注紅細(xì)胞：Hb60g/L，且有明顯貧血癥狀時(shí)可輸注濃縮紅細(xì)胞 長(zhǎng)期多次輸血可使患者對(duì)紅細(xì)胞亞型發(fā)生