有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒

1、概念概念: 有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后與膽堿酯酶（有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后與膽堿酯酶（AchE）結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶從而失去水解乙酰結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶從而失去水解乙酰膽堿（膽堿（Ach）的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿積聚而引）的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿積聚而引起的一系列臨床綜合癥起的一系列臨床綜合癥 。【病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制】一、病因一、病因生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)過(guò)程中藥物的跑、冒、生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)過(guò)程中藥物的跑、冒、滴、漏、污染，通過(guò)皮膚和呼吸道吸收導(dǎo)滴、漏、污染，通過(guò)皮膚和呼吸道吸收導(dǎo)致中毒。致中毒。使用性中毒：如配制、噴灑農(nóng)藥時(shí)，藥使用性中毒：如配制、噴灑農(nóng)藥時(shí)，藥物污染皮膚或吸入人體而引起中毒。物污

2、染皮膚或吸入人體而引起中毒。生活性中毒：如由于誤服、自服或食入生活性中毒：如由于誤服、自服或食入被殺蟲(chóng)藥污染的水源和食物，或?yàn)E用于治被殺蟲(chóng)藥污染的水源和食物，或?yàn)E用于治療皮膚病等引起中毒。療皮膚病等引起中毒。二、毒物的吸收和代謝二、毒物的吸收和代謝 吸入途徑吸入途徑:胃腸道、呼吸道、皮胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜。膚和粘膜。 分布分布:有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后通過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后通過(guò)血液、淋巴很快運(yùn)送至全身各個(gè)器官，血液、淋巴很快運(yùn)送至全身各個(gè)器官，以肝臟含量最多，腎、肺、脾次之，肌以肝臟含量最多，腎、肺、脾次之，肌肉及腦組織中含量少肉及腦組織中含量少 。三、中毒機(jī)制三、中毒機(jī)制主要是主要是抑制

3、膽堿酯酶抑制膽堿酯酶。進(jìn)入體內(nèi)的。進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷毒物，與膽堿酯酶的酯解部位結(jié)有機(jī)磷毒物，與膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，失去分解乙酰膽合成磷?；憠A酯酶，失去分解乙酰膽酶的能力，造成酶的能力，造成乙酰膽堿在體內(nèi)大量積乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚聚，從而產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制，從而產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷、呼吸衰竭而死系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷、呼吸衰竭而死亡。亡。二、毒蕈堿樣癥狀二、毒蕈堿樣癥狀 出現(xiàn)最早出現(xiàn)最早，表現(xiàn)臟器平滑肌痙，表現(xiàn)臟器平滑肌痙攣及腺體分泌增加。攣及腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)有惡心、嘔

4、吐、腹痛、臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫?？人?、氣急，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫。三、煙堿樣癥狀三、煙堿樣癥狀乙酰膽堿在乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處蓄蓄積和刺激，使面、眼、瞼、舌、四肢和全積和刺激，使面、眼、瞼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維束發(fā)生顫動(dòng)，甚至全身肌肉身橫紋肌纖維束發(fā)生顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，強(qiáng)直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而

5、后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹出而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹出現(xiàn)周圍性呼吸衰竭?，F(xiàn)周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓升高，心跳加快和心律失常。引起血壓升高，心跳加快和心律失常。三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕者頭暈、頭痛、情緒不穩(wěn)，重者抽搐、輕者頭暈、頭痛、情緒不穩(wěn)，重者抽搐、昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞受抑制導(dǎo)致呼吸、昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞受抑制導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡循環(huán)衰竭而死亡 。急性中毒分級(jí)：急性中毒分級(jí)：輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐

6、、輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無(wú)力、瞳孔縮小多汗、胸悶、視物模糊、無(wú)力、瞳孔縮小AchE活力活力50-70 。中度中毒：除上述癥狀外，還有肌束震中度中毒：除上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流顫、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚AchE 30-50 。重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫AchE30 。 【實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查】一、全血膽堿酯酶活力測(cè)定一、全血膽堿酯酶活力測(cè)定特異性指標(biāo)，中毒程度療

7、效預(yù)后。正常人特異性指標(biāo)，中毒程度療效預(yù)后。正常人血膽堿酯酶活力值血膽堿酯酶活力值100%，70%50%為輕度中毒，為輕度中毒，50%30%為中度中毒，為中度中毒，30%以下為重度中毒。以下為重度中毒。二、尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定二、尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定可以作為毒物接觸的指標(biāo)。可以作為毒物接觸的指標(biāo)。對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷對(duì)硝基酚對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷對(duì)硝基酚敵百蟲(chóng)三氯乙醇敵百蟲(chóng)三氯乙醇二、清除尚未吸收的毒物二、清除尚未吸收的毒物：1催吐：適應(yīng)于神志清楚、生命體征平穩(wěn)、配合催吐：適應(yīng)于神志清楚、生命體征平穩(wěn)、配合治療的病人?？蓢诟啦∪孙嬎委煹牟∪恕？蓢诟啦∪孙嬎?00500ml，然，然后壓迫

8、舌根，刺激咽后壁催吐，也可口服吐根堿后壓迫舌根，刺激咽后壁催吐，也可口服吐根堿糖漿催吐。糖漿催吐。2洗胃：盡早洗胃，即使中毒洗胃：盡早洗胃，即使中毒12小時(shí)以上臨床小時(shí)以上臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者仍需洗胃。癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者仍需洗胃?？诜卸菊哂们逅?、口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)忌用）或碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)忌用）或15000高錳酸鉀高錳酸鉀溶液（溶液（馬拉硫磷、樂(lè)果、對(duì)硫磷及內(nèi)吸磷馬拉硫磷、樂(lè)果、對(duì)硫磷及內(nèi)吸磷忌用）忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止反復(fù)洗胃，直至洗清為止3導(dǎo)瀉：導(dǎo)瀉：然后給硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉。然后給硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉。4、沖洗：眼部污染可用、沖洗：眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理

9、碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。鹽水沖洗。三、特效解毒藥的使用三、特效解毒藥的使用36373839404142阿托品抗膽堿特點(diǎn)阿托品抗膽堿特點(diǎn)外周外周MM受體有較強(qiáng)作用，受體有較強(qiáng)作用，對(duì)對(duì)N N受體無(wú)明顯作用受體無(wú)明顯作用持續(xù)作用較短（持續(xù)作用較短（T T1/21/2 2h 2h），），必須頻繁重復(fù)給必須頻繁重復(fù)給藥藥對(duì)對(duì)MM受體亞型無(wú)選擇性作用，受體亞型無(wú)選擇性作用，毒副作用較大毒副作用較大243AOPP救治中反復(fù)大劑量救治中反復(fù)大劑量給予阿托品的危害性給予阿托品的危害性反復(fù)大劑量阿托品反復(fù)大劑量阿托品ACh釋放釋放MChR膽堿能危象膽堿能危象阿托品依賴阿托品依賴AChE活力活力ACh累積累積

10、AChE活力活力（磷酰化（磷?；疉ChE）(底物抑制效應(yīng)底物抑制效應(yīng))反跳或死亡反跳或死亡（類似有機(jī)磷農(nóng)（類似有機(jī)磷農(nóng) 藥中毒癥狀）藥中毒癥狀）劑劑 量量效效 應(yīng)應(yīng) 0鹽酸戊乙奎醚和阿托品的量效關(guān)系示意圖鹽酸戊乙奎醚和阿托品的量效關(guān)系示意圖鹽酸戊乙奎醚鹽酸戊乙奎醚阿托品阿托品45保保留留M2負(fù)負(fù)反反饋饋?zhàn)髯饔糜每刂剖荏w上調(diào)控制受體上調(diào)防止反跳發(fā)生防止反跳發(fā)生 利于利于AchE的復(fù)能的復(fù)能 癥狀和體征好轉(zhuǎn)快癥狀和體征好轉(zhuǎn)快 減少減少乙酰膽堿乙酰膽堿釋放量釋放量不影響心率不影響心率 OHCH2NCO*246興奮呼吸中樞興奮呼吸中樞減輕減輕SIRS對(duì)抗各種呼吸抑制對(duì)抗各種呼吸抑制通暢氣道、保證供氧通

11、暢氣道、保證供氧防止氣道阻塞、保證通氣防止氣道阻塞、保證通氣防防止止各各種種因因素素呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)影影響響減少呼吸道分泌物減少呼吸道分泌物解除呼吸道痙攣解除呼吸道痙攣防止肺水腫防止肺水腫247對(duì)心率影響對(duì)心率影響小小平衡植物神經(jīng)平衡植物神經(jīng)穩(wěn)定心率，不增加穩(wěn)定心率，不增加心肌氧耗心肌氧耗保證大循環(huán)穩(wěn)定，保證大循環(huán)穩(wěn)定，保持血壓平穩(wěn)保持血壓平穩(wěn)穩(wěn)穩(wěn)定定循循環(huán)環(huán)、血血流流動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)減輕肺損提高順應(yīng)性減輕肺損提高順應(yīng)性維持小循環(huán)穩(wěn)定，維持小循環(huán)穩(wěn)定，保證肺循環(huán)保證肺循環(huán)減輕減輕SCLS、改善、改善微循環(huán)微循環(huán)調(diào)控炎癥因子、防止調(diào)控炎癥因子、防止SIRS248神經(jīng)節(jié)阻斷及調(diào)節(jié)作用抑制應(yīng)激神經(jīng)節(jié)阻斷及調(diào)節(jié)作用抑制應(yīng)激自主（植物）神經(jīng)系統(tǒng)自主（植物）神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)交感神經(jīng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)N1乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿N1腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)N1釋放兒茶酚胺類：釋放兒茶酚胺類： 腎上腺素及去甲腎上腺素及去甲 腎上腺素入血腎上腺素入血 腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺素能受體腎上腺素能受體乙酰膽堿乙酰膽堿膽堿能受體膽堿能受體M2乙酰膽堿乙酰膽堿N2保留保留M2+阻斷阻斷N1M2M2495051該病人的診斷是洗胃選擇哪種液體：如果積極