中國腦積水規(guī)范化治療專家共識(2013版)解讀

1、腦積水患者手術預案中國腦積水規(guī)范化治療專家共識(2013版)解讀 杜 鵬一般情況o特點：年齡中年，有智力障礙，偶有尿失禁、行走向一側傾斜。o腰穿壓力不高170-180mmH2O查體o生命體征平穩(wěn)，生活基本自理，神志清，精神可，GCS記錄=E4V5M6=15分，雙側肢體肌力V級，肌張力正常，深淺反射可引出，病理征陰性，無眼球振顫，雙側指鼻試驗、指指試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗均為陰性，閉目難立征向一側傾倒。步態(tài)搖晃，一字步步行向一側傾倒。 頭顱CT術前術后45天術后15天頭顱CT術前術前術后一年術后一年術后引流術后換泵術后引流術后換泵術后半年引流術后半年引流術后術后1月月術后術后3月月問題？o正常

2、顱壓性腦積水如何處理？o出現(xiàn)慢性硬膜下血腫如何處理？o如何選擇腦室分流管及泵？o這種病人如果行三腦室造瘺有無效果？腦積水o顱內蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內的腦脊液異常積聚，使其一部分或全部異常擴大稱為腦積水。o腦室穿刺測壓：高于正常值(4,JD40110 mm H2O，成人80一180 mm H20)。成人正常壓力腦積水的腦室內壓力在正常值范圍內。臨床常以患者側臥位腰穿測蛛網(wǎng)膜下 腔壓力代表腦室內壓力，梗阻性腦積水嚴禁做腰蛛網(wǎng)膜下腔。分型o按流體動力學分為交通性和梗阻性腦積水：最常見的是，腦室系統(tǒng)不同部位(室問孔、導水管、正中孔)的阻塞、腦室系統(tǒng)相鄰部位的占位病變壓迫和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。o按時限進展

3、分為先天性和后天性腦積水，急性和慢性腦積水，進行性和靜止性腦積水；o按影像學分為單純性、繼發(fā)性和代償性腦積水；o按病理生理分為高壓力性、正常壓力性、腦萎縮性腦積水；o按年齡分為兒童和成人腦積水。診斷癥狀+體征o嬰幼兒：頭顱及前囟增大，o成人：顱內壓增高的臨床癥狀和體征(頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫)o正常顱壓性腦積水：智能障礙（94.2%100%）、步行障礙（ 69%98% ）、尿失禁(54%76.7%)。正常顱壓性腦積水o特殊類型腦積水，又稱隱匿性腦積水，o壓力正常原因：腦脊液代償性分泌減少，吸收加強；經(jīng)室管膜吸收；腦實質張力降低；壓力不是一直不變，有增高高峰。o原因：隱匿性SAH、感染、手

4、術粘連o心電門控相位對比MRI電影顯示：中腦導水管中腦脊液流速加快。o可僅表現(xiàn)為腦萎縮，故僅腦萎縮不能排除正常顱壓性腦積水oCT見雙側額部(前部半球間裂)蛛網(wǎng)膜下腔增寬I5 mm；診斷輔助檢查o腰穿或腦室穿刺測壓：高于正常值(小兒40110 mmHg,成人80180 mmHg）o成人正常壓力腦積水的腦室內壓力在正常值范圍內。o梗阻性腦積水嚴禁做腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺測壓。診斷輔助檢查oCT:腦室擴大，雙額角徑或顱內徑(Evans指數(shù))0.33是診斷腦積水的標志性指標；oMRI: 間質性水腫；o心電門控相位對比MRI電影：導水管中有無腦脊液流動，更好顯示腦室輪廓及透明隔。手術適應癥o嬰幼兒腦積水伴有顱

5、內壓增高、腦功能損害。o無癥狀且腦室大小穩(wěn)定不再增大的兒童腦積水，要考慮兒童認知功能有無損害，積極手術對改善兒童神經(jīng)功能有明確益處。o顱內出血后和腦脊液感染繼發(fā)腦積水，csf正常后行分流術。o腫瘤伴發(fā)的腦積水，對伴有腦積水的第三和第四腦室內腫瘤，如估計手術不能全部切除腫瘤，或不能解除梗阻因素，做術前腦室一腹腔分流術有助于腫瘤切除術后安全渡過圍手術危險期。o伴有神經(jīng)功能損害的正壓性腦積水。o腦外積水處理原則是狹義腦外積水見于1歲以內的嬰幼兒，原因不明，表現(xiàn)為雙額蛛網(wǎng)膜下腔增寬，前囟張力正?；蜉p度飽滿。如無顱內壓增高的表現(xiàn)，絕大多數(shù)患兒在l歲半以后積液消失，無需特殊治療。手術方法o目前最常用的是腦

6、室一腹腔分流術，常用的腦室端穿刺點是枕角、額角和三角區(qū)。最常用，療效肯定。oL-P分流術近幾年逐漸受到重視，建議多做L-P分流術。o部分患者可做第三腦室底造瘺術，但不建議首選此方法。手術禁忌證o顱內出血急性期o顱內感染o頭皮、頸部、胸部、腹部皮膚有感染o腹腔內有感染治療o綜合考慮患者的個體因素，采取個體化治療；o原則是解除病因和解決腦室擴大兼顧；o手術；o保守；手術方式的選擇原則oVP分流術適合于大多數(shù)類型的腦積水oLP分流術適合于交通性腦積水和正壓性腦積水，有小腦扁桃體下疝的患者為禁忌證o腦室一心房(VA)分流術常用于不適合做VP分流術者，如腹腔內感染，有嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者為禁忌證o三

7、腦室底造瘺術適合非交通性和部分交通性腦積水患者以及腦室內條件所限（如出血、感染、隔膜）無法放入分流管患者。對嬰幼兒(尤其是l歲的嬰兒)和嚴重腦室擴大腦室擴大的患者，由于成功率低和極易引起嚴重的硬膜下積液，選擇此類手術要謹慎。影響三腦室造瘺手術效果因素o腦積水原因：腫瘤或囊腫所致梗阻效果佳。o年齡：成人優(yōu)于兒童。o三腦室底形態(tài)：平展、下疝、松弛、先天缺如。手術方案的確定o插管全麻o備腦室鏡和通條o體位：仰臥頭前屈o術中緊急、意外情況的處理 大出血（備血、自體血回輸） 術中改變手術方式 （消毒、鋪巾時考慮術中改變手術方式，避免再次鋪巾增加感染機會）o腦室出血：鹽水沖洗 分流術后的常見并發(fā)癥及處理措

8、施o在神經(jīng)外科疾病的治療中，分流手術的并發(fā)癥發(fā)生率最高o感染：術中分流管抗生素浸泡，術后抗炎；o阻塞：腹部B超，按壓壓力閥，了解阻塞原因；o分流管斷裂；o顱內或腹腔內分流管異位；o過度引流(硬膜下血腫或積液，裂隙腦室綜合征)o引流不足o顱內出血o癲癇：術中腦表面覆蓋明膠海綿，術后抗癲癇可調壓管手術方案的確定（分流管選擇）o壓力：低壓(5-50mmH20)、中壓(51-110mmH20) 高壓(111-180mmH20) ，使用中壓分流管后，患者腦室內壓力相當于正常兒童腦室內壓力；使用高壓型分流管后，患者腦室內壓力相當于正常成人腦室內壓力。o固定壓力分流管或體外可調壓分流管o是否抗虹吸o閥門是單

9、向還是雙向o分流管長度、分流管泵連接方法o可調壓分流管抗外界磁力的強度o是成人管還是兒童管o原則:綜合考慮年齡(正常小兒隨年齡增長，顱內壓力逐漸增高)、腦室大小、病理類型等因素；o只要患者能夠站立，要選擇抗虹吸分流管，對于可能長期臥床的患者，要選擇低壓或中壓分流管；o學齡前的病兒，選擇中壓或高壓抗虹吸管；10歲以上或有室旁水腫的患者，選擇高壓抗虹吸管(慎用中壓抗虹吸管)；o對腦室極度擴大、皮層薄的患者(包括嬰幼兒)，用高壓抗虹吸管或體外可調壓型分流管；o正壓性腦積水，可考慮用中壓抗虹吸管；o推薦使用體外可調壓型分流管，以減少分流術后并發(fā)癥；o對于需要做L-P分流術，要使用專用的L-P分流裝置(

10、管)。手術方案的確定（分流管選擇）第三腦室底造瘺術并發(fā)癥及處理措施o下丘腦損傷：術中緩慢釋放腦脊液，緩慢注入鹽水，避免過度牽拉。o一過性動眼神經(jīng)麻痹：營養(yǎng)周圍神經(jīng)o一過性外展神經(jīng)麻痹：營養(yǎng)周圍神經(jīng)o不能控制的出血：鹽水沖洗或開顱o心跳驟停o基底動脈動脈瘤手術關鍵點o完善的麻醉：平穩(wěn)，過度通氣，合理肌松oV-P分流頸下墊枕使頸部平直。 o一旦打開分流管的外包裝，一定要將分流管浸泡在含有抗生素的生理鹽水中。o腹部操作上腹部縱行切口分離皮下脂肪層、腹直肌前鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，切口約2.0mm小口，放入分流管腹腔段長度40至60cm,腹腔段不需固定于腹壁，有利于兒童隨身高增長向外滑。手術關鍵點o造瘺關鍵點為要將第三腦室底壁和基底池的蛛網(wǎng)