中國腦積水規(guī)范化治療專家共識(2013版)解讀

1、腦積水患者手術(shù)預(yù)案中國腦積水規(guī)范化治療專家共識(2013版)解讀 杜 鵬一般情況o特點：年齡中年，有智力障礙，偶有尿失禁、行走向一側(cè)傾斜。o腰穿壓力不高170-180mmH2O查體o生命體征平穩(wěn)，生活基本自理，神志清，精神可，GCS記錄=E4V5M6=15分，雙側(cè)肢體肌力V級，肌張力正常，深淺反射可引出，病理征陰性，無眼球振顫，雙側(cè)指鼻試驗、指指試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗均為陰性，閉目難立征向一側(cè)傾倒。步態(tài)搖晃，一字步步行向一側(cè)傾倒。 頭顱CT術(shù)前術(shù)后45天術(shù)后15天頭顱CT術(shù)前術(shù)前術(shù)后一年術(shù)后一年術(shù)后引流術(shù)后換泵術(shù)后引流術(shù)后換泵術(shù)后半年引流術(shù)后半年引流術(shù)后術(shù)后1月月術(shù)后術(shù)后3月月問題？o正常

2、顱壓性腦積水如何處理？o出現(xiàn)慢性硬膜下血腫如何處理？o如何選擇腦室分流管及泵？o這種病人如果行三腦室造瘺有無效果？腦積水o顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)的腦脊液異常積聚，使其一部分或全部異常擴大稱為腦積水。o腦室穿刺測壓：高于正常值(4,JD40110 mm H2O，成人80一180 mm H20)。成人正常壓力腦積水的腦室內(nèi)壓力在正常值范圍內(nèi)。臨床常以患者側(cè)臥位腰穿測蛛網(wǎng)膜下 腔壓力代表腦室內(nèi)壓力，梗阻性腦積水嚴禁做腰蛛網(wǎng)膜下腔。分型o按流體動力學(xué)分為交通性和梗阻性腦積水：最常見的是，腦室系統(tǒng)不同部位(室問孔、導(dǎo)水管、正中孔)的阻塞、腦室系統(tǒng)相鄰部位的占位病變壓迫和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。o按時限進展

3、分為先天性和后天性腦積水，急性和慢性腦積水，進行性和靜止性腦積水；o按影像學(xué)分為單純性、繼發(fā)性和代償性腦積水；o按病理生理分為高壓力性、正常壓力性、腦萎縮性腦積水；o按年齡分為兒童和成人腦積水。診斷癥狀+體征o嬰幼兒：頭顱及前囟增大，o成人：顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀和體征(頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫)o正常顱壓性腦積水：智能障礙（94.2%100%）、步行障礙（ 69%98% ）、尿失禁(54%76.7%)。正常顱壓性腦積水o特殊類型腦積水，又稱隱匿性腦積水，o壓力正常原因：腦脊液代償性分泌減少，吸收加強；經(jīng)室管膜吸收；腦實質(zhì)張力降低；壓力不是一直不變，有增高高峰。o原因：隱匿性SAH、感染、手

4、術(shù)粘連o心電門控相位對比MRI電影顯示：中腦導(dǎo)水管中腦脊液流速加快。o可僅表現(xiàn)為腦萎縮，故僅腦萎縮不能排除正常顱壓性腦積水oCT見雙側(cè)額部(前部半球間裂)蛛網(wǎng)膜下腔增寬I5 mm；診斷輔助檢查o腰穿或腦室穿刺測壓：高于正常值(小兒40110 mmHg,成人80180 mmHg）o成人正常壓力腦積水的腦室內(nèi)壓力在正常值范圍內(nèi)。o梗阻性腦積水嚴禁做腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺測壓。診斷輔助檢查oCT:腦室擴大，雙額角徑或顱內(nèi)徑(Evans指數(shù))0.33是診斷腦積水的標志性指標；oMRI: 間質(zhì)性水腫；o心電門控相位對比MRI電影：導(dǎo)水管中有無腦脊液流動，更好顯示腦室輪廓及透明隔。手術(shù)適應(yīng)癥o嬰幼兒腦積水伴有顱

5、內(nèi)壓增高、腦功能損害。o無癥狀且腦室大小穩(wěn)定不再增大的兒童腦積水，要考慮兒童認知功能有無損害，積極手術(shù)對改善兒童神經(jīng)功能有明確益處。o顱內(nèi)出血后和腦脊液感染繼發(fā)腦積水，csf正常后行分流術(shù)。o腫瘤伴發(fā)的腦積水，對伴有腦積水的第三和第四腦室內(nèi)腫瘤，如估計手術(shù)不能全部切除腫瘤，或不能解除梗阻因素，做術(shù)前腦室一腹腔分流術(shù)有助于腫瘤切除術(shù)后安全渡過圍手術(shù)危險期。o伴有神經(jīng)功能損害的正壓性腦積水。o腦外積水處理原則是狹義腦外積水見于1歲以內(nèi)的嬰幼兒，原因不明，表現(xiàn)為雙額蛛網(wǎng)膜下腔增寬，前囟張力正?；蜉p度飽滿。如無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，絕大多數(shù)患兒在l歲半以后積液消失，無需特殊治療。手術(shù)方法o目前最常用的是腦

6、室一腹腔分流術(shù)，常用的腦室端穿刺點是枕角、額角和三角區(qū)。最常用，療效肯定。oL-P分流術(shù)近幾年逐漸受到重視，建議多做L-P分流術(shù)。o部分患者可做第三腦室底造瘺術(shù)，但不建議首選此方法。手術(shù)禁忌證o顱內(nèi)出血急性期o顱內(nèi)感染o頭皮、頸部、胸部、腹部皮膚有感染o腹腔內(nèi)有感染治療o綜合考慮患者的個體因素，采取個體化治療；o原則是解除病因和解決腦室擴大兼顧；o手術(shù)；o保守；手術(shù)方式的選擇原則oVP分流術(shù)適合于大多數(shù)類型的腦積水oLP分流術(shù)適合于交通性腦積水和正壓性腦積水，有小腦扁桃體下疝的患者為禁忌證o腦室一心房(VA)分流術(shù)常用于不適合做VP分流術(shù)者，如腹腔內(nèi)感染，有嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者為禁忌證o三

7、腦室底造瘺術(shù)適合非交通性和部分交通性腦積水患者以及腦室內(nèi)條件所限（如出血、感染、隔膜）無法放入分流管患者。對嬰幼兒(尤其是l歲的嬰兒)和嚴重腦室擴大腦室擴大的患者，由于成功率低和極易引起嚴重的硬膜下積液，選擇此類手術(shù)要謹慎。影響三腦室造瘺手術(shù)效果因素o腦積水原因：腫瘤或囊腫所致梗阻效果佳。o年齡：成人優(yōu)于兒童。o三腦室底形態(tài)：平展、下疝、松弛、先天缺如。手術(shù)方案的確定o插管全麻o備腦室鏡和通條o體位：仰臥頭前屈o術(shù)中緊急、意外情況的處理 大出血（備血、自體血回輸） 術(shù)中改變手術(shù)方式 （消毒、鋪巾時考慮術(shù)中改變手術(shù)方式，避免再次鋪巾增加感染機會）o腦室出血：鹽水沖洗 分流術(shù)后的常見并發(fā)癥及處理措

8、施o在神經(jīng)外科疾病的治療中，分流手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率最高o感染：術(shù)中分流管抗生素浸泡，術(shù)后抗炎；o阻塞：腹部B超，按壓壓力閥，了解阻塞原因；o分流管斷裂；o顱內(nèi)或腹腔內(nèi)分流管異位；o過度引流(硬膜下血腫或積液，裂隙腦室綜合征)o引流不足o顱內(nèi)出血o癲癇：術(shù)中腦表面覆蓋明膠海綿，術(shù)后抗癲癇可調(diào)壓管手術(shù)方案的確定（分流管選擇）o壓力：低壓(5-50mmH20)、中壓(51-110mmH20) 高壓(111-180mmH20) ，使用中壓分流管后，患者腦室內(nèi)壓力相當(dāng)于正常兒童腦室內(nèi)壓力；使用高壓型分流管后，患者腦室內(nèi)壓力相當(dāng)于正常成人腦室內(nèi)壓力。o固定壓力分流管或體外可調(diào)壓分流管o是否抗虹吸o閥門是單

9、向還是雙向o分流管長度、分流管泵連接方法o可調(diào)壓分流管抗外界磁力的強度o是成人管還是兒童管o原則:綜合考慮年齡(正常小兒隨年齡增長，顱內(nèi)壓力逐漸增高)、腦室大小、病理類型等因素；o只要患者能夠站立，要選擇抗虹吸分流管，對于可能長期臥床的患者，要選擇低壓或中壓分流管；o學(xué)齡前的病兒，選擇中壓或高壓抗虹吸管；10歲以上或有室旁水腫的患者，選擇高壓抗虹吸管(慎用中壓抗虹吸管)；o對腦室極度擴大、皮層薄的患者(包括嬰幼兒)，用高壓抗虹吸管或體外可調(diào)壓型分流管；o正壓性腦積水，可考慮用中壓抗虹吸管；o推薦使用體外可調(diào)壓型分流管，以減少分流術(shù)后并發(fā)癥；o對于需要做L-P分流術(shù)，要使用專用的L-P分流裝置(

10、管)。手術(shù)方案的確定（分流管選擇）第三腦室底造瘺術(shù)并發(fā)癥及處理措施o下丘腦損傷：術(shù)中緩慢釋放腦脊液，緩慢注入鹽水，避免過度牽拉。o一過性動眼神經(jīng)麻痹：營養(yǎng)周圍神經(jīng)o一過性外展神經(jīng)麻痹：營養(yǎng)周圍神經(jīng)o不能控制的出血：鹽水沖洗或開顱o心跳驟停o基底動脈動脈瘤手術(shù)關(guān)鍵點o完善的麻醉：平穩(wěn)，過度通氣，合理肌松oV-P分流頸下墊枕使頸部平直。 o一旦打開分流管的外包裝，一定要將分流管浸泡在含有抗生素的生理鹽水中。o腹部操作上腹部縱行切口分離皮下脂肪層、腹直肌前鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，切口約2.0mm小口，放入分流管腹腔段長度40至60cm,腹腔段不需固定于腹壁，有利于兒童隨身高增長向外滑。手術(shù)關(guān)鍵點o造瘺關(guān)鍵點為要將第三腦室底壁和基底池的蛛網(wǎng)