泰州市建設工程安全監(jiān)督備案申報表

1、監(jiān)督備案號：建設工程安全監(jiān)督備案申報表工程名稱：西南城河垃圾中轉(zhuǎn)站及管理用房建設單位：泰州鳳城河建設發(fā)展有限公司（蓋章）（申報單位）申報日期：江蘇省 建筑安 全監(jiān)督 總站制申報說明1、建設單位到安監(jiān)機構(gòu)領取本表，按要求填報。2、辦理安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料須裝訂成冊，申報 資料中第 2、3、9 項應提供原件備核。3、安監(jiān)機構(gòu)審查建設單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件 的 5 日內(nèi)辦理完備案手續(xù)； 資料不全或不符合條件的， 自收到備案資 料之日起 5 日內(nèi)退回備案資料并說明理由。4、安監(jiān)機構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后 5 日內(nèi)發(fā)出建設工程安 全監(jiān)督通知書。5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝

2、、市政基礎設施和其它工 程。6、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備應滿足建質(zhì)【 2008】91 號文件 要求。7、建設單位應如實逐項填寫本表，各安全責任主體單位名稱應 填寫全稱并對申報材料的真實性負責。8、建設單位、監(jiān)理單位、施工單位對報送的安全監(jiān)督備案資料 的真實性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單 位公章。9、建設工程安全監(jiān)督備案申報表一式四份，安監(jiān)機構(gòu)、建設 單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。建設工程安全監(jiān)督備案申請書泰州市建設工程安全監(jiān)督站（安監(jiān)機構(gòu)）：今有我單位建設的 西南城河垃圾中轉(zhuǎn)站及管理用房 工程，按照建設工程安全生產(chǎn)管理條例、建筑工程施工許可證管理辦法、建筑工程安全生產(chǎn)

3、監(jiān)督管理工作導則等相關規(guī)定，現(xiàn)攜下 列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序 號申報資料證書（合同）號1建設工程開工安全生產(chǎn)條件審查表2施工中標通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證3項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識考核 合格證書4施工現(xiàn)場安全管理網(wǎng)絡及安全技術措施5施工現(xiàn)場區(qū)域布置圖6施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設施情況交底表7危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施8工程項目安全生產(chǎn)事故應急救援預案9保險繳納憑證10安全文明施工措施費支付計劃，核驗憑證（開工前安全文明施工措施預付不低于 60%11其它規(guī)定需要的文件聯(lián)系人：建設單位（蓋章）：聯(lián)系電話：年 月 日工程概況及建設各方責任

4、主體基本情況工 程 概 況工程名稱西南城河垃圾中轉(zhuǎn)站及管理用房工程地點泰州市海陵區(qū)安全文明 施工目標合同開工日期2016 年 6 月 20日合同竣工日期2016年9月17日工程類型結(jié)構(gòu)/層次框架/2層建筑面積2m工程造價1801719.96萬元建 設 單 位名稱泰州鳳城河建設發(fā)展有限公司地址法人代表周杰聯(lián)系電目負責人聯(lián)系電話現(xiàn)場負責人聯(lián)系電話監(jiān)理 單 位名稱泰州市開源地址資質(zhì)等級甲級資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系電話項目 總監(jiān)姓名帥榮華聯(lián)系電話資格證書號國監(jiān) 32019201監(jiān)理 工程師姓名姓名資格證書號資格證書號監(jiān)理單位監(jiān)理 工程師姓名姓名資格證書號資格證書號監(jiān)理 工程師姓

5、名姓名資格證書號資格證書號監(jiān)理 工程師姓名姓名資格證書號資格證書號施工總 承 包 單 位名稱江蘇省泰州鴻昊建設工程技術有限公司地址資質(zhì)等級 及證書號安全牛產(chǎn)許可 證編號法人代表或 委托負責人聯(lián)系電話企業(yè)技術負責人聯(lián)系電話企業(yè)分管安全負責人聯(lián)系電話項目技術負責人田治國聯(lián)系電話項目 經(jīng)理姓名張輝聯(lián)系電格等級 及證書號房屋建筑工程二 級安全考核證號蘇建安B（ 2014）1200535安全員安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號專業(yè) 承 包 單 位名稱/地址資質(zhì)等級 及證書號安全牛產(chǎn)許可 證編號法人代表或 委托負責人聯(lián)系電話單位技

6、術負責人聯(lián)系電話單位分管安全負責人聯(lián)系電話項目技術負責人聯(lián)系電話項目 經(jīng)理姓名聯(lián)系電話資格等級 及證書號安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號勞 務 分 包 單 位名稱/地址資質(zhì)等級 及證書號安全牛產(chǎn)許可 證編號法人代表或 委托負責人聯(lián)系電話單位分管安全負責人聯(lián)系電話安全員安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號擬進場的大型機械設備情況：序號設備名稱規(guī)格型號數(shù)量1攪拌機JZC500123我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。建設單位（公章）年月日施意工單位見（蓋章）年月日監(jiān)意理單位見（蓋章）年月日建設工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱：建設單位:施

7、工單位：項目經(jīng)理:監(jiān)理單位：項目總監(jiān):序號審查內(nèi)容審查意見1施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證2項目安全生產(chǎn)責任體系建立情況。 是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn) 管理機構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項目負責人、 專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書。3施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書5是否按規(guī)定編制了施工組織設計，專項方案是否有計劃6安全文明施工措施費是否有支付計劃或憑證7擬進入施工現(xiàn)場的機械設備情況及布置方案8施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標牌”等設置情況9施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時設施等是否符合規(guī)定要求10是否針對性地制定了工程項目安全生產(chǎn)事故應急

8、救援預案11其它事項審查結(jié)論：項目負責人：建設單位（公章） 年 月日注：1、本表一式四份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備 案的附件材料。施工現(xiàn)場區(qū)域布置圖（本頁可粘貼）建設單位項目負責人總監(jiān)理工程師施工單位技術負責人項目經(jīng)理項目經(jīng)理簽字：施工單位（章）年月日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章）年月日項目負責人簽字：建設單位（章）年月日施工現(xiàn)場區(qū)域布置圖應符合“邊界清晰、圍護美觀、場內(nèi)平實、物料整齊、 內(nèi)衛(wèi)達標、文明有序”的總體要求，應詳細標明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設施情況交底表工程名稱建設單位負責人總監(jiān)理工程師施工單位技術負責人項目經(jīng)理序號交底項目交

9、底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安 全，圍擋是否按標準設置6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學校等 人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及 噪音、振動對環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機械設備對周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文 觀測資料10其它可能造成嚴重后果的危險源交底方負責人簽字：建設單位（章）年月日見證方負責人簽字：監(jiān)理單位（章）年月日接收方負責人簽字：施工單位（章） 年月日本表內(nèi)

10、容如填寫不下可另附頁危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分項工程內(nèi)容預計實施時間一、基坑支護、 降水工程 開挖深度超過3m （含3n）的基坑（槽）支護、降水工程 雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復雜的基坑（槽）支 護、降水工程二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3 m （含3m的基坑（槽）的土方開 挖工程三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模 等工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度 5m及以上；搭設跨 度10 m及以上；施工總載荷10KN/W及以上；集中線荷 載15KN加及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨 立無聯(lián)系

11、構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系四、起重吊裝安 裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN 及以上的起重吊裝工程 米用起重機械進行安裝的工程 起重機械設備自身的安裝、拆卸五、腳手架工程搭設咼度在24米及以上的洛地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程懸挑腳手架工程吊籃腳手架工程自制卸料平臺、移動操作平臺工程新型及異型腳手架工程六、拆除、爆破 工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其他建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程預應力工程米用新技術、新工乙、新材料、新設備及尚

12、無相關技 術標準的危險性較大的分部分項工程項目經(jīng)理（簽字）:總監(jiān)理工程師（簽字）：項目負責人（簽字）：施工單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）建設單位（蓋章）年月日年月日年月日填寫 說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前 的“”內(nèi)打上沒有的應在“”內(nèi)打“ X”超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分項工程內(nèi)容預計實施時間一、深基坑 工程 開挖深度超過5m（含5m的基坑（槽）的土方開挖、支護、 降水工程 開挖深度雖未超過5m但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管 線復雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的

13、土方開挖、支護、降水工程二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度 8m及以上；搭設跨 度18m及以上，施工總載荷15KN加及以上，集中線載荷 20KN/rr及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承 受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安 裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN 以上的起重吊裝工程起重量300KN及以上的起重身被安裝工程、安裝高度 200米及以上內(nèi)爬起重設備的拆除工程四、起腳手架 工程 搭設高度50 m及以上的落地式鋼管腳手架工程提升高度150 m及以上附著式整體和分片提升腳手架

14、工程 架體高度20 m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破 工程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有 毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的 特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、 構(gòu)筑物安全的拆除工程文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風貌區(qū)控制范 圍的拆除工程六、其他 施工咼度50 m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36 m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于 60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技 術標準的危險性較大

15、的分部分項工程項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年月日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年月日項目負責人（簽字）：建設單位（蓋章）年月日填寫 說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前 的“”內(nèi)打上沒有的應在“”內(nèi)打“ X”各類安全施工組織設計、專項方案審查審批一覽表施工組織設計、 專項方案名稱編制人簽名審核人簽名施工單位審批 意見及審批人 員簽名監(jiān)理單位意見及 總監(jiān)理工程師簽 名腳手架工程臨時用電方案基坑支護與降水 工程方案模板支撐系統(tǒng)及 模板安裝拆除方 案垂直運輸機械拆打樁機拆裝及作 業(yè)方案事故應急救援 預案起重吊裝方案監(jiān)理單位：（蓋章）施工單位：（蓋章）說明：1、提供施工組織設計、專項方案原件 1份；2、審批人必須為單位技術負責人；3、深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程等施工方案，應提供專家論證 意見；4、建設單位、施工單位、監(jiān)理單位必須對簽名的真實性負責；5、起重機械拆裝方案由具有起重設備專業(yè)承包資質(zhì)的施工單位制定、審安全監(jiān)理規(guī)劃以及安全監(jiān)理細則的主要內(nèi)容（本頁可粘貼）監(jiān)理單位（蓋章）總監(jiān)理工程師（蓋注冊條形章）年 月 日說明：