生化檢驗(yàn)指標(biāo)在慢性腎病早期診斷中的應(yīng)用

1、2 尿微量蛋白是指常規(guī)定性或定量難以檢出的一些尿蛋白，其理化性質(zhì)、合成部位、生理功能都各不相同。正常情況下，尿中這些蛋白質(zhì)總含量?jī)H為微克至毫微克水平。腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加和濾膜的靜電屏障受損，使腎小球?yàn)V液中的蛋白質(zhì)增加，若超過(guò)腎小管重吸收的閾值，尿中出現(xiàn)高分子蛋白，構(gòu)成腎小球性蛋白。腎小管性蛋白尿包括Alb、IgG、IgA、IgM、C3、Tf、2-MG等出現(xiàn)或增多，對(duì)各類腎小球病變具有特異性鑒別診斷價(jià)值。相對(duì)分子量大小反映腎小球?yàn)V膜通透性的改變程度，尿Ig檢測(cè)有助于腎臟疾病分期及預(yù)后判斷，但已不能作為腎損傷的早期診斷指標(biāo)。尿微量蛋白系列：尿微量蛋白系列：3 mALB測(cè)定的應(yīng)用被稱為80年代對(duì)

2、糖尿病學(xué)的兩大貢獻(xiàn)之一。mAlb測(cè)定不僅對(duì)糖尿病腎病的早期診斷和改善預(yù)后具有劃時(shí)代的意義，而且對(duì)高血壓腎病、子癇及各種毒性物質(zhì)所致的腎損傷都具有重要的診斷價(jià)值。 Alb是一種帶負(fù)電荷的大分子，分子量為69kD，半徑為3.6nm。正常腎小球基底膜具有濾過(guò)功能，平均孔徑為5.5nm，表面均勻地帶一層負(fù)電荷。因此，正常情況下可由少量Alb濾過(guò)，但95的Alb又在近曲小管被重吸收，故尿中mAlb含量很低，通常在幾個(gè)mg/L以下，4 研究資料表明，尿mAlb排出率較高者，糖 尿病腎病發(fā)病率及死亡率明顯高于尿mAlb排出較低者。根據(jù)mAlb值不同，對(duì)糖 尿病人應(yīng)采用不同的措施，尿白蛋白分泌率30g/min

3、者，表明已發(fā)生了糖尿病腎病，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)治療；在1230g/min者，每隔36個(gè)月重測(cè)1次；12 g/min者應(yīng)每年復(fù)查一次，及早發(fā)現(xiàn)腎病性損害，及時(shí)治療。測(cè)定方法目前mAlb的測(cè)定方法主要有RIA、IT、FIA、ELISA、間接膠乳凝集試驗(yàn)法、試帶法（Micral Test）等。以IT、ELISA應(yīng)用最廣。白蛋白試紙帶法可用于初篩。5 測(cè)定中的注意事項(xiàng)： 多數(shù)情況下，可用隨機(jī)尿來(lái)檢測(cè)和監(jiān)測(cè)成人和兒童的尿蛋白。對(duì)于成人和兒童，通常不必要收集一夜或24小時(shí)尿液標(biāo)本來(lái)檢測(cè)尿蛋白。用試紙條檢測(cè)出尿蛋白陽(yáng)性的病人，需在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行尿蛋白的定量測(cè)定。兩次或兩次以上（間隔12周）尿蛋白陽(yáng)性的病人則診斷為持續(xù)

4、性蛋白尿，需要進(jìn)行進(jìn)一步的診治。慢性腎臟病病人監(jiān)測(cè)蛋白尿應(yīng)使用定量方法。如果白蛋白-肌酐比值大于5001000mg/g，也可以使用總蛋白-肌酐比值。定量測(cè)定前先作尿蛋白定性檢查，若尿蛋白，用稀釋液作1 10稀釋，若23作1 50稀釋，再作定量檢測(cè)。6 2-微球蛋白（2m）是一種相對(duì)分子量小的蛋白質(zhì)，分子量為11800,由于2m相對(duì)分子量小，進(jìn)入血循環(huán)的2m可從腎小球自由濾過(guò)，約99.9被近端小管重吸收，僅0.1由終尿排出體外。2m幾乎全部在腎進(jìn)行分解代謝而不會(huì)以原形重吸入血而影響濃度。腎病患者2m合成速度比正常高4-7倍。 7 血清中2m的意義 腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）及腎血流量降低，則血清2m

5、升高，2m與GFR呈直線負(fù)相關(guān)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能減退，2m即開(kāi)始上升，故測(cè)定血清2m能較好地了解腎小球?yàn)V過(guò)功能，并且較血肌酐濃度增高更早、更顯著；腎移植成功后血清2m很快下降，甚至比血肌酐濃度下降更早，當(dāng)發(fā)生排異反應(yīng)時(shí)，由于腎功能下降及排異引起的淋巴細(xì)胞增多而使2m合成增加，血清2m常升高，且往往較血肌酐升高早更明顯。8 尿液2m升高是反應(yīng)近端小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)：近端小管是2m在體內(nèi)處理的唯一場(chǎng)所，故近端小管受損時(shí)尿2m濃度明顯增加，說(shuō)明腎小管重吸收障礙，稱為腎小管性蛋白尿，以區(qū)別于以白蛋白為主的腎小球蛋白尿，可用來(lái)鑒別上、下尿路感染。上尿路感染時(shí)，尿2m濃度明顯增加，而下尿路感染

6、時(shí)則正常。腎移植時(shí)無(wú)排異反應(yīng)者，尿2m不高，當(dāng)出現(xiàn)急性排異反應(yīng)，在排異期前數(shù)天即見(jiàn)尿2m明顯升高，在排異高危期定期測(cè)定有一定價(jià)值。在判斷尿2m升高的臨床意義時(shí)，必須考慮血2m濃度。在腎小球損傷、惡性腫瘤及自身免疫性疾病等致血清2m明顯升高，超過(guò)腎小管重吸收極限時(shí)，尿中2m均增加。 尿液中2m的意義9 1-微球蛋白（1m）是相對(duì)分子量為26000-33000的糖蛋白，由于該蛋白的產(chǎn)生較恒定，較容易透過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，濾過(guò)的絕大部分又被腎小管重吸收，且其測(cè)定不受尿pH等因素的影響，因此在腎臟病診斷方面被認(rèn)為具有重要價(jià)值。 血1m、2m與血肌酐呈明顯正相關(guān)；尿1m增高與腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性改變或腎小管

7、重吸收改變有關(guān)。血清中1m的意義10 尿2m是主要反映腎小管功能受損的指標(biāo)，而腎小管對(duì)1m重吸收障礙先于2m，因此，尿1m比2m更能反映腎臟早期病變。 尿液中1m的意義 11 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是存在于血液中的一種低分子蛋白，相對(duì)分子量約為21000。在正常人當(dāng)血液中的RBP一旦經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，則在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100g/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。尿RBP排量與小管間質(zhì)損害程度有明顯相關(guān)，可作為監(jiān)測(cè)病程，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的一項(xiàng)靈敏的生化指標(biāo)。 12 血清及尿中RBP濃度升高，較少受腎外因素的影響，因而尿中RBP濃度

8、測(cè)定對(duì)腎臟疾病，尤其是腎小管功能損傷診斷的特異性較尿液2m測(cè)定高；診斷的靈敏度與尿液2m測(cè)定相似。而且RBP在尿液標(biāo)本中的穩(wěn)定性較2m好，因而尿液RBP測(cè)定是一個(gè)評(píng)價(jià)腎臟疾病的良好指標(biāo)。13 的分子量為 76000,屬小分子量蛋白。在糖尿病腎臟病變?cè)缙?,轉(zhuǎn)鐵蛋白受非酶促糖基化作用的影響較小 ,故其電荷改變不大 ,因而較白蛋白更易濾過(guò)。 尿亦是糖尿病早期損傷的敏感指標(biāo)。 14 正常時(shí)THP是腎小管髓袢厚壁升支及遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白，它作為一隱秘抗原只存在于上述細(xì)胞膜上，而不暴露于免疫系統(tǒng)。當(dāng)小管間質(zhì)病變，THP漏入間質(zhì)引起免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗THP抗體。尿中THP檢測(cè)用于診斷、監(jiān)測(cè)腎小

9、管損傷（如毒物、腎移植排異反應(yīng)）。腎實(shí)質(zhì)病變、腎單位大量減少時(shí)尿中排出減少，單純下尿路感染時(shí)排量正常。血中THP抗體高低可區(qū)別上下尿路感染，在急性腎盂炎時(shí)，血清THP抗體的IgG組份顯著增高，而膀胱炎則無(wú)此現(xiàn)象。血清THP抗體IgG組份的測(cè)定有助于泌尿道感染的定位。15尿酶系列：尿酶系列： 對(duì)腎臟疾病較有診斷價(jià)值的尿酶約有10多種，主要有：乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、亮氨酸氨基肽酶（leucine aminopeptidase，LAP）等屬于反映代謝的酶；溶菌酶（LYS）、-葡萄糖苷酸酶（-glucuronidase，-GLU）、N-

10、乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等為溶酶體的酶；-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-glutamyl transpeptidase，-GT）和丙氨酸氨基肽酶（alanine aminopeptidase，AAP）是反映近端腎小管刷狀緣功能的酶。16 NAG是一種溶酶體酶，相對(duì)分子量約130000-140000，廣泛分布于各組織中，血液中的NAG因相對(duì)分子量大，不能經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，腎小球功能正常時(shí)，尿中NAG不是來(lái)自血漿。腎組織特別是腎小管上皮細(xì)胞含有豐富的NAG，其濃度遠(yuǎn)高于輸尿管及下尿道，一般認(rèn)為尿中NAG活性增高可作為腎損傷的標(biāo)志。測(cè)定尿NAG常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損害。腎移植急性排異反應(yīng)時(shí)，尿NAG常明顯升高，

11、甚至早于腎功能的改變。17 尿中半乳糖苷酶（GAL）是一種廣泛存在于人體組織細(xì)胞中的酶，屬溶酶體酶。以近曲腎小管含量較多，正常人尿中含量很低，當(dāng)腎組織尤其是腎小管損害時(shí)，尿中含量明顯上升。由于它富含于新生態(tài)溶酶體中，腎損傷后修復(fù)時(shí)，它又可升高，所以它又是腎損傷修復(fù)的標(biāo)志。如果GAL持續(xù)升高，則表明腎損傷處在修復(fù)過(guò)程中，說(shuō)明愈后較好。以NAGGAL比值評(píng)價(jià)腎損傷的程度和愈后，優(yōu)于單測(cè)NAG和GAL。GALNAG比值越小，說(shuō)明腎損傷越嚴(yán)重，愈后越差，反之，比值越大則提示腎損傷輕微或恢復(fù)。一般GALNAG比值：尿毒癥慢性腎炎腎病綜合征和急性腎炎腎炎恢復(fù)期。 動(dòng)態(tài)觀察NAG和GAL兩者變化對(duì)腎疾患的診

12、斷、鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。18 溶菌酶（LYS）相對(duì)分子量為15000，可從腎小球自由濾過(guò)，幾乎全部被腎小管重吸收，故尿中含量極微（2g/ml）。在腎盂腎炎和腎小管-間質(zhì)性疾病，由于腎小管重吸收功能障礙，尿LYS明顯升高而血清濃度正常。腎移植后發(fā)生排異反應(yīng)時(shí)，尿LYS亦升高。19 丙氨酸氨基肽酶（AAP）AAP是一種刷狀緣酶，相對(duì)分子量為240000，不能經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)。尿中AAP主要來(lái)自近端小管上皮細(xì)胞，任何原因致近端小管損傷均可致尿AAP增高，其增高常缺乏特異性，目前多用于監(jiān)測(cè)藥物等引起的腎毒性反應(yīng)。20 -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-GT）-GT存在于許多組織中，以腎臟中含量最高，主

13、要在近曲小管刷狀緣。正常人尿-GT較血清高2-6倍，是腎功能指標(biāo)之一。多數(shù)腎小球腎炎-GT增高，慢性腎盂腎炎-GT正常，腎腫瘤-GT含量小于正常腎臟，腎移植排異時(shí)-GT升高。21 亮氨酸氨基肽酶（LAP）LAP在人體各組織中廣泛存在，在毒性物質(zhì)或疾病影響到富含LAP的近端小管時(shí)，尿LAP活性最高。腎小球基底膜通透性增高、腎小管上皮細(xì)胞損害、藥物致中毒性腎損害和腎腫瘤時(shí)LAP增高。腫瘤治療后尿LAP增高提示腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)210例各種腎臟病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)LAP陽(yáng)性率最高。22 堿性磷酸酶（ALP）:正常人尿液中ALP主要來(lái)自腎小管上皮細(xì)胞，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙、腎缺血、腎小管上皮細(xì)胞壞死或過(guò)度脫落時(shí)，尿中ALP即可顯著增高。ALP可作為藥物性腎損害的早期診斷指標(biāo)。23 在這些尿酶中間以尿NAG在尿中比較穩(wěn)定，檢測(cè)方法相對(duì)簡(jiǎn)易，檢測(cè)值可靠，并較其它尿酶更敏感地反應(yīng)腎臟病變。LYS、NAG、-GLU等測(cè)定均可反映近端腎小管的損傷，LYS主要反映重吸收功能的缺陷或損傷；NAG、-GLU主要反映其急性損傷，是病變活動(dòng)的靈敏指標(biāo)。 24 腎小管重吸收功能一般以1m、2m和RBP等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，這類低相對(duì)分子量蛋白質(zhì)容易通過(guò)