主要診斷的選擇指南

1、主要診斷的選擇指南第一章 主要診斷選擇原則及病案首頁填寫要求（一）出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、 治療、轉歸以及門急診診斷、入院診斷、手術前后診斷、病理診斷、 院內感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨 癥）。（二）主要診斷的選擇原則1、主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的 疾?。ɑ蚪】禒顩r）。注：患者一次住院只能有一個主要診斷。2、主要診斷一般應該是：（1）對患者健康危害最大（2）消耗醫(yī)療資源最多（3）影響住院時間最長3、該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或 者其它影響健康狀態(tài)

2、的因素。4、一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的 疾病相一致。5、急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2 正確選擇主要診斷。6、擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其他診斷填寫，而不應作為主要診斷。7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根 據(jù)原則 2 正確選擇主要診斷。8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥） ，即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成 患者入院的情況仍然作為主要診斷。9、當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時， ICD-10 臨床版 第十八章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。10、除非有醫(yī)師有其他特殊說明， 當 2個或 2個以上相互關聯(lián)的

3、情況 （如：疾病在同一個 ICD-10 臨床版章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系） 都可能符合定義時，（請參照原則 2）每一個都可能做為主要診斷。11、少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和 /或提供的治療，確 定的 2 個或 2 個以上診斷同樣符合主要診斷標準， 其他的編碼指南無 法提供參考時，（請參照原則 2）任何一個均可能做為主要診斷。12、極少情況下，會有 2個或 2 個以上對比的疾病診斷，如：不是 . 就是 .（或類似名稱），如果診斷都可能，應根據(jù)住院時情況具體分 析填寫更主要的診斷， 如果未進一步查明哪個是更主要的， 每一個診 斷均可做為主要診斷。13、當有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選

4、擇臨床癥狀做主要診斷。 對比的診斷做為其他診斷編碼。14、當住院是為了治療手術和其它治療的并發(fā)癥時， 該并發(fā)癥做為主 要診斷。當該并發(fā)癥被編在 T80-T88 系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥 方面缺少必要的特征，需要另編碼指定的并發(fā)癥。15、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、 最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。16、從留觀室入院：（ 1）、留觀后入院：當患者因為某個醫(yī)療問題被留觀， 并隨即因此入住同一個醫(yī)院。主要診斷就是導致患者來院留觀的醫(yī)療問題。（ 2）從術后觀察室入院： 當患者門診術后，在觀察室監(jiān)測某

5、種情況（或并發(fā)癥）繼而入 住同一院，應根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。17、當患者在門診手術室接受手術， 并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院 病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：（1）如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。（2）如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術的原因為主要診斷。（3）如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因，這個另外原因 為主要診斷。18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。19、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其它診斷。21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病

6、。22、腫瘤：（1）當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。（2）當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主 要診斷。（3）當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位） ， 并做術前或 /和術后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。（4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范 圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿刺活檢等） ，主要診 斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。（5）當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時， 即使原發(fā)腫瘤依然存在， 仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。（6）當只是針對惡性腫瘤或 /和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進 行治療時，該并

7、發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。第二章 其它診斷及病案首頁填寫要求一、其它診斷定義： 住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響接受的治療和/或住院時間的情況。 其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以為診斷， 包括 并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系， 主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥： 指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。 但 對本次醫(yī)療過程有一定影響。二、其它診斷填寫原則1、填寫其它診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥 的診斷、 治療及預

8、后有影響的， 應視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診 斷欄目內。4、如果既往史或家族史對本次治療有影響時， ICD-10 編碼 Z80-Z87 對應的病史可以作為其它診斷。5、除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、 X-RAY 、病理或其他 診斷結果）無需編碼。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它 或常規(guī)處理，該異常所見則應該寫入其它診斷。6、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷 編碼。這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、 最初的治療方案都與建立的診斷的診治極為近似。第三章 主要手術及操作選擇原則 一、主要手術和操作：一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為

9、患者作出主要診斷 的病癥，所實施的手術或操作。在 ICD-9 臨床版中， 按照操作的目的， 將操作分為診斷性操作和 治療性操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術操作。 二、主要手術和操作的選擇原則：1、主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要 手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2、一般是風險大、難度最高、花費最多的手術和操作。三、病案首頁手術及操作的填寫要求 1、填寫手術和操作時，優(yōu)先填寫主要手術。2、住院期間多次手術及操作的選擇原則：在遵循主要手術及操作選 擇原則的前提下， 手術及操作填寫順序為： 首先選擇與主要診斷相對 應的主要手術或操作， 其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則， 依日期 順序逐一填寫。3、對于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進行多個操作，填寫 的順序是：