無創(chuàng)正壓通氣

1、無創(chuàng)正壓通氣人工通氣是目前治療或搶救嚴(yán)重呼吸衰竭常用的和有效的方法。常規(guī)的人工通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_（有創(chuàng)通氣），給患者帶來一定的痛苦，亦會(huì)引起多種并發(fā)癥（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等）。所以，盡管其療效確切可靠，臨床上常常等到呼吸衰竭發(fā)展到相當(dāng)嚴(yán)重，已危及生命時(shí)才考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上希望能夠通過無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的方法，減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開以及相應(yīng)的并發(fā)癥；減少慢性呼吸衰竭呼吸機(jī)的依賴，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，提高生活的質(zhì)量。NIPPV 的基本操作程序：（1）合適的工作/監(jiān)護(hù)條件；（2）掌握適應(yīng)證和禁忌證；（3）患者的教育；（4）擺好體位；（5）選擇

2、和試配帶合適的連接器；（6）選擇呼吸機(jī)；（7）開動(dòng)呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者；（8）逐漸增加輔助通氣的壓力和容量（適應(yīng)過程）；（9）嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)（漏氣、咳痰等）；（10）療效判斷；（11）決定治療的時(shí)間和療程；（12）防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)。一、建立開展NIPPV 的基礎(chǔ)條件 首先明確NIPPV 并不是低水平的人工通氣，而是一種需要有較高應(yīng)用技術(shù)的人工通氣，要將NIPPV 做好，必須具備有一定的基礎(chǔ)條件。1. 人員培訓(xùn)：對(duì)負(fù)責(zé)NIPPV 工作的人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，掌握使用的適應(yīng)證、工作程序、監(jiān)測指標(biāo)、療效判斷以及不良反應(yīng)的防治等，才能保證工作的順利開展。2.合適的工作地點(diǎn)：開始應(yīng)用NIPPV

3、的48h需要有專人負(fù)責(zé)治療和監(jiān)護(hù)，才能提高療效。當(dāng)患者適應(yīng)NIPPV 治療后或者病情改善后，可以無需專人監(jiān)護(hù)。3. 改善NIPPV 的設(shè)備：采用的連接方法和呼吸機(jī)對(duì)療效有一定的影響，爭取逐步完善設(shè)備條件。4. 認(rèn)識(shí)NIPPV 與有創(chuàng)通氣的區(qū)別：NIPPV 與有創(chuàng)正壓通氣的特點(diǎn)比較見表1。由于連接方法的不同，NIPPV 的輔助通氣效果不如有創(chuàng)通氣穩(wěn)定可靠，對(duì)患者的舒適性和配合性的要求比較高。因此需要有嚴(yán)格的操作程序和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，才能提高療效。表1NIPPV與有創(chuàng)正壓通氣的比較類別連接方法死腔密封緊固性同步觸發(fā)吸氣相壓力輔助通氣的保證鎮(zhèn)靜藥物使用患者舒適性和配合要求清除分泌物入睡后出現(xiàn)上氣道阻塞NI

4、PPV罩或接口器增大較差要求較高較低較低不能高困難有有創(chuàng)通氣插管或切開減小好要求稍低可較高較高可以低容易無5.具有監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件：當(dāng)無創(chuàng)通氣治療失敗后，有可能發(fā)展為嚴(yán)重的危及生命的呼吸衰竭。必須準(zhǔn)備好緊急插管的條件，經(jīng)NIPPV治療后無改善者，應(yīng)及時(shí)插管通氣。二、掌握NIPPV 的適應(yīng)證和禁忌證 NIPPV 和有創(chuàng)通氣各有相應(yīng)的適應(yīng)證，在人工通氣治療中起到相互補(bǔ)充的作用。NIPPV 主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可應(yīng)用于輔助有創(chuàng)通氣的早期拔管等。1.應(yīng)用指征：用于多種疾病引起的呼吸衰竭，如：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作，型呼吸衰竭（心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫

5、綜合征），手術(shù)后呼吸衰竭、神經(jīng)肌肉疾病、輔助脫機(jī)或拔管后的呼吸衰竭加重、哮喘、肥胖低通氣綜合征、胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙、睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸康復(fù)治療等。總的來說，NIPPV主要應(yīng)用于較輕的呼吸衰竭的治療，在有禁忌證的患者中不宜使用。2.禁忌證：NIPPV的絕對(duì)禁忌證為：（1）心跳呼吸停止；（2）自主呼吸微弱、昏迷；（3）誤吸可能性高；（4）合并其它器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等）；（5）面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形；（6）不合作。相對(duì)禁忌證為：氣道分泌物多/排痰障礙；嚴(yán)重感染；極度緊張；嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（PH7.

6、20）；近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）；嚴(yán)重肥胖；上氣道機(jī)械性阻塞。有絕對(duì)禁忌證的患者應(yīng)該忌用NIPPV 。然而，對(duì)于相對(duì)禁忌證，尚有待進(jìn)一步探討。三、患者的教育 與插管通氣不同，NIPPV需要患者的合作和強(qiáng)調(diào)患者的舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。在緊急情況下（如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí)）患者能夠迅速拆除連接，提高安全性。教育的內(nèi)容包括講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）以及連接和拆除的方法，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，注意咳痰和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（漏氣等），有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等。四、試用和適應(yīng)連接方法 常用的連接方法有鼻罩、面罩

7、、接口器、鼻囊管、唇封等。連接的舒適性，密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大。還要注意死腔的大?。ㄋ狼辉黾涌梢餋O2重復(fù)呼吸）、應(yīng)用的簡便性安全性等問題。由于不同的患者的臉型和對(duì)連接的方法的偏好不一樣，應(yīng)該提供不同大小和形狀的連接方法給患者試用。通常輕癥的患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器，比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多數(shù)需要用面罩。在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接，擺好位置和調(diào)節(jié)好頭帶的松緊度后，再連接呼吸機(jī)管道。另一種辦法是先用持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）模式，在45cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa）的壓力的狀態(tài)下連接，調(diào)整好位置和穩(wěn)固后，再調(diào)節(jié)治療的模式和參數(shù)。千萬不能在較高的吸氣

8、壓力參數(shù)下將呼吸機(jī)管道與罩或接口器連接后再接到患者，以致在連接過程中由于漏氣而使患者感到明顯的不適。對(duì)于自理能力較強(qiáng)的患者，應(yīng)該教會(huì)患者自己佩戴和拆除的方法。五、呼吸機(jī)的選擇 理論上講，用于有創(chuàng)正壓通氣的呼吸機(jī)均可用于NIPPV。常規(guī)的呼吸機(jī)的設(shè)計(jì)比較精密，有較好的監(jiān)測報(bào)警系統(tǒng)，但其設(shè)計(jì)特點(diǎn)是屬于高壓力低流量系統(tǒng)，在密封不漏氣的條件下工作比較理想，而對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較差，甚至有可能在漏氣較大時(shí)導(dǎo)致呼吸機(jī)不正常工作。因此，選用時(shí)應(yīng)該慎重考慮。目前有不少專用于NIPPV的呼吸機(jī)。其設(shè)計(jì)的特點(diǎn)是高流量低壓力系統(tǒng)，對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較好，適合于NIPPV容易漏氣的特點(diǎn)。其缺點(diǎn)是監(jiān)護(hù)和報(bào)警系統(tǒng)不夠完善

9、，但在近年來這方面的功能有所改進(jìn)。由于其價(jià)格較低廉，使用簡便和體積小，容易搬動(dòng)，逐漸成為最常用于NIPPV的呼吸機(jī)。六、通氣模式 可用于有創(chuàng)正壓通氣的所有模式均可用于NIPPV，目前尚沒有嚴(yán)格的研究論證哪一種通氣模式特別適合于NIPPV。由于NIPPV通常為輔助通氣，所以，要選用輔助通氣模式，以便提高人機(jī)協(xié)調(diào)性和患者的舒適性。目前最常用的模式是壓力支持通氣（PSV)，并根據(jù)具體情況加用適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎海≒EEP）。PSV 的優(yōu)點(diǎn)是同步性好，患者感覺舒服，其缺點(diǎn)是沒有通氣量的保證。一些新的通氣模式，保留PSV 的良好同步性的同時(shí)，增加通氣量的保證。這些通氣模式包括有壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換PRVC）和壓

10、力增強(qiáng)通氣（ pressure augmentedventilation）等。此外，另一種新的輔助通氣模式：按比例輔助通氣（proportional assisted ventilation）。七、通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié) 通氣參數(shù)按照患者的具體情況來調(diào)節(jié)。為了提高舒適性和依從性，輔助通氣的壓力必須從較低的PSV 壓力水平或CPAP開始。通常吸氣相壓力從48cmH2O、呼氣相壓力從23cmH2O開始，經(jīng)過520min 逐漸增加到合適的治療通氣參數(shù)（參照表2）。如果一開始就用比較高的壓力，患者會(huì)感覺不適而拒絕接受NIPPV；如果持續(xù)使用比較低的壓力，則有可能達(dá)不到理想的輔助通氣的效果，影響療

11、效。表2NIPPV常用的通氣參數(shù)的參考值參數(shù)參考值潮氣量715ml/kg呼吸頻率1630次/min吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：4060L/min吸氣時(shí)間0.81.2s吸氣壓力1025cmH2O呼氣壓力（PEEP）依患者情況而定（常用：35cmH2O，1型呼吸衰竭時(shí)需要增加）八、密切監(jiān)測 通過密切的綜合臨床監(jiān)測，判斷療效，發(fā)現(xiàn)治療過程中的問題和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)處理和調(diào)整，是提高患者的耐受性和療效的重要因素，也是避免因NIPPV治療無效而延誤插管的重要措施。監(jiān)測應(yīng)包括下列內(nèi)容：1. 一般生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等。2.呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼

12、吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)同步性等。3. 循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓等。4.呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等。5.血氧飽和度（SaO2）和動(dòng)脈血?dú)夥治觯后w表SatO2%、pH、PaCO2、PaO2氧合指數(shù)等。6.不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等。7.其它：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等。九、療效判斷 NIPPV療效的判斷需要綜合臨床和動(dòng)脈血?dú)獾闹笜?biāo)。有效者：臨床上表現(xiàn)為氣促改善、輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、SaO2增加，心率減慢等。如果沒有上述臨床改善，提示治療效果差。通常建議治療12h 后

13、復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻Ｈ绻R床情況改善，PaCO2下降>16%,pH>7.30,PaO2>40mm Hg,提示初始治療有效，建議繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療。否則應(yīng)盡快調(diào)整治療方案或改為插管人工通氣，以免延誤治療的時(shí)機(jī)。對(duì)最終治療成敗的預(yù)測尚缺乏有效的指標(biāo)。目前有限的資料顯示，如果具有下列因素，提示無創(chuàng)通氣的成功率低。這些因素包括：嚴(yán)重的呼吸衰竭、嚴(yán)重的肺炎、氣道分泌物多、排痰能力差、患者不合作、嚴(yán)重酸血癥（pH<7.20）、急性生理學(xué)慢性健康（APACHE ）評(píng)分>15，治療12h后效果不明顯等。十、療程 有關(guān)每天治療的時(shí)間和療程，目前尚沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道每次用36h，每

14、天13次。也有報(bào)道夜間睡眠時(shí)應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療37天，慢性呼吸衰竭每天治療>4h，2個(gè)月后作療效評(píng)價(jià)。如果有效者，可以長期應(yīng)用。十一、常見問題及解決的方法1.不耐受：患者由于感覺不舒服而不接受治療，是NIPPV 的常見問題。如果能夠合理地解決下列問題，多數(shù)的患者呼吸困難能夠改善，樂意接受治療。（1）選擇合適的連接方法：通常建議備用多種的連接方法，讓患者試戴后，選擇適合每一個(gè)體的連接方法。新型的罩比較強(qiáng)調(diào)舒適性，患者容易接受。多數(shù)患者對(duì)鼻罩的耐受性較好，而對(duì)接口器、鼻囊管的耐受性較差。（2）正確操作次序和逐漸適應(yīng)過程：不正確的操作次序是造成不耐受的常見原因之一。（3）人機(jī)的同步性：人機(jī)

15、不同步造成呼吸對(duì)抗，使呼吸困難加重，無法堅(jiān)持治療。常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣、漏氣、通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。采用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)（如：流量觸發(fā)、容量觸發(fā)、流量自動(dòng)追蹤等）、合理使用PEEP、經(jīng)常檢查有無漏氣和應(yīng)用同步性能較好的模式（如：PSV,PRVC 等）有利于改善人機(jī)同步性。對(duì)于呼吸明顯增快的患者（呼吸頻率>30次/min時(shí)），有時(shí)較難達(dá)到理想的人機(jī)同步?？梢韵扔檬挚赝交蛴煤喴兹斯ず粑鼩饽逸o助呼吸，使患者的呼吸頻率和呼吸費(fèi)力情況改善后，再連接呼吸機(jī)，有利于達(dá)到理想的同步性。（3）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：通過監(jiān)護(hù)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，尋找引起患者不適和不耐受的原因，及時(shí)處理，可以明顯提高

16、耐受性。2.治療失敗的原因分析：NIPPV 治療的失敗，除了本身的局限性外，需要注意下列原因：（1）適應(yīng)證掌握不合適：由于基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重或者一些特殊的基礎(chǔ)疾病（如：大氣道阻塞等），無創(chuàng)通氣的成功率比較低；（2）通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理：常用的通氣模式和參數(shù)如上述，如果應(yīng)用的潮氣量和氣道壓力過低，無法達(dá)到理想的輔助通氣效果；（3）不耐受：由于患者的不耐受（原因如上述，有時(shí)與罩的位置不合適、罩的大小形狀不合適或頭帶固定過緊有關(guān)），使得治療的時(shí)間過短或輔助通氣不足，造成治療失??；（4）罩和管道的重復(fù)呼吸：面罩本身可以產(chǎn)生死腔效應(yīng)（目前常用的面罩的死腔量多數(shù)為80100ml，而鼻罩的死腔量相對(duì)較低），部

17、分呼吸機(jī)存在管道的重復(fù)呼吸，影響CO2的排出，使治療失敗。選用低死腔的連接方法和避免管道重復(fù)呼吸（如選用排氣量較大的平臺(tái)排氣閥或加用非重復(fù)呼吸閥），可以明顯提高療效；（5）氣道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠時(shí)上呼吸道阻塞或使用鼻罩時(shí)的鼻腔阻塞，均可增加氣道阻力，影響輔助通氣的效果，經(jīng)常鼓勵(lì)或刺激咳嗽排痰和處理鼻塞等措施，有利于改善氣道阻塞，提高療效；（6）漏氣：罩與面部之間漏氣或者使用鼻罩時(shí)口漏氣，會(huì)明顯影響輔助通氣效果和同步性，調(diào)整罩的位置和固定帶的張力減少漏氣，用鼻罩時(shí)使用下頜托可以減少口漏氣。十二、常見不良反應(yīng)與防治 NIPPV的常見不良反應(yīng)有口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、

18、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙、睡眠性上氣道阻塞等。盡管發(fā)生率不高和通常比較輕微，然而，應(yīng)該注意觀察和及時(shí)防治，有利于提高NIPPV的臨床療效。1. 口咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣（能夠明顯降低通過口咽部的氣流量）和間歇喝水通常能夠緩解癥狀。嚴(yán)重者可使用加溫濕化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，會(huì)有較多的水在罩和管道內(nèi)沉積；也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。2.罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：罩對(duì)臉部有一定的壓迫是難以避免的。過分的長時(shí)間的壓迫可造成患者明顯的不適，甚至鼻梁皮膚的損傷，使患者無法耐受。選用合適形狀和大小的罩、擺好位置和調(diào)整合適的固定張力、間歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩，均有利于減少壓迫感和避免皮損。使用額墊可以減少鼻梁的壓力，也能減少罩的上下滑動(dòng)。3.恐懼（幽閉癥）：部分患者對(duì)帶罩，尤其是全面罩有恐懼心理，導(dǎo)致緊張或不接受NIPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NIPPV治療，有利于提高患者的信心和接受性。4.胃脹氣：主要是由于反復(fù)的吞氣或者上氣道內(nèi)的壓力超過食道賁門括約肌的壓力，使氣體直接進(jìn)入胃?；杳院鸵话銧顟B(tài)差的患者賁門括約肌的張力降低，容易有胃脹氣。防治的方法是在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高（<25cmH2O）。有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開放或負(fù)壓