建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”檢查表

1、附件1建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”檢查表（試行）檢查單位：檢查時間：年 月 日建設(shè)單位名稱項目名稱項目地址工程類別工程造價萬元設(shè)計工期個月建設(shè)性質(zhì)新建改建擴建政府監(jiān)管部門施工單位資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證號監(jiān)理單位資質(zhì)等級設(shè)計單位資質(zhì)等級評價單位資質(zhì)等級檢查時建設(shè)項目的實施階段 基建期口試生產(chǎn)期建設(shè)項目安全設(shè) 施“三同時”秩序執(zhí) 行情況1.未有取得規(guī)劃許可和未通過安全設(shè)立審查，擅自進行安全設(shè)施設(shè)計、施工的建設(shè)項目。是 否2未通過安全設(shè)施設(shè)計審查，擅自進行施工的建設(shè)項目。是否3未按照通過的安全設(shè)施設(shè)計施工的建設(shè)項目。是否4施工資質(zhì)不符合法定要求的建設(shè)項目。是否5.按照規(guī)定需要實行監(jiān)理的，沒有實施監(jiān)理或

2、者監(jiān)理資質(zhì)不符合法定要求的建設(shè)項目。是 否6改變安全設(shè)施設(shè)計，未經(jīng)審查或備案而擅自進行施工的建設(shè)項目。是 否7 未進行試生產(chǎn)（使用）方案備案而進行試生產(chǎn)（使用）的建設(shè)項目。是否8基建期和試生產(chǎn)期已過，未進行安全設(shè)施竣工驗收而進行生產(chǎn)（使用）或以建代采的建設(shè)項目。是 否9 竣工驗收通過后，未取得安全生產(chǎn)許可證進行生產(chǎn)的建設(shè)項目。是 否建 設(shè) 項 目 的 管 理 及 制 度 落 實 情 況相關(guān)單位建設(shè)施工監(jiān)理備注1是否建立了安全生產(chǎn)組織機構(gòu)是否是否檢查基建期 的建設(shè)項目 時，填寫施工 單位和監(jiān)理 單位，檢查試 生產(chǎn)期或竣 工驗收期的 建設(shè)項目時， 填寫建設(shè)單 位。2 是否建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制是否是

3、否是否3 安全生產(chǎn)規(guī)章制度是否建立健全是否是否是否4.主要安全設(shè)施、特種設(shè)備是否做到了 定期檢驗合格是否是否5.是否按規(guī)定配備作業(yè)人員勞動防護用 品是否是否是否6.主要負責(zé)人、安全管理人員是否按規(guī) 定上崗是否是否是否7 特種作業(yè)人員是否做到持證上崗是否是否8.對其他從業(yè)人員是否按規(guī)定開展安全 培訓(xùn)是否是否是否9.是否制定安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案并定期演 練是否是否是否10.是否定期組織隱患排查并建立臺賬是否是否是否基建期、試生 產(chǎn)期或竣工 驗收期時均應(yīng)填寫11是否進行安全技術(shù)交底是否是否是否生 產(chǎn) 安 全 事 故 情 況重大以上 事故起數(shù)死亡人數(shù)較大事故 起數(shù)死亡人數(shù)一般事故 起數(shù)死亡人數(shù)已批復(fù)的事故

4、 結(jié)案報告（個）處理人數(shù)存 在 突 岀 問 題執(zhí)法措施與建議檢查人（簽字）：被檢查單位負責(zé)人（簽字）注：一式三份，一份檢查單位存檔，一份送被檢查單位，一份送直接監(jiān)管行政部門設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”基本情況調(diào)查表填報單位（蓋章）：填報日期：年 月曰建設(shè)單位法人代表項目名稱開工日期竣工（投產(chǎn)）日期項目負責(zé)人聯(lián)系電話項目批準(zhǔn)（審批、核準(zhǔn)、備案）單位項目批準(zhǔn)文件名稱和文件號項目設(shè)計單位資質(zhì)證書 編號項目施工單位資質(zhì)證書 編號項目生產(chǎn)能力項目總投資預(yù)算安全設(shè)施 預(yù)算安全預(yù)評價單位資質(zhì)證書 編號預(yù)評價報告?zhèn)浒笝C關(guān)備案文號安全專篇編制單位資質(zhì)證書 編號安全專篇備案機關(guān)備案文號安全驗收評價單位資質(zhì)證書 編號驗收評價報告?zhèn)浒笝C關(guān)備案文號建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”專項檢查表序 號項目 幵工 日期項目 建成 日期項目 試用 行日 期項目總 投資（萬 元）安全 設(shè)施 專項 投資安全預(yù)評價初設(shè)安全專篇安