電子病歷的核心價(jià)值與臨床決策支持

1、 電子病歷的核心價(jià)值與臨床決策支持雷健波哥倫比亞大學(xué)計(jì)算機(jī)碩士和醫(yī)學(xué)信息學(xué)碩士華美醫(yī)信科技有限公司摘要:目前國(guó)內(nèi)的電子病歷研發(fā)過(guò)程主要側(cè)重于醫(yī)學(xué)記錄在計(jì)算機(jī)平臺(tái)的編輯和保存上,而真正電子病歷可以帶來(lái)的重要核心價(jià)值,即滿足臨床診療現(xiàn)場(chǎng)的信息需求(Information need at the point-of-care以及能夠有效地改善醫(yī)生的臨床決策,并沒(méi)有在國(guó)內(nèi)的產(chǎn)品上獲得足夠的反映。這在一定程度內(nèi)阻礙了國(guó)內(nèi)電子病歷的發(fā)展,因?yàn)榕R床醫(yī)生在診療活動(dòng)當(dāng)中并沒(méi)從電子病歷的應(yīng)用上獲得最大的利益,而計(jì)算機(jī)漢字輸入的速度問(wèn)題,以及其它一些電子病歷帶來(lái)的醫(yī)生工作習(xí)慣的改變,變成了降低臨床醫(yī)生對(duì)電子病歷的接受

2、程度的突出因素。本文試圖從國(guó)際和國(guó)內(nèi)的電子病歷發(fā)展趨勢(shì)中闡明電子病歷系統(tǒng)的一個(gè)重要核心價(jià)值在于為醫(yī)護(hù)人員在診療現(xiàn)場(chǎng)提供必要的信息和知識(shí),并且能夠有效地改善醫(yī)生的臨床決策從而減少醫(yī)療差錯(cuò),病歷電子化和結(jié)構(gòu)化只是比較基本的功能要求。同時(shí),本文將系統(tǒng)地介紹電子病歷當(dāng)中臨床決策支持的種類和應(yīng)用實(shí)例,以及對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的影響,從而為中國(guó)的電子病歷向智能化和知識(shí)化的方向發(fā)展提供參考。關(guān)鍵詞:電子病歷,臨床信息系統(tǒng),臨床決策支持,醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)療差錯(cuò)醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中的差錯(cuò)已經(jīng)成為了國(guó)內(nèi)外社會(huì)普遍關(guān)注的問(wèn)題。在學(xué)術(shù)界,1999年,IOM(美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究院發(fā)表了一篇?jiǎng)潟r(shí)代的報(bào)告“To err is Human”

3、(人是會(huì)犯錯(cuò)誤的1,報(bào)告表明:第一,醫(yī)療錯(cuò)誤的數(shù)量驚人,醫(yī)療差錯(cuò)致死已經(jīng)成為十大死因的第五位;第二,大部分的醫(yī)療錯(cuò)誤是可以通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)避免的,而電子病歷將是其中的關(guān)鍵。在業(yè)內(nèi),電子病歷和知識(shí)系統(tǒng)的應(yīng)用已經(jīng)普遍被認(rèn)為是未來(lái)5-10年內(nèi)提高病人安全最為優(yōu)先和緊迫的任務(wù)。2002年,NQF(美國(guó)全國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量論壇建立了30項(xiàng)基于證據(jù)的安全執(zhí)業(yè)規(guī)范;2003年,JCAHO(美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)定機(jī)構(gòu)正式要求所屬醫(yī)院實(shí)施30項(xiàng)安全規(guī)范中的11項(xiàng)。在政府,信息技術(shù)和電子病歷得到了空前的重視。2004年元月,布什在一年一次的全國(guó)性演講國(guó)情咨文上提出宏偉計(jì)劃:即在10年內(nèi)讓絕大部分的美國(guó)人擁有電子健康病歷。同年

4、5月,美國(guó)政府開(kāi)先例地設(shè)立了醫(yī)療信息技術(shù)行政長(zhǎng)官,主要目的就是實(shí)施布什的10年健康計(jì)劃?？紤]到國(guó)內(nèi)醫(yī)療的發(fā)展水平,醫(yī)療差錯(cuò)問(wèn)題可能更加嚴(yán)重,通過(guò)信息化的手段來(lái)控制醫(yī)療差錯(cuò)及提高醫(yī)療質(zhì)量也是更加迫切的任務(wù)。然而,在中國(guó),對(duì)電子病歷的概念及發(fā)展方向還存在著一些誤區(qū),其中主要的一個(gè)誤區(qū)是將電子病歷概念狹義化,即認(rèn)為電子病歷只是紙介病歷的計(jì)算機(jī)翻版,進(jìn)而研發(fā)過(guò)程過(guò)分地偏重編輯器的功能。1991年美國(guó)醫(yī)學(xué)記錄研究院(Medical Record Institute, MRI對(duì)電子病歷(Electronic Medical Record ,EMR的定義是:電子病歷是計(jì)算機(jī)醫(yī)學(xué)記錄的廣義說(shuō)法,與紙張病歷相比

5、,具有同樣的結(jié)構(gòu)和范圍。另外,美國(guó)醫(yī)學(xué)記錄研究院認(rèn)為:電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備適當(dāng)?shù)墨@取、處理、存儲(chǔ)信息的能力,并具有與其他相關(guān)系統(tǒng)的集成能力。1997年美國(guó)電子病歷機(jī)構(gòu) (Computer-based Patient Record Institute, CPRI 對(duì)電子病歷的涵義做了重新修訂,認(rèn)為電子病歷是用電子方式來(lái)保存?zhèn)€人的終生健康狀況和保健信息,電子病歷作為健康醫(yī)療信息的主要資源,滿足所有的臨床、法律和行政的需要,是一個(gè)人整個(gè)生命過(guò)程中有關(guān)健康資料的真實(shí)匯編。它包括了臨床事實(shí)、觀察、闡明、計(jì)劃、行動(dòng)和結(jié)果的總和。電子病歷由一個(gè)從不同位置提供的俘獲、存儲(chǔ)、處理、傳遞、安全和呈現(xiàn)信息的系統(tǒng)來(lái)支持

6、。從上述的國(guó)外定義不難看出,電子病歷的定義更加寬泛,涵蓋了以下元素:1 以滿足臨床診療需求為目的,2以電子信息為媒介,依托于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)平臺(tái),3具備信息的完整性、及時(shí)性、安全性、可交換性特征,4貫穿患者健康信息生成并保存的全過(guò)程,5并能夠有效的改善醫(yī)生的臨床決策結(jié)果。中國(guó)的電子病歷已經(jīng)有了幾年的發(fā)展,然而,國(guó)內(nèi)的電子病歷研發(fā)過(guò)程主要偏重于醫(yī)學(xué)記錄在計(jì)算機(jī)平臺(tái)的編寫和保存上,而電子病歷可以帶來(lái)的核心價(jià)值,即滿足臨床診療現(xiàn)場(chǎng)的信息需求(Information need at the point-of-care以及能夠有效地改善醫(yī)生的臨床決策并減少醫(yī)療差錯(cuò),并沒(méi)有在國(guó)內(nèi)的產(chǎn)品上獲得足夠的反映,國(guó)內(nèi)的電

7、子病歷開(kāi)發(fā)商也沒(méi)充分地認(rèn)識(shí)到電子病歷的核心價(jià)值所在。這在一定程度內(nèi)阻礙了國(guó)內(nèi)電子病歷的發(fā)展,因?yàn)榕R床醫(yī)生在診療活動(dòng)當(dāng)中并沒(méi)從電子病歷的應(yīng)用上獲得最大的利益,而計(jì)算機(jī)漢字輸入的速度問(wèn)題,以及其它一些電子病歷帶來(lái)的醫(yī)生工作習(xí)慣的改變,變成了降低臨床醫(yī)生對(duì)電子病歷的接受程度的突出因素。本文的目的在于著眼于國(guó)際上電子病歷發(fā)展趨勢(shì),著重闡明電子病歷系統(tǒng)不是簡(jiǎn)單的病歷電子化和結(jié)構(gòu)化,而是全面的面向醫(yī)護(hù)人員的臨床信息系統(tǒng)(Clinical Information System, CIS。它的核心價(jià)值在于為醫(yī)護(hù)人員在診療現(xiàn)場(chǎng)提供必要的信息和知識(shí),并且能夠有效地改善醫(yī)生的臨床決策。同時(shí),本文將系統(tǒng)地從理論的高度

8、上歸納和闡述電子病歷當(dāng)中臨床決策支持的種類和應(yīng)用實(shí)例,從而為中國(guó)的電子病歷發(fā)展向智能化和知識(shí)化的方向發(fā)展提供參考。另外,本文還將對(duì)臨床決策支持系統(tǒng)對(duì)臨床活動(dòng)的影響做出系統(tǒng)性的回顧,以便讀者對(duì)電子病歷中決策支持功能的價(jià)值有更直接的了解。1.電子病歷的發(fā)展階段縱觀國(guó)內(nèi)外的電子病歷的發(fā)展歷程大體上經(jīng)歷以下幾個(gè)主要階段:1萌芽階段(紙病歷的圖像掃描,文本編輯器在此萌芽階段內(nèi),電子病歷發(fā)展的主要思路是將紙介病歷進(jìn)行電子化,包括兩種方法。最簡(jiǎn)單的方法是將紙介病歷進(jìn)行圖像掃描成為電子圖片文件,然而這種方式雖然實(shí)現(xiàn)了病歷的電子化存儲(chǔ),但無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步的計(jì)算處理。略微先進(jìn)一點(diǎn)的方法是將電子病歷簡(jiǎn)單地作為一個(gè)文本

9、編輯器,而病歷的內(nèi)容完全與紙介病歷一致,這種方法雖然可支持一些紙介病歷不能實(shí)現(xiàn)的功能,如編輯方便,解決了“天書病歷”問(wèn)題,但實(shí)質(zhì)上是紙介病歷的計(jì)算機(jī)翻版,只不過(guò)是將輸入時(shí)用的鋼筆改成了計(jì)算機(jī)鍵盤,載體由紙變成了計(jì)算機(jī)屏幕,臨床決策支持與科研統(tǒng)計(jì)等更加高級(jí)的功能并沒(méi)有在此階段的電子病歷系統(tǒng)中得到實(shí)現(xiàn)。2初級(jí)階段(結(jié)構(gòu)化病歷認(rèn)識(shí)到簡(jiǎn)單的文本編輯器作為電子病歷的局限性,近年來(lái)電子病歷產(chǎn)品普遍向結(jié)構(gòu)化的方向發(fā)展。電子病歷結(jié)構(gòu)化的主要目的是解決病歷的自然文本中有用信息的計(jì)算機(jī)提取 和應(yīng)用。雖然結(jié)構(gòu)化的發(fā)展趨勢(shì)一定程度上促進(jìn)了電子病歷在高級(jí)功能上的應(yīng)用,然而并非所有的病歷內(nèi)容都適合于結(jié)構(gòu)化,例如,病歷的主

10、題部分之一,現(xiàn)病史,就很難完全結(jié)構(gòu)化,既使結(jié)構(gòu)化了,也難以適應(yīng)多變復(fù)雜的病人情況,往往會(huì)極大地制約醫(yī)生描述病情的準(zhǔn)確性,影響病案的質(zhì)量,所以,在一定范圍內(nèi),自然文本還不可能從電子病歷中消失,而且還會(huì)占據(jù)很大的部分,病歷的過(guò)度結(jié)構(gòu)化最終會(huì)損害病歷的真實(shí)性和可信性。病歷的結(jié)構(gòu)化是不能完全解決計(jì)算機(jī)處理自然文本的限制,最終的解決方式只能依靠人工智能領(lǐng)域內(nèi)的計(jì)算機(jī)自然語(yǔ)言處理技術(shù),這一點(diǎn)國(guó)外的研究已經(jīng)走在了前面2-6。3成熟階段(帶有臨床決策支持的電子病歷與國(guó)內(nèi)對(duì)電子病歷的研究集中在結(jié)構(gòu)化的編輯器不同,國(guó)外的電子病歷研究已經(jīng)認(rèn)識(shí)到結(jié)構(gòu)化編輯器能夠給醫(yī)生帶來(lái)好處的局限性,轉(zhuǎn)而深入地探索電子病歷能夠完成的

11、臨床決策支持功能以及能夠?qū)εR床診療質(zhì)量的影響等深層次課題上。經(jīng)過(guò)多年的積累,臨床決策支持在國(guó)外已經(jīng)形成了系統(tǒng)的方法,多種標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用到了大型的醫(yī)院以及國(guó)外大廠商的產(chǎn)品當(dāng)中。相對(duì)而言,國(guó)內(nèi)的電子病歷系統(tǒng)在臨床決策支持上還相當(dāng)薄弱。4高級(jí)階段(病歷高度共享電子病歷的另外的一個(gè)發(fā)展方向就是病歷的高度共享,這里涉及到電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題,既使在美國(guó)電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題也沒(méi)有得到徹底的解決。因此,電子病歷的高度共享可以被認(rèn)為是電子病歷發(fā)展的高級(jí)階段。2.電子病歷的核心價(jià)值從上述的電子病歷的發(fā)展階段可以看出,就國(guó)內(nèi)目前的發(fā)展?fàn)顩r看,電子病歷的核心價(jià)值應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在成熟階段的智能化、知識(shí)化的臨床決策支持功能

12、上。下面歸納并對(duì)比了電子病歷的初級(jí)階段的結(jié)構(gòu)化和成熟階段的智能化與知識(shí)化所帶來(lái)的價(jià)值。1電子化、結(jié)構(gòu)化帶來(lái)的價(jià)值a病歷書寫更為規(guī)范和方便高效b病歷信息資源在有限范圍內(nèi)能夠共享c提高科研和教學(xué)效率、質(zhì)量d病歷質(zhì)量的自動(dòng)化監(jiān)控和管理2智能化、知識(shí)化帶來(lái)的價(jià)值a面向醫(yī)生工作流中的信息需求(Satisfy Clinicians Information Need in Workflowb提供在線循證醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)(Provide Online Evidence-based Medical Knowledgec無(wú)縫整合醫(yī)學(xué)診療常規(guī)(Seamlessly Integration with Medical Pra

13、ctice Guidelined實(shí)時(shí)的診療活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)的決策支持(Real-time Decision Support at the Point-Of-Caree減少?zèng)Q策中的失誤,減少醫(yī)療差錯(cuò)(Reduction of Mistakes in Decision Making andMedical Errors由此可以看出,只有新一代的整合了臨床決策支持功能的電子病歷系統(tǒng)才能有效地防止醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生,從而直接地提高醫(yī)療質(zhì)量。因?yàn)榘l(fā)生在現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)生診療活動(dòng)是醫(yī)療過(guò)程的核心,優(yōu)質(zhì)的沒(méi)有差錯(cuò)的診療活動(dòng)是對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的最基本也是最直接的要求,所以,我們認(rèn)為以提高醫(yī)療質(zhì)量為目的的臨床決策支持功能是電子病歷的核心價(jià)

14、值,同時(shí)也是電子病歷研究中最具挑戰(zhàn)性的任務(wù)之一。3.臨床決策支持的分類下面,我們將系統(tǒng)地回顧電子病歷中臨床決策支持方法。根據(jù)Musen和Shortliffe7等人,臨床決策支持系統(tǒng)可以按五個(gè)維度(Dimension進(jìn)行分類,另外,如果將不直接給出建議而只是給出相關(guān)信息的系統(tǒng)也劃入臨床決策支持系統(tǒng),那么臨床決策支持系統(tǒng)可以按以下六個(gè)維度進(jìn)行分類(表一:表一臨床決策支持系統(tǒng)的分類維度分類維度內(nèi)容內(nèi)部決策機(jī)制Bayesian theorem,Belief networks, 決策樹(shù)分析, 基于規(guī)則的方法, 基于規(guī)程的方法,Bayesian network, Support Vector Machin

15、e, 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò), 基于相似性的算法.系統(tǒng)功能什么是對(duì)的(診斷, 做什么(做什么檢查,用什么藥建議方式主動(dòng),被動(dòng)人-機(jī)交互獨(dú)立的, 與信息系統(tǒng)和醫(yī)生的工作流程相融合交流方式顧問(wèn)式,批評(píng)式?jīng)Q策支持程度直接,間接(但提供相關(guān)的必要的知識(shí)1內(nèi)部決策機(jī)制內(nèi)部決策機(jī)制的不同主要取決于臨床決策支持系統(tǒng)的內(nèi)部知識(shí)表示方式,針對(duì)不同的決策需求存在著不同的知識(shí)表示方式,從而形成了不同的決策機(jī)制。例如,根據(jù)病人的癥狀體征等的輔助診斷系統(tǒng)常以概率來(lái)表達(dá)癥狀與疾病相關(guān)性,此類的決策方式主要有基于Bayesian theorem的方法和Belief networks。具體的實(shí)例有早期的基于精確概率的Leeds Abdom

16、inal Pain 8系統(tǒng)以及基于近似概率的DXplain9和QMR10。對(duì)于醫(yī)生應(yīng)采取行動(dòng)的決策支持系統(tǒng)常見(jiàn)的有基于概率的決策樹(shù)分析法。另一種常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)的表示法為基于規(guī)則的方法,早期的醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)即屬于此類,最著名的醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)為Shortliffe的建議抗生素用法的MYCIN系統(tǒng)11,但由于各種原因這類專家系統(tǒng)并沒(méi)有在臨床中取得實(shí)質(zhì)性應(yīng)用。另外,近期的已經(jīng)在國(guó)外的臨床中具體應(yīng)用的事件監(jiān)視器(Event Monitor也都是基于規(guī)則的決策支持系統(tǒng),例如比較早的HELP系統(tǒng)12和哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院應(yīng)用的事件監(jiān)視器系統(tǒng)13。這些系統(tǒng)通過(guò)事先定義好的規(guī)則來(lái)實(shí)時(shí)地監(jiān)視病人的相關(guān)信息,一旦規(guī)則中的

17、前提條件得到滿足,相關(guān)規(guī)則將被觸發(fā),相應(yīng)采取規(guī)則中規(guī)定的行動(dòng),或是對(duì)診斷或是對(duì)治療提供決策支持。最近,更加復(fù)雜的基于規(guī)程(protocol-based的知識(shí)表示方式也已經(jīng)進(jìn)入了科 研階段,這種表示方法可以表示更加復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí),例如,臨床診療指南(Clinical Guideline。典型的有斯坦福大學(xué)的EON14和InterMed的GLIF15,然而由于臨床環(huán)境的復(fù)雜性,這類系統(tǒng)的實(shí)際應(yīng)用還有一段路要走。與以上人工編輯的決策機(jī)制不同,另一大類的臨床決策支持系統(tǒng)不依賴人來(lái)輸入知識(shí),而依賴機(jī)器學(xué)習(xí)(Machine learning原理從大量的實(shí)例中自動(dòng)獲得知識(shí),常見(jiàn)的機(jī)器學(xué)習(xí)算法有Bayesia

18、n network, Support Vector Machine, 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò), 基于相似性的算法等。但此大類機(jī)制的缺點(diǎn)是系統(tǒng)難以對(duì)結(jié)果進(jìn)行人類容易理解的解釋。2系統(tǒng)功能臨床決策系統(tǒng)也可以按其設(shè)計(jì)的所能完成的系統(tǒng)功能來(lái)劃分。主要有兩大類主要的功能:一是幫助決策什么是對(duì)的判斷,例如臨床診斷,早期的Leeds Abdominal Pain 8、DXplain9和QMR10等醫(yī)學(xué)診斷系統(tǒng)即屬此類。二是幫助醫(yī)生決策下一步應(yīng)該做做么事,例如做什么檢查,用什么藥,要不要手術(shù)等,最典型的一個(gè)例子就是決策分析樹(shù),即根據(jù)概率分析醫(yī)生下一步應(yīng)該怎樣做,已經(jīng)有許多廠商提供了此類工具(例如, 3建議方式臨床決策系統(tǒng)的

19、建議方式分為主動(dòng)和被動(dòng)兩種。主動(dòng)的方式為系統(tǒng)主動(dòng)地給醫(yī)生提出決策建議,不管醫(yī)生此時(shí)有沒(méi)有決策幫助的需要,例如各種事件監(jiān)視器系統(tǒng)12, 13,這類建議方式的好處在于可以強(qiáng)制性阻止一些嚴(yán)重的后果發(fā)生,例如用藥配伍禁忌和藥物-疾病禁忌等。被動(dòng)的方式是指只有醫(yī)生主動(dòng)詢問(wèn)系統(tǒng)時(shí)系統(tǒng)才給出決策建議的方式,例如早期的各種診斷輔助系統(tǒng),包括Leeds Abdominal Pain8、DXplain9和QMR10等。4人-機(jī)交互人-機(jī)交互方式也是劃分臨床決策支持系統(tǒng)的一個(gè)比較重要的維度。主要區(qū)分一個(gè)系統(tǒng)是否與醫(yī)生的工作流程相融合。早期的臨床決策支持系統(tǒng)由于多是獨(dú)立于醫(yī)生工作流程之外的,醫(yī)生要獲得幫助不得不在決策

20、系統(tǒng)中再次輸入患者的信息,造成時(shí)間的浪費(fèi),例如早期的MYCIN系統(tǒng),用戶不得不從當(dāng)前的工作中停下來(lái)轉(zhuǎn)到MYCIN系統(tǒng)所在的計(jì)算機(jī)上,并且要重新輸入患者的信息后才能獲得決策支持的結(jié)果?，F(xiàn)代的臨床決策支持系統(tǒng)大多與醫(yī)生的工作流程相融合,醫(yī)生可在工作流程中迅速地獲得決策支持,例如各種事件監(jiān)視器系統(tǒng)12, 13可以在用戶完全不干預(yù)的情況下發(fā)出各種發(fā)警,還有最近的無(wú)縫整合于電子病歷的一鍵通技術(shù)(InfoButton16, 17是在完全不干擾醫(yī)生工作流程的情況下給醫(yī)生提供必要的決策相關(guān)信息。5決策中的交流方式臨床決策支持系統(tǒng)在交流方式上分顧問(wèn)式(Consulting model和批評(píng)式(Critiquin

21、g model。顧問(wèn)式在流程中不斷地與醫(yī)生進(jìn)行交互獲得必要信息,最終生成最后的建議,例如在MYCIN系統(tǒng)中,需要用戶不斷地與計(jì)算機(jī)進(jìn)行信息交互,最終計(jì)算機(jī)才能給出最后的決策意見(jiàn)。而批評(píng)式的系統(tǒng)事先根據(jù)相關(guān)信息生成一個(gè)決策建議,如果醫(yī)生的決策與之不符,則給出系統(tǒng)的決策建議,適用于醫(yī)生愿意自己決策而只是需要系統(tǒng)對(duì)自己的決策進(jìn)行再次確認(rèn)的情況,前面提到的事件監(jiān)視器系統(tǒng)即屬于批評(píng)式的。2007 中華醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)大會(huì) 6 決策支持程度 與直接能給出決策建議的系統(tǒng)不同，也有一些系統(tǒng)不直接給出建議而是只提供給決策 者必要的相關(guān)信息，最終由決策的醫(yī)生做出最后的決策。因此，從決策支持程度上可以分為 直接和間接兩

22、類。 前面提到的決策支持系統(tǒng)大部分是屬于直接給出決策建議的系統(tǒng)。 間接的 決策支持系統(tǒng)主要包括與臨床信息系統(tǒng)相融合的多種再線式知識(shí)庫(kù)，例如 UpToDate, FirstConsult 等。一鍵通技術(shù)（InfoButton）16, 17可以方便地將各種知識(shí)庫(kù)通過(guò)再線的方式 方便地提供給醫(yī)生， 間接地為臨床決策服務(wù)。 間接式的系統(tǒng)還包括多種系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)分析 圖表等。 4. 臨床決策支持對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的影響 1） 對(duì)醫(yī)生工作質(zhì)量的影響 臨床決策支持系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生的工作質(zhì)量的影響國(guó)外的文獻(xiàn)已經(jīng)有了相當(dāng)多的報(bào)道，根據(jù)最 近一份 2005 年發(fā)表于 JAMA 的比較權(quán)威的系統(tǒng)性回顧18，97 項(xiàng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格逃選的

23、隨機(jī)研究 中 62 份（64%）發(fā)現(xiàn)臨床決策支持系統(tǒng)可以提高醫(yī)生的工作質(zhì)量。其中包括 4 個(gè)（40%， n=10）診斷系統(tǒng)，16 個(gè)（76%，n=21）警告系統(tǒng)，23 個(gè)（62%，n=37）疾病管理系統(tǒng)，19 個(gè)（66%，n=29）處方系統(tǒng)。這個(gè)結(jié)果與 1998 年同樣發(fā)表于 JAMA 的 66%（43/65）的結(jié) 果相類似19。醫(yī)生的工作質(zhì)量表現(xiàn)在診斷所需時(shí)間的縮短，提高篩查準(zhǔn)確率，減少?zèng)]有必 要的收入院和沒(méi)有必要的實(shí)驗(yàn)室檢查等等。 這個(gè)結(jié)果說(shuō)明大多數(shù)國(guó)外報(bào)道的臨床決策支持系 統(tǒng)對(duì)醫(yī)生的工作質(zhì)量有提高作用。 2） 對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)的影響 臨床決策支持系統(tǒng)對(duì)減少醫(yī)療錯(cuò)差的影響研究最多的學(xué)者當(dāng)屬哈佛大

24、學(xué)的 David W. Bates。他們的小組在十幾年的時(shí)間里發(fā)表了多篇有關(guān)文章。他們?cè)?2003 的一篇回顧文章中 總結(jié)了所有有關(guān)的文獻(xiàn)20，結(jié)果是在五篇有關(guān)電子處方的研究中，兩篇報(bào)道了系統(tǒng)可以顯 著的減少嚴(yán)重的用藥出錯(cuò)率， 一篇報(bào)道了可以提高聯(lián)合處方質(zhì)量， 一篇報(bào)道了可以提高五種 處方行為，一篇報(bào)道了可以提高腎毒性藥物應(yīng)用安全性。另外，在七篇有關(guān)獨(dú)立的臨床決策 支持系統(tǒng)中， 三篇報(bào)道了可以減少與抗生素相關(guān)的用藥差錯(cuò)， 一篇報(bào)道了可以減少與茶堿類 藥有關(guān)的用藥差錯(cuò)，其它三篇報(bào)道了沒(méi)有統(tǒng)計(jì)性的差別。從這篇系統(tǒng)回顧中可以看出，通過(guò) 信息化的手段減少醫(yī)療差錯(cuò)是可行的，尤其是那些可以直接影響醫(yī)生處方

25、的信息系統(tǒng)。 3） 對(duì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的影響 雖然已經(jīng)有許多的研究報(bào)道了信息系統(tǒng)可以減少醫(yī)療差錯(cuò)和提高醫(yī)療質(zhì)量，但高額的投 入和缺乏對(duì)經(jīng)濟(jì)收益的認(rèn)識(shí)阻礙了醫(yī)院對(duì)臨床系統(tǒng)信息化的進(jìn)程。 最近， 一篇發(fā)表于 JAMIA 的文章公布了 Brigham and Womens Hospital（BWH）十多年來(lái)使用帶有決策支持功能的電 子處方系統(tǒng)的一組經(jīng)濟(jì)數(shù)字21。該醫(yī)院從 1993 年到 2002 年間，共投入了 11.8M 美元用于 電子處方系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、實(shí)現(xiàn)和運(yùn)行。然而在這十幾年的時(shí)間里，該系統(tǒng)一共為該醫(yī)院節(jié)省了 28.5M 美元，凈收益為 16.7M 美元。雖然有關(guān)臨床信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的報(bào)道并不多見(jiàn)，但

26、 BWH 的經(jīng)驗(yàn)至少說(shuō)明設(shè)計(jì)良好的臨床決策支持系統(tǒng)是可以為醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的利益的。 5. 結(jié)語(yǔ) 我們從前面的論述中可以得出：電子病歷絕不僅是病歷的電子存儲(chǔ)，它實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療過(guò) 423 程的全面信息化， 是全面的面向醫(yī)護(hù)人員的臨床信息系統(tǒng)。 取代紙張病歷也不是發(fā)展電子病 歷的唯一目標(biāo)甚至不是主要目標(biāo)， 更不能用這一目標(biāo)來(lái)衡量電子病歷的意義所在。 根據(jù)本文 中的電子病歷概念， 它已不是靜態(tài)的病歷本身， 而是動(dòng)態(tài)的智能化和知識(shí)化的能夠幫助醫(yī)生 更好的完成診療活動(dòng)的信息源。 本文著重從臨床醫(yī)生和臨床實(shí)踐的角度強(qiáng)調(diào)了智能化和知識(shí) 化的臨床決策支持系統(tǒng)是電子病歷的核心價(jià)值， 然而， 我們并不是否定電子病歷可

27、以帶來(lái)的 其它方面的益處，包括信息傳遞的高效率，方便醫(yī)院及宏觀上的醫(yī)療管理，以及信息的異地 共享。 因?yàn)獒t(yī)生的臨床診療活動(dòng)是醫(yī)療過(guò)程的核心， 并且臨床醫(yī)生是電子病歷的直接使用者， 所以， 我們有足夠的理由認(rèn)為可以實(shí)時(shí)地滿足醫(yī)生在診療活動(dòng)中的信息需求， 減少醫(yī)療差錯(cuò) 從而提高醫(yī)療質(zhì)量的決策支持功能是現(xiàn)代電子病歷的核心價(jià)值， 也是電子病歷能夠被廣大醫(yī) 生接受的關(guān)鍵因素。 參考文獻(xiàn)： 1. 2. 3. 4. 5. Kohn, L.T., J.M. Corrigan, and M.S. Donaldson, To err is human: building a safer health system

28、. 2000, Washington, D.C.: National Academy Press. Friedman, C., et al., A general natural-language text processor for clinical radiology. J Am Med Inform Assoc, 1994. 1(2: p. 161-74. Friedman, C. and G. Hripcsak, Natural language processing and its future in medicine. Acad Med, 1999. 74(8: p. 890-5.

29、 Friedman, C. and G. Hripcsak, Evaluating natural language processors in the clinical domain. Methods Inf Med, 1998. 37(4-5: p. 334-44. Friedman, C., et al., Representing information in patient reports using natural language processing and the extensible markup language. J Am Med Inform Assoc, 1999.

30、 6(1: p. 76-87. Friedman, C., et al., Automated encoding of clinical documents based on natural language processing. J Am Med Inform Assoc, 2004. 11(5: p. 392-402. Shortliffe, E.H. and L.E. Perreault, eds. Medical Informatics-Computer applications in Health Care and Biomedicine. Health Informatics S

31、eries, ed. K.J. Hannah and M.J. Ball. 2001, Springer-Verlag: New York. Adams, I.D., et al., Computer aided diagnosis of acute abdominal pain: a multicentre study. Br Med J (Clin Res Ed, 1986. 293(6550: p. 800-4. Barnett, G.O., et al., DXplain. An evolving diagnostic decision-support system. Jama, 19

32、87. 258(1: p. 67-74. Miller, R., F.E. Masarie, and J.D. Myers, Quick medical reference (QMR for diagnostic assistance. MD Comput, 1986. 3(5: p. 34-48. Shortliffe, E.H., Computer-Based Medical Consultations:MYCIN. 1976, New York: Elsevier/North Holland. Gardner, R.M., T.A. Pryor, and H.R. Warner, The

33、 HELP hospital information system: update 1998. International Journal of Medical Informatics, 1999. 54(3: p. 169-182. Hripcsak, G., et al., Design of a Clinical Event Monitor. Comput Biomed Res, 1996. 29(3: p. 194-221. Musen, M.A., et al., EON: a component-based approach to automation of protocol-directed therapy. J Am Med Inform Assoc, 1996. 3(6: p. 367-88. Ohno-Machado, L., et al., The GuideLine Interchange Format: A Model for Representing 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 424 200