胃食管反流病診治策略ppt課件

1、胃食管反流病診治戰(zhàn)略胃食管反流病診治戰(zhàn)略 GERD是一種由胃內(nèi)容物引起病癥或并發(fā)癥的疾病是一種由胃內(nèi)容物引起病癥或并發(fā)癥的疾病食管病癥食管病癥食管外病癥食管外病癥病癥綜合征病癥綜合征伴食管破損的綜合征伴食管破損的綜合征已證明相關(guān)已證明相關(guān)能夠相關(guān)能夠相關(guān)典型反流綜合征典型反流綜合征反流胸痛綜合征反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狹窄反流性狹窄Barrett Barrett 食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎咽炎鼻竇炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎復(fù)

2、發(fā)性中耳炎GERDGERD的最新全球定義的最新全球定義Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2019;101(8):1900-1920 Dent J, et al. Gut 2019;54:710-717世界范圍內(nèi)世界范圍內(nèi)GERDGERD發(fā)病率在上升發(fā)病率在上升GERD in AsiaIn Asia NERD(mild erosiveesophagitis)accountsfor 90%of GERDpatientsPrevalence of NERD in Asia020406080100 95%83.7%96.6%96%85.5%96.2% Without

3、 RE China Japan Korea Singapore Taiwan Hong KongKL Goh. J Gastroenerol Hepatol 2000亞洲國家亞洲國家GERDGERD的特點的特點 GERDGERD的發(fā)病率低于西方國家，近年來呈升高趨勢；的發(fā)病率低于西方國家，近年來呈升高趨勢； 輕癥病例比例較高輕癥病例比例較高(NERD(NERD和和LA-ALA-A、B B級病人約占級病人約占9090) )，BarrettBarrett食管和狹窄病例很少見；食管和狹窄病例很少見； HpHp感染率很高，與感染率很高，與HpHp相關(guān)的上消化道疾病如消化相關(guān)的上消化道疾病如消化性潰瘍和

4、胃癌需求鑒別。性潰瘍和胃癌需求鑒別。GERDGERD的分型的分型糜爛性食管炎(GERD) LA分類強調(diào)粘膜破損非糜爛性食管炎(Endoscpy-negative reflux disease,NERD) 內(nèi)鏡陰性GERD(病癥、PH) 組織學(xué)：基內(nèi)幕胞增生，乳頭延伸 Barrett食管 內(nèi)鏡下可疑的食管化生(ESEM)： ESEM+活檢發(fā)現(xiàn)柱狀上皮=Barretts食管，應(yīng)闡明能否有 腸化生Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2019Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2019； 101: 101: 1900 - 192019

5、00 - 1920非糜爛性反流病非糜爛性反流病NERDNERD是胃食管反流是胃食管反流病病GERDGERD的最常見臨床分型的最常見臨床分型非糜爛性反流病非糜爛性反流病NERDBarrett食管食管BE.Labenz J et al. Am J Gastroenterol 2019:99:1652-6反流性食管炎反流性食管炎REGERD的發(fā)病機制的發(fā)病機制食管去除才干下降食管去除才干下降一過性下食管括約肌松弛一過性下食管括約肌松弛胃排空延遲胃排空延遲食管粘膜屏障降低食管粘膜屏障降低唾液分泌減少，中和才干下降唾液分泌減少，中和才干下降下食管括約肌彈性下降下食管括約肌彈性下降幽門螺桿菌幽門螺桿菌?

6、?膈疝膈疝幽門螺桿菌感染與幽門螺桿菌感染與 GERD GERD 的關(guān)系仍存爭議的關(guān)系仍存爭議流行病學(xué)資料支持幽門螺桿菌感染與流行病學(xué)資料支持幽門螺桿菌感染與GERDGERD呈負(fù)相關(guān)呈負(fù)相關(guān),GERD,GERD 幽門螺桿菌感染的頻率低于對照組幽門螺桿菌感染的頻率低于對照組根除根除H. pylori H. pylori 對對GERDGERD治療無重要影響治療無重要影響, , 根除根除H. pyloriH. pylori本本 身并不能誘發(fā)身并不能誘發(fā)GERD GERD H. pylori H. pylori 和和GERD GERD 是二種獨立的疾病是二種獨立的疾病. .Caselli M,et al

7、. Digestive and Liver Disease 39 (2019) 782789 發(fā)病機制發(fā)病機制- -食管內(nèi)臟敏感性增高食管內(nèi)臟敏感性增高圖1. 食管內(nèi)球囊擴張實驗 食管酸灌注實驗 與EE組比較，*P0.05 酸灌注后發(fā)生燒心、胸痛百分比和時間 例數(shù) Bernstein注酸實驗 出現(xiàn)病癥 的時間(min) ACT值正常NERD 21 66.7%(14/21) 4.7 1.8 *ACT值升高NERD 25 60.0 %(15/25) 5.1 2.1 *EE組 23 87.0%(20/23) 2.4 1.4 正常對照組 8 11.0%(2/18) 14.0 0. 圖4.感知過敏的NE

8、RD患者在食管酸灌注時大腦皮層的激活 前額葉皮質(zhì)的激活右側(cè)為主，紅色線圈內(nèi)的區(qū)域； 雙側(cè)SII的激活，黃色圓圈內(nèi)的區(qū)域； 雙側(cè)S的激活，粉紅色圓圈內(nèi)的區(qū)域。Neurogastroenterol Motil. 2019;18:292-299 診斷方法診斷方法 問卷調(diào)查問卷調(diào)查 藥物診斷性治療藥物診斷性治療 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 2424小時食管小時食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測燒心、反流典型病癥即可疑診胃食管反流病燒心、反流典型病癥即可疑診胃食管反流病1 1 RDQRDQ是診斷是診斷GERDGERD簡單有效工具簡單有效工具2 2 請回想過去請回想過去4 4周中您的病癥，以及病癥的發(fā)作頻率周中您的病癥，以及病癥

9、的發(fā)作頻率? ?病癥積分_分 請回想過去請回想過去4 4周的病癥，由輕到重周的病癥，由輕到重0-50-5級，您的病癥程度級，您的病癥程度? ?病癥積分_分總 分_分1.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組. 中華消化雜志. 2019;689-6902.中國胃食管反流病研討協(xié)作組. 中華消化雜志. 2019; 23: 651-654.總分超越總分超越1212分，即可診斷為胃食管反流病分，即可診斷為胃食管反流病GerdQGerdQ的診斷準(zhǔn)確性到達消化?？漆t(yī)師程度的診斷準(zhǔn)確性到達消化專科醫(yī)師程度GerdQ比比RDQ具有更高的準(zhǔn)確性具有更高的準(zhǔn)確性敏感性敏感性100敏感性指該實驗可以分辨出一切患病者敏感

10、性指該實驗可以分辨出一切患病者特異性特異性100特異性指該實驗可以區(qū)分出一切未患病者特異性指該實驗可以區(qū)分出一切未患病者GerdQRDQ50%社區(qū)醫(yī)師社區(qū)醫(yī)師消化專科醫(yī)師消化?？漆t(yī)師Dent J, et al. GUT 2019;56 (Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2019, Paris.許國銘執(zhí)筆，中華消化雜志許國銘執(zhí)筆，中華消化雜志 2019;22(1):7 2019;22(1):7凡具有燒心、反流等典型病癥，如無報警病凡具有燒心、反流等典型病癥，如無報警病癥即可予以癥即可予以PPIPPI閱歷

11、性治療閱歷性治療 PPI閱歷性治療，可使86%的燒心、反流患者病癥得到有效緩解86%37%0102030405060708090100PPI撫慰劑治療5天后無病癥患者比例PPI撫慰劑 (n=347) (n=82)40mg，qd1. 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組. 中華消化雜志中華消化雜志. 2019;689-6902. Johnsson F, et al. Scand J Gastroenterol. 2019;38(4):354-9規(guī)范劑量規(guī)范劑量PPI PPI 每天每天2 2次，時間次，時間1-21-2周周內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 確定確定GERDGERD的

12、類型的類型 食管炎的內(nèi)鏡下分級食管炎的內(nèi)鏡下分級 活檢活檢 色素及放大內(nèi)鏡色素及放大內(nèi)鏡 治療治療反流性食管炎內(nèi)鏡下分級反流性食管炎內(nèi)鏡下分級- -洛杉磯分級洛杉磯分級病灶局限于食管粘膜皺襞病灶局限于食管粘膜皺襞, ,直徑小于直徑小于0.5cm0.5cmGrade B病灶仍局限于食管粘膜皺襞，相互不交融病灶仍局限于食管粘膜皺襞，相互不交融，但直徑大于，但直徑大于0.5cm0.5cmGrade C病灶交融，范圍小于病灶交融，范圍小于7575的食管壁，不的食管壁，不環(huán)繞整個食管壁環(huán)繞整個食管壁病灶交融，且范圍大于病灶交融，且范圍大于7575的食管壁的食管壁Grade AGrade DB 級最多34

13、%39%20%7%LA A級LA B級LA C級LA D級El-Serag & Johanson Scand J Gastroenterol 2019;37:899904.各級反流性食管炎的檢出情況各級反流性食管炎的檢出情況燒心病癥與胃鏡所見的關(guān)系燒心病癥與胃鏡所見的關(guān)系Venables 2019020406080100無糜爛無糜爛糜爛糜爛輕度中度重度2-4 天5-6 天7天燒心嚴(yán)重程度 發(fā)生頻率n=994食管壓力測定食管壓力測定可測出可測出LESLES的位置、的位置、壓力、長度，以及壓力、長度，以及TLESRTLESR可同時檢查食管的順可同時檢查食管的順應(yīng)性等應(yīng)性等LESLES壓壓6

14、 mmHg6 mmHg時，易時，易導(dǎo)致返流導(dǎo)致返流 食道食道LES3 cm5 cm5 cm5 cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系統(tǒng) 壓力傳感器壓力傳感器食道導(dǎo)管食道導(dǎo)管食管食管pHpH監(jiān)測：仍是診斷酸反流的金規(guī)范監(jiān)測：仍是診斷酸反流的金規(guī)范pH4pH4為確定反流存在的界限點。為確定反流存在的界限點。pH4pH4的時間稱為反流時間的時間稱為反流時間pHpH4 4的時間的時間4% 4% 食管食管Bravo Bravo 膠囊膠囊pHpH檢測檢測在內(nèi)鏡下將在內(nèi)鏡下將 Bravo Bravo膠囊送達膠囊送達 LES LES 上緣之上上緣之上 5 cm 5 cm 處，并吸附處，并吸附固定在食管管壁

15、上固定在食管管壁上 減少患者不適減少患者不適 可延續(xù)檢測可延續(xù)檢測4848小時或小時或9696小時小時Ahlawat SK, et al. J Clin Gastroenterol 2019;40:20病癥與反流能否相關(guān)病癥與反流能否相關(guān)? ?抑酸強度能否足夠抑酸強度能否足夠? ? 為什么做為什么做? ?治療無效，同時內(nèi)鏡檢查陰性治療無效，同時內(nèi)鏡檢查陰性正規(guī)治療不能完全控制病癥正規(guī)治療不能完全控制病癥何時做何時做? ?如何提高陽性率？如何提高陽性率？多次檢測、延伸檢查時間多次檢測、延伸檢查時間燒心患者無內(nèi)鏡下食管炎燒心患者無內(nèi)鏡下食管炎 酸暴露異常酸暴露異常功能性燒心功能性燒心 病癥與反流相

16、關(guān)病癥與反流相關(guān)PPIPPI治療有效治療有效PPIPPI治療無效治療無效病癥與反流不相關(guān)病癥與反流不相關(guān)NERD相關(guān)燒心相關(guān)燒心酸暴露正常酸暴露正常NERDNERD與功能性燒心的鑒別與功能性燒心的鑒別Galmiche et al. Gastroenterology 2019;130(5):1459-1465.治療目的治療目的: :緩解病癥、治愈食管炎緩解病癥、治愈食管炎提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥癥胃食管反流病治療共識意見胃食管反流病治療共識意見中華消化雜志中華消化雜志 2019;27:689-10 胃食管反流病治療共識意見胃食管反流病治療共識意見& 改動

17、生活方式是改動生活方式是GERD的根底治療，僅對部分的根底治療，僅對部分& 患者有效患者有效 證據(jù)分類：證據(jù)分類：IV類類& 抑酸是目前治療抑酸是目前治療GERD的主要措施，的主要措施，& 包括初始與維持治療證據(jù)分類：包括初始與維持治療證據(jù)分類：I類類& 對對GERD可選擇性運用促動力藥物可選擇性運用促動力藥物&證據(jù)分類：證據(jù)分類：II類類& 手術(shù)與內(nèi)鏡治療應(yīng)綜合思索，慎重決議手術(shù)與內(nèi)鏡治療應(yīng)綜合思索，慎重決議中華消化雜志中華消化雜志 2019;27:689-10中華消化雜志中華消化雜志 2019;27:689-10改動生活方式改動生活方式 證據(jù)

18、等級證據(jù)等級 IV抬高床頭抬高床頭減少脂肪攝入減少脂肪攝入戒煙戒煙餐后餐后3小時防止彎腰小時防止彎腰 減少食管下酸暴露時間減少食管下酸暴露時間其他要素其他要素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋蔥、巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋蔥、大蒜大蒜 降低降低LES壓力壓力改動生活方式對改動生活方式對GERD病人是有益的病人是有益的但用該方法不能控制多數(shù)患者的病癥但用該方法不能控制多數(shù)患者的病癥 對患者生活質(zhì)量潛在負(fù)面影響尚無研討對患者生活質(zhì)量潛在負(fù)面影響尚無研討中華消化雜志中華消化雜志 2019;27:689-10抑酸是目前治療抑酸是目前治療GERDGERD的主要措施的主要措施PH4PH4正常正常GERDM.

19、 Shaoro et al, Aliment Pharmacol Ther, 2019; 23: 321-330.0 0食管酸暴露食管酸暴露(% (% ，pH 4pH 4時間百分比時間百分比) )8 87 76 65 54 43 32 21 16969時間時間 ( (小時小時) )91291212151215151815181821182121242124 03033636安康個體安康個體幾乎完全的繼續(xù)病癥幾乎完全的繼續(xù)病癥 每日有病癥每日有病癥偶發(fā)病癥偶發(fā)病癥病癥出現(xiàn)頻率與食管暴酸程度呈正比病癥出現(xiàn)頻率與食管暴酸程度呈正比Joelsson & Johnsson 1989Joelsso

20、n & Johnsson 1989n=190n=190 維持胃內(nèi)維持胃內(nèi)pHpH值值4 4是改善病癥和提高治愈率是改善病癥和提高治愈率的關(guān)鍵的關(guān)鍵1,21,2胃內(nèi)胃內(nèi)pH值維持在值維持在4以上的時間與以上的時間與8周后患者的治愈率呈線性相關(guān)，時間越長，治愈率越高周后患者的治愈率呈線性相關(guān)，時間越長，治愈率越高1. Jonelson & Johnson.Cut 1989;30:1523-5.2. Ael et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22100806040200胃內(nèi)pH4的時間小時周

21、愈合率()*初始治療初始治療- -不同抑酸劑治療食管炎的治愈率不同抑酸劑治療食管炎的治愈率 A meta-analysis A meta-analysisChiba et al, GE, 2019Chiba et al, GE, 2019PPIPPI治療治療NERDNERD與與EEEE比較比較Fass R, J Clin Gastroenterol 2019；41：131-7 NERD NERD發(fā)病機制復(fù)雜，發(fā)病機制復(fù)雜，PPIPPI對病癥療效不如對病癥療效不如EEEE 療程尚未明確，有資料顯示應(yīng)不小于療程尚未明確，有資料顯示應(yīng)不小于8 8周周 *4 周8 周愈合率 (%)糜爛性食管炎糜爛性食

22、管炎PPIPPI治療治療*79759389%020406080100埃索美拉唑40mg每日一次蘭索拉唑30mg每日一次* p0.0001n=5241Castell et al .Am J Gastroenterol 2019;97:57583鏡下愈合率鏡下愈合率:4:4周周 80% 80%；8 8周周90%,PPI90%,PPI引薦采用規(guī)范劑量，療程引薦采用規(guī)范劑量，療程8 8周周部分患者病癥控制不稱心時可加大劑量或換用另一種部分患者病癥控制不稱心時可加大劑量或換用另一種PPI PPI 維持治療維持治療- -停藥個月的復(fù)發(fā)率停藥個月的復(fù)發(fā)率Carlsson et al Eur J Gastro

23、enterol Hepatol 10:119-124 (2019)10%10%n = 123n = 123OesophagitisOesophagitisRelapseRelapseRemissionRemission25%25%n = 145n = 145Endoscopy-NegativeEndoscopy-NegativeRelapseRelapseRemissionRemission10%25%經(jīng)初始治療后，為控制病癥、預(yù)防并發(fā)癥，通常需求采取維持治療經(jīng)初始治療后，為控制病癥、預(yù)防并發(fā)癥，通常需求采取維持治療GERDGERD治療共識意見，中華消化雜志，治療共識意見，中華消化雜志，201

24、9;27:689-102019;27:689-10 GERDGERD是慢性病是慢性病 停藥易復(fù)發(fā)，需維持治療控制病癥、預(yù)停藥易復(fù)發(fā)，需維持治療控制病癥、預(yù)防并發(fā)癥防并發(fā)癥 常需長期甚至終身治療常需長期甚至終身治療Am J Gastroenterol 2019,100:190-200哪些患者需求哪些患者需求PPIPPI維持治療維持治療 大多數(shù)糜爛性食管炎，尤其大多數(shù)糜爛性食管炎，尤其LA CLA C級和級和D D級者級者 夜間酸突破、食管外病癥的夜間酸突破、食管外病癥的GERDGERD 有并發(fā)癥的有并發(fā)癥的GERDGERD患者如食管潰瘍、狹窄、患者如食管潰瘍、狹窄、BarrettBarrett食

25、管食管 H2RA H2RA 普通不適宜作為長期維持治療的藥物普通不適宜作為長期維持治療的藥物 NERDNERD可采用按需治療可采用按需治療Farup C, et al. Arch Intern Med. 2019; 161: 45-52Shaker R, et al. Am J Gastroenterol. 2019; 98:1487-1493Orr WC, et al. Am J Gastroenterol. 1994; 89:509-512.Fass R, et al. Chest. 2019; 127: 1658-1666.Orr WC. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019; 17:113-120.GERDGERD治療共識意見，中華消化雜志，治療共識意見，中華消化雜志，2019;27:689-102019;27:689-10維持治療的三種方法維持治療的三種方法維持原劑量或減量維持原劑量或減量 每日一次，長期運用以維持病癥耐久緩解，預(yù)防食管炎復(fù)每日一次，長期運用以維持病癥耐久緩解，預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)發(fā)間歇用藥間歇用藥 PPI PPI劑量不變，但延伸用藥周期，最常用的是隔日療法劑量不變，但延伸用藥周期，最常用的是隔日療法 三日一次或周末療法因間隔太長，不符合三日一次或周末療法因間隔太長，不符合PPIPPI的藥代動力的藥代動力學(xué)，抑酸