外科醫(yī)生對(duì)呼吸機(jī)的簡(jiǎn)捷操作

1、l控制通氣控制通氣CMV容量控制容量控制 VCV壓力控制壓力控制 PCVl輔助通氣輔助通氣l容量支持容量支持 VSVl壓力支持壓力支持 PSVl 概念：潮氣量（概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（）、呼吸頻率（RR）、吸）、吸呼比（呼比（I/E），平臺(tái)期），平臺(tái)期(plateau)和吸氣流速完全由呼和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制。吸機(jī)來(lái)控制。 調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E, PEEP. 特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通

2、氣過(guò)度，不利于呼吸肌鍛練?；蛲膺^(guò)度，不利于呼吸肌鍛練。 應(yīng)用：應(yīng)用：a、中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。、中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。b、對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支、對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動(dòng)不安的持，以減少氧耗量。如：躁動(dòng)不安的ARDS患者、休患者、休克、急性肺水腫患者?？?、急性肺水腫患者。c、需過(guò)度通氣者：如閉合性顱腦損傷。、需過(guò)度通氣者：如閉合性顱腦損傷。 l 概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開(kāi)概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速

3、度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開(kāi)始。開(kāi)始。 調(diào)節(jié)參數(shù)：調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，壓力控制水平，壓力控制水平，RR，I/E。 特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和分布和V/Q，有利于氣體交換。，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的平，以保證適當(dāng)水平的VT。 應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；

4、補(bǔ)償漏氣。有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。l（1）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和和I/E，因而有較，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼

5、吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時(shí)，相同的壓力支持水平送入的應(yīng)性較大時(shí)，相同的壓力支持水平送入的VT較大。較大。l調(diào)節(jié)參數(shù)：調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平、呼氣、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平、呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。前者指通過(guò)后者指對(duì)壓力支持終止的流速觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。前者指通過(guò)后者指對(duì)壓力支持終止的流速標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。對(duì)COPD患者，提前終止吸氣可延長(zhǎng)患者，提前終止吸氣可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使氣體陷閉量減少；對(duì)呼氣時(shí)間，使氣體陷閉量減

6、少；對(duì)ARDS患者，延遲患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時(shí)間，從而增加吸入氣體量，并終止吸氣可增加吸氣時(shí)間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。有利于氣體的分布。 l特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺(jué)舒服，特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺(jué)舒服，有利于呼吸有利于呼吸肌休息和鍛練肌休息和鍛練；l缺點(diǎn)；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)缺點(diǎn)；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過(guò)度發(fā)生通氣不足或過(guò)度。應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；

7、與與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸肌疲勞和萎縮，吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)可用于撤機(jī)。l（1）使氣道壓處于正壓水平，平均氣道）使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。壓升高。（2）一定水平的）一定水平的PEEP，通過(guò)對(duì)小氣道和，通過(guò)對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎縮陷肺泡重新開(kāi)肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎縮陷肺泡重新開(kāi)放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對(duì)內(nèi)源性呼吸末正壓（對(duì)內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）的對(duì)抗作用

8、，）的對(duì)抗作用，有利于改善通氣。有利于改善通氣。（3）功能殘氣量增加，氣體分布在各肺）功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，區(qū)間趨于一致，V/Q改善。改善。（4）彌散增加。）彌散增加。l但但PEEP過(guò)高除對(duì)過(guò)高除對(duì)血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響外，還使產(chǎn)生不利影響外，還使肺肺泡過(guò)度擴(kuò)張泡過(guò)度擴(kuò)張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會(huì)引起肺泡上的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會(huì)引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成所謂的皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成所謂的“容容積傷積傷”（volutrauma）。由此可見(jiàn)，）。由此可見(jiàn)，PEEP的作用是的作用是雙相的，臨床上應(yīng)根據(jù)氣體交換、呼吸力學(xué)和血流動(dòng)雙相

9、的，臨床上應(yīng)根據(jù)氣體交換、呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)力學(xué)的監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)PEEP. l1.FiO2：50%時(shí)需警惕氧中毒。盡可能使時(shí)需警惕氧中毒。盡可能使用較低的用較低的FiO2。l2.VT:一般為一般為615ml/kg，以避免氣道壓過(guò)，以避免氣道壓過(guò)高為原則高為原則l3.RR：1220次次/分分 l4.I/E：一般為：一般為1/2 l吸氣末正壓時(shí)間吸氣末正壓時(shí)間 TIME OF PLATEAU（平臺(tái)（平臺(tái)期）期）不超過(guò)呼吸周期的不超過(guò)呼吸周期的20% / 0.1秒秒 6.PEEP：目前推薦：目前推薦“最佳最佳PEEP（best PEEP）”的的概念：（概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（）最佳氧合狀態(tài)

10、；（2）最大氧運(yùn)輸量）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（）；（3）最好順應(yīng)性；（）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；）最低肺血管阻力；（5）最低）最低Q S/Q T；達(dá)到上述要求的最?。贿_(dá)到上述要求的最小PEEP。但。但在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)條件進(jìn)行，一般從在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)條件進(jìn)行，一般從低水平開(kāi)始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。低水平開(kāi)始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。 l7.同步觸發(fā)靈敏度同步觸發(fā)靈敏度 ：壓力和流速觸發(fā)壓力和流速觸發(fā) ，一般置于一般置于-1-3 cmH2O或或12L/min l流速波形流速波形 ：減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓減速波與其他三種波

11、形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯 l嘆氣（嘆氣（sigh）:機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于 COPDl壓力支持水平壓力支持水平(PS)：14cmH2Ol氣體的加溫加濕氣體的加溫加濕 ：24小時(shí)濕化液量至少小時(shí)濕化液量至少250ml (人人工鼻）工鼻）l吸痰吸痰 ：每：每30分鐘一次，動(dòng)作輕，分鐘一次，動(dòng)作輕，吸痰時(shí)間小于吸痰時(shí)間小于15秒秒 ,并向氣管套管內(nèi)注入并向氣管套管內(nèi)注入NS 23ml濕化濕化l霧化吸入霧化吸入 l氣囊

12、充放氣氣囊充放氣 (46小時(shí)放氣小時(shí)放氣23分鐘分鐘)FIO240%,PaO260mmHg，pH35bpm潮氣量潮氣量正常的正常的1/3肺活量肺活量0.6應(yīng)用指征應(yīng)用指征l自主呼吸自主呼吸l神志清楚神志清楚l引起呼衰的病因去除引起呼衰的病因去除lPS 14，PEEP 0，F(xiàn)IO2 40%吸入氧濃度（吸入氧濃度（FIO2）40%PaO2.60mmHg。PaCO245mmHg呼吸平穩(wěn)，呼吸平穩(wěn)，頻率小于頻率小于25次，安靜，循環(huán)功能穩(wěn)定次，安靜，循環(huán)功能穩(wěn)定l足夠營(yíng)養(yǎng)足夠營(yíng)養(yǎng)l氣道壓下限氣道壓下限通氣回路脫接；通氣回路脫接；氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足迅速接好脫接管道；套囊

13、適量充氣或更換導(dǎo)管迅速接好脫接管道；套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓上限氣道壓上限呼吸道分泌物增加；呼吸道分泌物增加；通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折；通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折；胸肺順應(yīng)性降低；胸肺順應(yīng)性降低；人機(jī)對(duì)抗；人機(jī)對(duì)抗；嘆息通氣時(shí)嘆息通氣時(shí)無(wú)菌吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置；調(diào)整報(bào)警上限；藥物對(duì)癥無(wú)菌吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置；調(diào)整報(bào)警上限；藥物對(duì)癥處理處理l氣源報(bào)警氣源報(bào)警壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱(chēng)壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱(chēng)(壓縮泵不工作或氧氣壓力壓縮泵不工作或氧氣壓力下降下降) 對(duì)因處理對(duì)因處理l電源報(bào)警電源報(bào)警外接電源故障或蓄電池電力不足外接電源故障或蓄電池電力不足lTV或或MV低限低限氣道漏氣；氣道漏氣；機(jī)械輔助通氣不足機(jī)械輔助通氣不足自主呼吸減弱自主呼吸減弱對(duì)因處理；增加機(jī)械通氣量；增加機(jī)械通氣量或興奮對(duì)因處理；增加機(jī)械通氣量；增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸呼吸 TV或或MV高限高限自主呼吸增強(qiáng)；自主呼吸增強(qiáng)