目前甲狀腺癌診治現(xiàn)狀

1、甲狀腺癌的診治甲狀腺癌的診治 內(nèi)容：v甲狀腺癌的發(fā)病率v甲狀腺癌的危險因素v影像學(xué)在甲狀腺癌診斷中的進展v細針穿刺在甲狀腺癌診斷中的價值v甲狀腺癌的治療vI131在甲狀腺癌治療中的意義v甲狀腺抑制劑的應(yīng)用甲狀腺癌甲狀腺癌發(fā)病率危險因素影像學(xué)進展細針穿刺治療I131抑制劑幾個概念v甲狀腺癌（thyroid carcinoma,TC）v乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma,PTC），最常見，占60%v濾泡狀甲狀腺癌（follicular thyroid carcinoma,FTC），中度惡性，生長較快，占20%v髓樣癌（7%）和未分化型甲狀腺癌（15%），高度惡性

2、v乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma,DTC）10年生存率高達80%-95%2022-2-25美國大宗病例統(tǒng)計（53856例）發(fā)病構(gòu)成發(fā)病構(gòu)成乳頭狀癌, 80%乳頭狀癌, 80%濾泡狀癌, 11%濾泡狀癌, 11%嗜酸性癌, 3%嗜酸性癌, 3%髓樣癌, 4%髓樣癌, 4%未分化癌, 2%未分化癌, 2%0 02020404060608080100100乳頭狀癌乳頭狀癌濾泡狀癌濾泡狀癌嗜酸性癌嗜酸性癌1010年生存率年生存率939385857676A National Cancer Data Base repor

3、t on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（19851995）Cancer. 1998;83:2638-2648.甲狀腺癌的發(fā)病率v1 甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%1% 。 觸診甲狀腺結(jié)節(jié)3%-7% 高分辨率B超20%-76% 甲狀腺癌占結(jié)節(jié)中5%-15% 占全身各種腫瘤的1.2%-2.3% 分化型甲狀腺癌（DTC）90% 甲狀腺癌的發(fā)病率v2 女性多于男性，一般為24：1， 發(fā)病年齡一般為2140歲，以40歲左右中 年人居多。 3、近年來甲狀腺癌發(fā)病率直線上升2022-2-2華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科

4、8在女性惡性腫瘤中上升驚人！甲狀腺癌的危險因素v一、環(huán)境因素v 1、既往放射曝光和輻射暴露v 2、碘攝入 高碘攝入與TC呈正相關(guān)，尤其是PTCv二、家族史 一級親屬TC是高危因素，特別是PTC，一級親屬二級親屬一般人群甲狀腺癌的危險因素v三、患者基本狀況v 1、年齡： 45歲DTC發(fā)病率高 TC 20歲70歲占比例高 美國TC平均年齡，男53歲，女47歲 2、性別：男性是PTC的獨立危險因素 3、BMI和體重：高體重增加TC風(fēng)險 BMI 35kg/m2風(fēng)險增加影像學(xué)在甲狀腺癌診斷中的進展v一、超聲檢查 v確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍

5、組織關(guān)系。是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法影像學(xué)在甲狀腺癌的診斷v1、良性結(jié)節(jié)特點v、純囊性結(jié)節(jié)v、由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)。甲狀腺囊腫（無血流）甲狀腺囊腫（無血流）影像學(xué)在甲狀腺癌的診斷v2、惡性結(jié)節(jié)特點v、實性低回聲結(jié)節(jié)v、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富v、結(jié)節(jié)性態(tài)和邊緣不規(guī)則v、微小鈣化，彌散或簇狀分布v、頸淋巴結(jié)異常v另外：前后徑/縱橫1 血流向病灶集中Longitudinal sonogram of a 47-year-old man with a papillary thyroid carcinoma (arrowheads). Numerous punctate are

6、 clearly seen. 影像學(xué)在甲狀腺癌診斷中的進展v二、CT 根據(jù)鈣化、原發(fā)灶密度、強化程度判斷v1、平掃：甲狀腺癌灶為不規(guī)則低密度灶、包膜不完整或無包膜、邊界模糊、密度不均勻、細小鈣化灶級形態(tài)不規(guī)則更低密度壞死灶。v2、強化 顯示明顯強化，更易觀察。CT檢查甲狀腺多發(fā)腺瘤甲狀腺多發(fā)腺瘤甲狀腺癌甲狀腺癌影像學(xué)在甲狀腺癌的診斷v三、核磁共振（MRI）v惡性特點：不均勻信號、不規(guī)則形狀、瘤周不完整包膜樣低信號影。提高了定性診斷的準(zhǔn)確性，能顯示CT不能顯示的小腫瘤，可確定腫瘤的侵犯范圍及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。v局限性：對鈣化灶的靈敏度低。影像學(xué)在甲狀腺癌診斷中的進展v四、放射性核素顯像v 局限性：

7、半衰期短、特異性差、假陽性及假陰性風(fēng)險較大，限制了其應(yīng)用不能發(fā)現(xiàn)小于不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)對癌癥診斷的敏感性是對癌癥診斷的敏感性是89-93%特異性僅有特異性僅有5%適應(yīng)征：高功能腺瘤適應(yīng)征：高功能腺瘤(良性居多良性居多) 檢查頸部轉(zhuǎn)移檢查頸部轉(zhuǎn)移甲狀腺核素掃描甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)”：放射性密放射性密度高于正常甲狀腺組織度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)”：放射性放射性密度和正常甲狀腺組密度和正常甲狀腺組織相近織相近“涼結(jié)節(jié)涼結(jié)節(jié)”：放射性放射性密度明顯低于正常密度明顯低于正常甲狀腺組織甲狀腺組織影像學(xué)在甲狀腺癌的診斷v五、X線 無特異性，不常規(guī)使用可以看到: 氣管移位 肺臟

8、轉(zhuǎn)移 鈣化 (提示乳頭狀癌或者髓樣癌)細針穿刺活檢（FANB）是區(qū)別良惡性病變最有價值的手段是區(qū)別良惡性病變最有價值的手段敏感性敏感性65-98% 65-98% 特異性特異性72-100% 72-100% 準(zhǔn)確度準(zhǔn)確度92-95%92-95% 美國美國 結(jié)節(jié)手術(shù)率結(jié)節(jié)手術(shù)率 手術(shù)甲癌發(fā)現(xiàn)率手術(shù)甲癌發(fā)現(xiàn)率19801980年年 89.9% 14.7%89.9% 14.7%19931993年年 46.6% 32.9%46.6% 32.9%甲狀腺細針穿刺檢查2-4次抽吸可以使80%的樣本具有診斷價值，重復(fù)穿刺可使診斷價值提高超聲的引導(dǎo)可以使診斷價值的樣本數(shù)量大大增加，尤其在混合性結(jié)節(jié)時診斷準(zhǔn)確性依賴于

9、對于可疑病變的處理對于混合性的，實質(zhì)部分必穿 能夠肯定診斷的疾病能夠肯定診斷的疾病o乳頭狀甲狀腺癌乳頭狀甲狀腺癌 o甲狀腺髓樣癌甲狀腺髓樣癌o未分化癌未分化癌 o橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎o亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎o化膿性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎o甲狀腺囊性病變甲狀腺囊性病變o甲狀旁腺囊腫甲狀旁腺囊腫FBAN適應(yīng)癥 直徑10mm的結(jié)節(jié)均可，但除外核素掃描為“熱結(jié)節(jié)”，B超顯示純囊性結(jié)節(jié)，已經(jīng)高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。v直徑10mm，如存在以下情況可B超引導(dǎo)下進行：超聲提示惡性征象，頸部淋巴結(jié)超聲異常，童年期有頸部放射線或輻射史，有TC家族史，18F-FDG PET陽性v原因為v1、診斷對病理學(xué)醫(yī)師

10、有較高的要求v2、醫(yī)療環(huán)境達不到要求v3、多數(shù)病理學(xué)醫(yī)師不愿根據(jù)細胞學(xué)檢查給出明確診斷僅有僅有11.95% 病例進行了病例進行了FBAN!我院仍為術(shù)中快速病理確定診斷我院仍為術(shù)中快速病理確定診斷甲狀腺癌的治療方法v外放療和化療作用不明顯，不常規(guī)采用。手術(shù)為主的綜合治療（手術(shù)、碘131、TSH抑制）是目前保證良好療效的最佳模式；初始治療的目標(biāo)v切除腫瘤原發(fā)灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累的淋巴結(jié)。v最大限度降低治療相關(guān)病死率。v對腫瘤進行精確分期。有助于預(yù)后、治療和隨訪。v術(shù)后適當(dāng)時機進行碘131治療。v最大限度降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險。甲狀腺癌的手術(shù)治療甲狀腺癌手術(shù)方式選擇v需考慮以下因素

11、：v腫瘤大小v有無侵犯周圍組織v有無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移v單灶或多灶v童年期有無放射線接觸史v家族史v性別v病理亞型v分化型甲狀腺癌危險度分層對分化型甲狀腺癌的切對分化型甲狀腺癌的切除范圍以及術(shù)后是否需除范圍以及術(shù)后是否需要碘要碘131治療一直存在爭治療一直存在爭議議分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)危險度分層v低危：沒有頸部轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；v 手術(shù)完全切除所有原發(fā)病灶；v 原發(fā)病灶沒有周圍侵潤；v 原發(fā)病灶的組織學(xué)檢查無侵襲性表現(xiàn)、沒有血管侵潤；v 首次131I治療僅可見甲狀腺位置有少量殘留組織、未見任何轉(zhuǎn)移灶。v中危：原發(fā)病灶有對周圍組織的輕度侵潤（鏡下侵潤）；v 131I治療清除甲狀腺后，有能夠攝131I的

12、轉(zhuǎn)移病灶清晰顯像；v 原發(fā)病灶的組織學(xué)有侵襲性表現(xiàn)、有血管侵潤。v 高危：原發(fā)病灶有對周圍明顯侵潤（肉眼可見的侵潤）；v 手術(shù)沒有完全切除所有原發(fā)病灶；v 有遠處轉(zhuǎn)移；v 甲狀腺全切術(shù)后，血清Tg水平任較高;v 有甲狀腺癌家族史。全/近全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)癥：v童年期放射或輻射史v原發(fā)灶4cmv多癌灶，特別是雙側(cè)癌灶v不良的病理亞型v有遠處轉(zhuǎn)移，需行I131治療v伴有雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移v伴有腺外侵犯v缺點：v永久性甲減v甲狀旁腺功能受損v喉返神經(jīng)損傷幾率增大甲狀腺腺葉+峽部切除適應(yīng)癥：v局限于一側(cè)腺內(nèi)的單發(fā)DTCv原發(fā)灶1cmv無童年期童年期放射或輻射史v無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移v對側(cè)腺內(nèi)無結(jié)節(jié)v缺點v可

13、能遺漏對策甲狀腺內(nèi)的微小癌灶v不利于術(shù)后通過血清Tg和I131監(jiān)控病情（）v如：術(shù)后需I131治療，再次手術(shù)切除殘留腺體淋巴結(jié)清掃v中高?；颊呒扒嗌倌觐A(yù)防性清掃（以前一般不主張行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)）v非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，同側(cè)淋巴結(jié)清掃v中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性，行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下，行病灶同側(cè)頸部中央?yún)^(qū)（ 區(qū) ）淋巴結(jié)清掃術(shù)。此為共識!頸部淋巴結(jié)分區(qū)I131在甲狀腺癌治療中的意義vI131治療包含兩個層次治療包含兩個層次v1、清除、清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織（清甲）術(shù)后殘留的甲狀腺組織（清甲）v2、清除手術(shù)不能切除的、清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶（清灶）

14、轉(zhuǎn)移灶（清灶）目前對目前對DTC術(shù)后術(shù)后I131治療尚存在爭議，主要問題集中于低治療尚存在爭議，主要問題集中于低危患者是否從中獲益?；颊呤欠駨闹蝎@益除所有癌灶均除所有癌灶均1cm且無腺外侵潤，無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移且無腺外侵潤，無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的的DTC外，均可考慮外，均可考慮I131清甲治療清甲治療I131治療適應(yīng)證治療適應(yīng)證 有遠處轉(zhuǎn)移、肉眼可見的周圍侵犯，不管腫瘤大小，均需要RAI治療。原發(fā)腫瘤4cm，也應(yīng)考慮I131治療。14cm的腫瘤且有 淋結(jié)轉(zhuǎn)移，或其他高危因素（年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)類型），應(yīng)考慮I131治療。單病灶腫瘤1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。多病灶但所有

15、病灶均1cm且無高危因素，不推薦I131治療。I131治療前的準(zhǔn)備治療前的準(zhǔn)備TSH30mU/L可增加I131攝取v停用優(yōu)甲樂（LT4）三周v注射外源性rhTSH（受用于老年人及無法耐受低甲患者）vI131治療后第二或第三天恢復(fù)優(yōu)甲樂治療。v治療前低碘飲食12周。甲狀腺抑制劑的應(yīng)用vDTC的細胞膜表達TSHR（促甲狀腺激素受體 ），TSH刺激可以增加Tg、NIS（碘鈉協(xié)同轉(zhuǎn)運體）等的表達，并加快腫瘤生長，應(yīng)用大于生理劑量的LT4可以抑制TSH水平從而減少DTC復(fù)發(fā)率。v抑制目標(biāo)：中高危組：TSH0.1mU/L；低危組：TSH0.10.5mU/L。v副作用：亞臨床甲亢、加劇心肌缺血患者的心絞痛、老年患者房顫風(fēng)險增加、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加。vDTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療vDTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑化療或外放療v沒有數(shù)據(jù)支持DTC患者常規(guī)使用化療，多柔比星可能起到放療增敏作用。v外放療很少常規(guī)使用，可用于RAI不敏感，或局