國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀課件

1、國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范解讀梁庚鳳2014年03月25日國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀綱目v一、健康檔案v二、老年人管理v三、慢病管理v四、重性精神疾病管理v五、中醫(yī)藥健康管理國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀二、基本健康檔案v健康檔案的基本概念健康檔案的基本概念v 健康檔案的基本概念是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過(guò)程的規(guī)范、v科學(xué)記錄。v健康檔案是以個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、滿(mǎn)足居民個(gè)人和健康管理需要的信息資源。國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀建立基本健康檔案的意義v可以說(shuō)，一個(gè)人對(duì)工作的了解

2、，遠(yuǎn)勝于對(duì)自己身體狀況的了解。因?yàn)?，工作既有良好的?jì)劃，也有文件檔案整理等；但對(duì)自己身體的了解，僅限于生病的時(shí)候頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。這是造成身體素質(zhì)不斷下降、疾病不能早期預(yù)防與治療等的主要因素。因此，建立健康檔案是有必要的。 國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀建立健康檔案的意義v 健 康 檔 案 是 記 錄 每 個(gè) 人 從 出 生 到 死 亡 的 所 有 生 命 體 征 的 變 化，以 及 自 身 所 從 事 過(guò) 的 與 健 康 相 關(guān) 的 一 切行 為與 事 件。具 體 的 內(nèi) 容 主 要 包 括 每個(gè)人 的 生 活 習(xí) 慣、以 往病史、診治情況、家族病史、現(xiàn)病史、體檢結(jié)果及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治

3、療和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程等。國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀三、老年人管理一、管理對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)65歲及以上的常住居民。二、管理內(nèi)容與技術(shù)要點(diǎn)（一）登記造冊(cè) 結(jié)合居民健康檔案，重點(diǎn)收集轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年居民健康基本信息，并登記造冊(cè)。（二）健康管理1.每年為老年人提供一次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況的評(píng)估，體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀三、老年人管理v1、健康評(píng)估。v 通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸引、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。v2、體格檢查v包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰

4、圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀三、老年人管理v腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力、和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。v3、輔助檢查v 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。v4、健康指導(dǎo)v通過(guò)健康評(píng)估和體格檢查，應(yīng)告知健康體檢結(jié)果，并結(jié)合生活方式和目前的健康狀況進(jìn)行個(gè)性化健康指導(dǎo)。v 國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀三、老年人管理v（1）對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓病和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。v（2）對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。v（3）進(jìn)行健

5、康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康教育，并應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀三、老年人管理v（4）告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。針對(duì)行動(dòng)不便、臥床等特殊的老年人可提供預(yù)約上門(mén)健康檢查和健康咨詢(xún)與指導(dǎo)。v五、健康指導(dǎo)核心內(nèi)容v（一）、生活方式指導(dǎo)v 1、合理飲食。 2、適量運(yùn)動(dòng)。v 3、戒煙限酒。 4、心理健康。國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀三、老年人管理v（二）慢性病預(yù)防控制v 1、肥胖。 2、血脂異常。v 3、心腦血管疾病 。 4、癌癥。v 5、骨質(zhì)疏松與老年人跌倒國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀

6、四、慢病管理v一、高血壓v（一）管理對(duì)象v轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓病患者。v（二）管理內(nèi)容與技術(shù)要點(diǎn)v1、高血壓常規(guī)篩查v2、患者的隨訪(fǎng)管理（對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)工作要求：國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀四、慢病管理v1、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。v2、詢(xún)問(wèn)病情、癥狀，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況。v3、對(duì)患者的體重、心率、BMI等進(jìn)行測(cè)量。v4、了解患者吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、攝鹽和用藥等情況并進(jìn)行健康指導(dǎo)。v（三）分類(lèi)管理。v（四）健康指導(dǎo)。 v 1、生活方式指導(dǎo)v 2、慢性病預(yù)防控制。國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀四、慢

7、病管理v（五）健康體檢。v1、對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年至少進(jìn)行一次較全面的健康體檢，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。v2、檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、 體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀四、慢病管理v二、糖尿病v（一）轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。v（二）管理內(nèi)容與技術(shù)要點(diǎn)。v1、空腹血糖篩查。 對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民開(kāi)展空腹血糖篩查。 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其半年至少測(cè)量一次空腹血糖。國(guó)家基本公公共衛(wèi)

8、生服務(wù)項(xiàng)目解讀四、慢病管理v2、患者隨訪(fǎng)管理 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪(fǎng)。 隨訪(fǎng)工作要求： （1）、測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否 存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。 （2）、在詢(xún)問(wèn)病情、癥狀過(guò)程中，測(cè)量患者的體重，計(jì)算BMI指數(shù)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并了解患者心腦管疾病、糖尿病等疾病情況。 國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀四、慢病管理v（3）、進(jìn)一步了解患者吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、主食攝入和用藥等情況并進(jìn)行健康指導(dǎo)。v3、分類(lèi)管理。（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖7.0mmol/L),無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪(fǎng)。（

9、2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值7.0mmol/L或藥物不良反應(yīng)的患者，國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀四、慢病管理 結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有的藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)降糖藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)。v（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診道上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀四、慢病管理v4、健康指導(dǎo)。v 對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估健康指導(dǎo)與干預(yù)效果。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 v5、健康體檢。（所檢內(nèi)容和高血壓

10、病體檢內(nèi)容一樣）國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀五、重性精神疾病管理v一、服務(wù)對(duì)象v 轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。v二、服務(wù)內(nèi)容v（一）重性精神疾病患者檔案內(nèi)容。v1、居民健康檔案（居民基礎(chǔ)檔案） 國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀五、重性精神疾病管理v2、重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。v3、重性精神疾病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表。v（二）、為重性精神疾病患者建立健康檔案v三、隨訪(fǎng)管理v每年進(jìn)行至少4次隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)可采用問(wèn)診、電話(huà)和家庭訪(fǎng)視相結(jié)合的方法。國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀六、中醫(yī)

11、藥健康管理v中醫(yī)藥健康管理服務(wù)納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生中醫(yī)藥健康管理服務(wù)納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)項(xiàng)目v2013年7月31日，落實(shí)到港北區(qū)是11月份，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范，要求今年在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中增加中醫(yī)藥健康管理服務(wù)項(xiàng)目，每年為老年人提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，同時(shí)在兒童不同月齡段對(duì)兒童家長(zhǎng)進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo) 。國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀六、中醫(yī)藥健康管理v根據(jù)要求，開(kāi)展中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年應(yīng)為65歲及以上老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，在中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的基礎(chǔ)上對(duì)不同體質(zhì)老年人從情志調(diào)攝

12、、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)；v對(duì)轄區(qū)內(nèi)居住的0-36個(gè)月齡兒童，應(yīng)向家長(zhǎng)提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動(dòng)指導(dǎo)，并在兒童6月齡、12月齡時(shí)給家長(zhǎng)傳授摩腹和捏國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀中醫(yī)藥健康管理v脊方法，在18月齡、24月齡時(shí)傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法，在30月齡、36月齡時(shí)傳授按揉四神聰穴的方法。v為推動(dòng)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)落實(shí)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)開(kāi)展了以下工作：v一是協(xié)調(diào)將“老年人和兒童中醫(yī)藥健康管理目標(biāo)人群覆蓋率均達(dá)到30%以上”寫(xiě)入了國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排，推動(dòng)各級(jí)政府抓好中醫(yī)藥健康管理服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)。國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀六、中醫(yī)藥健康管理v二是制訂了老年人和兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)各地開(kāi)展中醫(yī)藥健康管理技術(shù)服務(wù)。v三是印發(fā)了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)指導(dǎo)方案，指導(dǎo)各地規(guī)