下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進展

1、下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進展         08-07-18 16:15:00     作者：馮會祥    編輯：studa20【摘要】  下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity DVT)是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常的凝結(jié)，是種常見病，多發(fā)病，致殘率高并有一定的死亡率。其主要發(fā)生在外科手術(shù)中和術(shù)后的病人，發(fā)生因素包括肥胖、靜脈血栓史、靜脈曲張、凝血機制異常、糖

2、尿病、口服避孕藥、外傷、分娩等。預防肺動脈栓塞，清除血栓，恢復下肢深靜脈的通暢血流，保存靜脈瓣膜功能，預防血栓復發(fā)是治療DWT的理想目標。要達到這一目標，除臥床休息，抬高患肢等一般治療外，還需要采用抗凝，溶栓和手術(shù)取栓等多種方法治療，本文就DVT的形成和治療作一簡要的介紹。 【關(guān)鍵詞】  DVT 形成因素 抗凝 容栓 介入治療    下肢深靜脈血栓形成(DVT)是臨床常見病，多發(fā)病，在周圍血管疾病中占40左右，而下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率高達501。下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞(pulmonaryembolism PE)直接關(guān)聯(lián)，深靜脈血栓形成隱匿，常常在

3、血栓脫落后隨血流堵塞肺動脈。對于DVT的認識已近200年的歷史，1810年Farriar首先報道1例2，隨著外科手術(shù)的發(fā)展，DVT呈逐年遞增的趨勢，據(jù)統(tǒng)計美國每年有20萬人因深靜脈急性血栓形成而住院治療3，20萬人死于PE，其中11在發(fā)病1 h內(nèi)死亡41999年Alexander P報告美國DVT的患者近10發(fā)展成致命性肺栓塞5。其主要原因歸納為肺栓塞既往史，吸煙，盆腔手術(shù)，淺靜脈曲張，惡性腫瘤，急診手術(shù)，外傷，脫水，下肢癱瘓，糖尿病，口服避孕藥，盆腔腫塊，肥胖，妊娠，產(chǎn)后一個月內(nèi)，臥床72 h以上等6。我國目前尚無流行病學調(diào)查結(jié)果。隨著我國血管外科專業(yè)的發(fā)展，臨床各學科的有機結(jié)合，各科醫(yī)生都

4、能很快做出明確診斷。    1  診    斷    1.1  有癥狀和體征的DVT的臨床特點  a)多見于術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床患者。b)起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。c)血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征陽性。

5、Homans征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhof征，即壓迫腓腸肌試驗。d)后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。e)血栓脫落游走可致PE。    1.2  靜脈血栓形成的輔助檢查  可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗等做如下選擇：a)加壓超聲成像(compression

6、ultrasonography)：通過探頭壓迫觀察等技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)95以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應57 d后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。b)彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。c)放射性核素血管掃描檢查(radionuclid venography，RDV)：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對DVT診斷有價值的無創(chuàng)檢查。d)螺旋CT靜脈造影(computed tomovenography，

7、CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。e)靜脈造影(venography)：是確定診斷的“金標準”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費用高。f)阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對無癥狀DVT敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。g)血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高(99)。急性DVT或PTE時D二聚體多大于500g/L，故D二聚體500 ug/L可排除診斷。由于術(shù)后

8、短期內(nèi)患者D二聚體幾乎均呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500ug/L，故預測價值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PE。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。診斷DVT時，應同時考慮有無PE存在，反之亦然7。    2  預    防    2.1  藥物預防    2.1.1 

9、; 低劑量肝素(LDUH)  外科手術(shù)中已證實LDUH皮下注射可明顯降低DVT、PE的發(fā)生率以及總死亡率。研究顯示使用LDUH可增加嚴重出血的發(fā)生率，但并未增加致命性出血的發(fā)生率。    2.1.2  低分子肝素(lowmolecularweight heparin，LMWH)  外科手術(shù)患者中已證實LMWH皮下注射對降低DVT、PE的發(fā)生率及總死亡率的效果同LDU。出血風險與LDUH也相同。邱貴興等8認為低分子肝素可以有效預防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，同時對于已發(fā)生的DVT有良好的治療效果，不良反應發(fā)生率低。 

10、60;  2.1.3  口服抗凝藥(如：華法林)  可有效預防無癥狀DVT，但是需要監(jiān)測國際標準化比值(INR)，另外，出血危險及起效慢也限制了其臨床應用。    2.2  機械預防  在出血風險大于預防用藥效果的患者首選。依從性差是此類方法臨床應用中的主要問題。臨床特點是增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。有缺血性皮膚壞死危險的患者禁用。    2.2.1  間斷氣囊壓迫(intermittent pneumatic compression，IPC) 

11、已證實可有效預防外科手術(shù)后無癥狀DVT，聯(lián)合應用LDUH可有效降低心臟外科患者出現(xiàn)癥狀性PE的風險。因間斷氣囊壓迫可能對清醒患者帶來不適，許多患者手術(shù)前適用間斷氣囊壓迫，而手術(shù)后則改用分級加壓彈力襪。陳東峰等9對156例人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例，隨機分成4組，比較在手術(shù)前后不同時間使用低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓裝置預防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果和安全性，認為術(shù)后使用LMWH聯(lián)合麻醉開始時即使用IPC以預防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的效果好，安全性高。    2.2.2  分級加壓彈力襪(GECS)  在外科患者中，可有效預防無癥狀DV

12、T和癥狀性PE，可與藥物預防或間斷氣囊壓迫聯(lián)合使用，以增加治療效果。其禁忌癥是嚴重大腿水腫、肺水腫、嚴重外周動脈硬化性閉塞癥、嚴重的大腿變形或皮炎。使用方法：a)注意大小合適和穿著方式；b)正確測量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常重要；c)確定穿著時，足趾洞在足趾平齊；d)每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變；e)不要向下翻折；f)每日脫下時間不超過30 min；g)確保足趾活動自如10。    3  治    療    對于DVT的治療，國內(nèi)同行們都積累了豐富的經(jīng)驗，需要提到的是如為急性期

13、，手術(shù)取栓以發(fā)病不超過72 h為宜，以避免因血栓機化，廣泛靜脈內(nèi)膜損傷，靜脈與周圍組織粘連等導致的手術(shù)失敗及其他更嚴重的并發(fā)癥11。    3.1  抗凝治療  在抗凝方面，低分子肝素的應用為近年來抗凝治療的新發(fā)展，為國內(nèi)外同行所接受12。由于其分子量小于未分解肝素，對凝血酶的抑制效應降低近150倍。其特點：a)抗凝血酶作用弱于未分解肝素。b)不易被血小板第五因子中和，也不誘導血小板聚集。c)抗因子Xa作用相當于普通肝素的3倍，因此與普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而對血液總的凝固性影響較小。    3.2  溶栓治療  溶栓治療已經(jīng)有30多年歷史，具有肯定的療效，但目前在溶栓途徑，溶栓與