下肢靜脈疾病外科主治醫(yī)師考試考點(diǎn)

1、下肢靜脈疾病外科主治醫(yī)師考試考點(diǎn) （一）下肢靜脈解剖和生理 下肢靜脈系統(tǒng)由淺靜脈、深靜脈和交通靜脈組成。 1.淺靜脈 有大、小隱靜脈兩條主干。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，自外踝后方上行，逐漸轉(zhuǎn)至小腿背側(cè)中線并穿入深筋膜，多數(shù)注入腘靜脈，少數(shù)上行注入大隱靜脈。大隱靜脈是人體最長的靜脈，起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行，在腹股溝韌帶下穿過卵圓窩注入股總靜脈。 2.深靜脈 小腿深靜脈由脛前，脛后和腓靜脈組成。脛后靜脈與腓靜脈匯合成一短段的脛腓干，后者與脛前靜脈組成腘靜脈，經(jīng)腘窩進(jìn)入內(nèi)收肌管裂孔上行為股淺靜脈。在小粗隆平面，股深靜脈與股淺靜脈匯合為股總靜脈，于腹股溝韌帶下緣移行為

2、髂外靜脈。 3.交通靜脈 在大、小隱靜脈間和股淺、深靜脈間有交通靜脈。小腿部以踝交通靜脈最重要，與潰瘍形成有密切關(guān)系。 4.瓣膜 在下肢淺、深和交通靜脈內(nèi)都有瓣膜存在，多為雙瓣型，可阻止血液由近向遠(yuǎn)、由深向淺倒流。 5.血流動(dòng)力學(xué) 下肢靜脈血液能對(duì)抗重力向心回流，主要是下列因素的作用： （1）小腿肌泵功能，小腿肌收縮是靜脈主要回流動(dòng)力； （2）腹腔吸氣期和心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓； （3）靜脈瓣膜單向關(guān)閉功能，對(duì)抗血柱的重力作用，防止倒流。 （二）單純性下肢靜脈曲張 1.病因和病理 單純性下肢靜脈曲張是一種常見病，多見于持久站立工作或體力勞動(dòng)者。下肢淺靜脈過于伸長、蜿蜒曲張主要是由于靜脈壁軟弱、瓣

3、膜有缺陷和靜脈內(nèi)壓力增高所致。長期腹壓過高、瓣膜受過度的應(yīng)力而松弛（尤其大隱靜脈瓣）關(guān)閉不全，促使血液倒流，靜脈淤血曲張，小腿尤為明顯。小腿淺靜脈曲張后皮膚營養(yǎng)不良而萎縮、瘙癢、色素沉著、濕疹和潰瘍形成。 2.診斷 一般不困難，患肢發(fā)脹，沉重感，易乏力疲勞。小腿靜脈隆起彎曲，甚或成團(tuán)塊，足踝輕度水腫，小腿下部、踝部皮膚萎縮、色素沉著，可有慢性潰瘍。了解下肢淺靜脈、交通靜脈及深靜脈的瓣膜功能以及回流是否通暢，尚需作以下檢查： （1）大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Terndelenburg試驗(yàn)）：病人平臥，患肢抬高，使靜脈血排空，在大腿根部扎止血帶以壓迫大隱靜脈。然后讓病人站立，即刻放松止血帶，若大隱靜脈

4、自上向下迅速充盈，表示大隱靜脈瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血帶，在30秒內(nèi)出現(xiàn)靜脈充盈，表示有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。同樣原理，也可在腘窩上扎止血帶，以檢查小隱靜脈瓣膜的功能。 （2）深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）：用止血帶阻斷大腿根部淺靜脈主干，囑下蹬運(yùn)動(dòng)1015次，若曲張靜脈排空，說明深靜脈通暢（陰性）；若曲張靜脈更形明顯、張力增高，則說明深靜脈不通暢（陽性）。 （3）交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）：抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，從足趾向腘窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶向下縛纏第二根彈力繃帶。讓病人站立，一邊向下解開第一要彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛第二根彈力繃帶。若在二根

5、繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，則表示交通靜脈功能不全。 （4）多普勒超聲檢查：為無創(chuàng)性檢查，可以確定大小隱靜脈及深靜脈的瓣膜功能及通暢程度，并可了解功能不全的交通靜脈的位置。 （5）一般單純性下肢靜脈曲張不需做靜脈造影，若疑有深靜脈及交通靜脈病變，可作上行或下行靜脈造影。 3.治療 （1）非手術(shù)治療：適用于病變局限、程度輕者、年老體弱、妊娠婦女和不耐受手術(shù)者。 患肢使用彈力繃帶或彈力襪，避免過久站立和行走。 注射硬化劑：用于病變局限者或術(shù)后殘留的曲張靜脈。 （2）手術(shù)治療：是主要的治療方法，適用于能耐受手術(shù)的深靜脈通暢的病人。除有急性炎癥或皮膚感染外，一般均應(yīng)手術(shù)，手術(shù)高位結(jié)扎和剝脫大隱或小隱

6、靜脈，對(duì)功能不全的交通靜脈應(yīng)予結(jié)扎。術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶或彈力襪3個(gè)月。 有小腿潰瘍者經(jīng)換藥愈合或待創(chuàng)面清潔后再手術(shù)，可將潰瘍徹底切除，作小片郵票狀植皮。 處理下肢大隱靜脈曲張的根本辦法是（答案：C） A.穿彈力襪或用彈力繃帶 B.硬化劑注射和壓迫療法 C.高位結(jié)扎和抽剝大隱靜脈，并結(jié)扎功能不全的交通靜脈 D.內(nèi)科藥物治療【答疑編號(hào)：10250101針對(duì)該題提問】（三）下肢深靜脈血栓形成 （一）病因和病理 1.靜脈內(nèi)血液凝結(jié)成血栓的原因是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。單一因素不足以致病，常多發(fā)存在，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)。 2.典型者血栓頭部為白血栓，頸部為混合血栓，尾部為紅血栓?？勺匀粩U(kuò)展、

7、機(jī)化、管化和內(nèi)膜化。好發(fā)于下肢。 3.分三型： 周圍型：血栓始于小腿肌靜脈叢； 中央型：血栓發(fā)生于髂股靜脈； 混合型：最為常見。由周圍型向近側(cè)順行擴(kuò)展或中央型向遠(yuǎn)側(cè)逆行繁衍而成。 4.如血栓繁衍，可使患肢靜脈系統(tǒng)幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者即形成股青腫（起病急驟，劇烈疼痛，典型癥狀尚包括下肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮而呈紫紺色、起皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。 5.可向近側(cè)擴(kuò)展累及下腔靜脈，導(dǎo)致血流障礙的后遺癥。血栓脫落可引起肺栓塞等并發(fā)癥。 （二）診斷 根據(jù)起病急、疼痛劇烈、下肢腫脹明顯、皮膚青紫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、高熱等特點(diǎn)，結(jié)合多普勒血流探測儀檢查或靜脈

8、造影可確診。 （三）治療 1.手術(shù)治療：用Fogarty導(dǎo)管取栓，適用于髂股靜脈血栓。發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)者取栓效果較好，超過48小時(shí)后，血栓難以取凈，術(shù)后常易復(fù)發(fā)。取栓術(shù)后應(yīng)抗凝治療2個(gè)月。 （四）非手術(shù)治療 絕對(duì)臥床休息1014天，過早下地活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致血栓脫落而發(fā)生致命的肺栓塞。抬高患肢20°30°，或?qū)⒋材_墊高15°，以利靜脈血回流及消腫。禁止對(duì)肢體按摩擠壓。開始下地活動(dòng)后，患肢應(yīng)用彈力繃帶或穿彈力襪。 溶栓療法：應(yīng)在發(fā)病后盡早使用，3天后才使用，療效即很差。常用尿激酶，首次劑量為810萬U溶于5%葡萄糖或低分子右旋糖酐250500ml中，于12小時(shí)內(nèi)靜脈滴注完畢。以后每次4萬U靜脈滴注，每天2次。用藥過程中需每日測纖維蛋白原，正常為200400mg/100ml血漿，若低于200mg應(yīng)停藥一次。尿激酶可用710天，以后改用肝素抗凝，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。 抗凝療法：常用肝素，按每次每公斤體重100150U/kg，間歇靜脈注射，每46小時(shí)一次。也可連續(xù)靜脈滴注，將24小時(shí)所需劑量溶于5%葡萄糖或生理鹽水1000ml中，以每分鐘1ml的速度滴注。 廣泛的下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥為（答案：B） A