重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法

1、重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法第一條為規(guī)范和加強(qiáng)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理,根據(jù)重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知(渝辦發(fā)2011293號(hào),及市人力資源和社會(huì)保障局等七部門印發(fā)的重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法(渝人社發(fā)201223號(hào),制定本暫行辦法。第二條本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員就醫(yī)購(gòu)藥,適用本辦法。第三條參保人員到本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥,應(yīng)持本人社會(huì)保障卡

2、。第四條參保人員持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)后,可在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥,也可憑處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥;也可持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)藥店購(gòu)非處方藥。第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)持卡人身份進(jìn)行核驗(yàn),對(duì)享受特殊疾病門診待遇的參保人員還應(yīng)核驗(yàn)其重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾資格證;對(duì)使用他人醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的,還應(yīng)審核并登記本人和被使用人的居民身份證原件,同時(shí)收存雙方的居民身份證復(fù)印件備查,發(fā)現(xiàn)無(wú)效證件或證件不齊的,不得為其提供醫(yī)保就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)。第六條定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療原則,堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療,按規(guī)定收費(fèi)。對(duì)違背醫(yī)療原則及有關(guān)規(guī)定而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第七條定點(diǎn)醫(yī)

3、療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員診治時(shí),應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)定:(一重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄;(二基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家和我市基本藥物制度的有關(guān)規(guī)定,按國(guó)家和我市醫(yī)改工作要求執(zhí)行。(三進(jìn)行或使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的檢查、治療及藥品,應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬同意,所發(fā)生的費(fèi)用由參保人員支付。(四使用重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和民族藥藥品,其費(fèi)用由參保人員按規(guī)定先支付自付10%(渝人社發(fā)201143號(hào)文件第二條規(guī)定的除外,其余由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)。(五使用重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄內(nèi)部分自付費(fèi)用的診療設(shè)備

4、、醫(yī)用材料、治療項(xiàng)目,其費(fèi)用由參保人員按規(guī)定先支付自付部分和限額外的費(fèi)用后,其余由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)。需使用價(jià)值在600元以上的醫(yī)用材料,應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意后使用。第八條門診特殊疾病的治療實(shí)行定病種、定治療項(xiàng)目、定藥品范圍、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“四定”管理原則。參保人員因特殊疾病憑社會(huì)保障卡和重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾資格證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,其就診后取藥,可在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、也可持加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章的處方到醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。有關(guān)定點(diǎn)藥店要對(duì)其特殊疾病治療用藥等情況作好詳細(xì)記錄、特殊疾病處方單獨(dú)留存3年備查。特殊疾病實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)。原則上由患者在居住所在

5、地就近分別選擇1所二級(jí)醫(yī)院和1所一級(jí)醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院;對(duì)患有三種以上特殊疾病的,還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部處方管理辦法規(guī)范用藥,不得超劑量和開大處方。第十條對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病,門診開藥可按以下規(guī)定執(zhí)行:(一單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過(guò)31天的實(shí)際用量。(二對(duì)到市內(nèi)非居住地或到市外出差、臨時(shí)居住、出國(guó)(出境超過(guò)以上期限的,由主治醫(yī)生根據(jù)其病情和用藥情況提出適當(dāng)延長(zhǎng)處方給藥劑量天數(shù)意見,經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦同意后,處方生效,并報(bào)協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力社保局指定的機(jī)構(gòu)備案。(三參保

6、人員特殊疾病門診或住院,對(duì)每一最小分類下的同類藥品不疊加使用,肌注和靜脈用藥按衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(四全年累計(jì)不得超過(guò)366天的量。第十一條參保人員住院出院帶藥(以出院第一診斷疾病所需藥物為限,不得帶與參保人員本次住院所患疾病無(wú)關(guān)的藥品不超過(guò)5個(gè)藥物(出院不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品且不超過(guò)7天劑量(出院第一診斷疾病是特殊疾病的,特殊疾病用藥不超過(guò)14天劑量。第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)單項(xiàng)檢查(治療費(fèi)用在1000元以上的,要進(jìn)行審核蓋章,并報(bào)協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出入院制度,對(duì)符合首診醫(yī)院住院條件的病人,首診醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定收治住院,不得推諉;對(duì)不符合住院指

7、征的病人,不得收治住院。參保人員可出院治療的,應(yīng)及時(shí)通知出院,嚴(yán)禁掛床住院和故意滯留病人。第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院的參保病人可適當(dāng)收取住院預(yù)付金,最高不超過(guò)按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算后個(gè)人應(yīng)自付的部分。對(duì)危急搶救或家庭特別困難的,應(yīng)本著治病救人的原則,先進(jìn)行治療。第十五條嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等條件限制或病情需要,需對(duì)病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的,由診治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其規(guī)定程序批準(zhǔn),可轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu);因病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療,其本次住院過(guò)程中在365天內(nèi)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算1次起付線。第十六條參保人員轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的,應(yīng)按以下規(guī)定辦理:(一由其診

8、治的市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表(一式三份,報(bào)參保所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批(門急診危重病5日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù);(二其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等按我市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(三本市已經(jīng)具有成熟醫(yī)療技術(shù)的,符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的手術(shù)或診療項(xiàng)目,以及目前尚無(wú)特效手段可醫(yī)治的疾病一律不得轉(zhuǎn)往我市外治療。第十七條參保人員在市外突發(fā)疾病臨時(shí)異地就診的,應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療(門急診危重病搶救除外,針對(duì)不同險(xiǎn)種的參保人員,分別按以下規(guī)定辦理:(一對(duì)參保職工應(yīng)在入院后3個(gè)工作日內(nèi)向所在單位報(bào)告,有關(guān)單位在職工住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診

9、登記手續(xù);(二對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保人員或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在其住院之日起5個(gè)工作日內(nèi),由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定的機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。(三對(duì)確需轉(zhuǎn)院治療的,應(yīng)有本人原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。(四其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等,按本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十八條參保人員在市外異地工作或居住,應(yīng)按以下規(guī)定辦理:(一參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員市外異地安置或單位長(zhǎng)期派駐市外工作的職工,應(yīng)由本人申請(qǐng),經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后,在當(dāng)?shù)卮_定3所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,其中一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1所(門急診危重病搶救除外。(二城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保

10、人員在市外長(zhǎng)期居住的,可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院。住院者應(yīng)在住院之日起5個(gè)工作日內(nèi),由本人或委托人向參保地所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。(三其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等,按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十九條 參保人員發(fā)生本辦法第十六條、第十七條、第十八條情 形，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，在就醫(yī)地未與我市建立實(shí)時(shí)結(jié)算平臺(tái)前，先由 個(gè)人墊付，再憑當(dāng)?shù)刎?cái)政或地稅部門監(jiān)制的原件的發(fā)票（收據(jù)）和出院 證，加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)院級(jí)別證明，以及 社會(huì)保障卡和居民身份證復(fù)印件等， 到參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或 區(qū)縣指定機(jī)構(gòu)按本市有關(guān)規(guī)定審核支付。 第二十條 參保人員突發(fā)疾病臨

11、時(shí)在市內(nèi)非參保地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住 院的，參照本辦法第十七條規(guī)定辦理外診登記手續(xù)后，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi) 用由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。 第二十一條 參保人員在參保所在區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)二級(jí)及 以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由本人自主選擇，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制。 對(duì)在市內(nèi)非參保地居住或單位長(zhǎng)期派駐市內(nèi)非參保地工作的，應(yīng)由 本人申請(qǐng)，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后， 可在居住地或工作地選擇 1 所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診， 其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用由 就醫(yī)地的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。 第二十二條 未按以上規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或未辦理突發(fā)疾病臨 時(shí)異地就診，或未辦理長(zhǎng)期異

12、地就診，或直接在市內(nèi)非參保地三級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其起付線提高 5%，同時(shí)，政策報(bào)銷比例 下降 5 個(gè)百分點(diǎn)。 第二十三條 在我市高校參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的外地戶籍的 大學(xué)生發(fā)生以下情況時(shí)，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)： （一）放假期間因病住院，住院后 3 個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告本校醫(yī)院，校 醫(yī)院 5 個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)； 或直 接向?qū)W校所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 （二）學(xué)習(xí)期間住院需人護(hù)理，經(jīng)校醫(yī)院同意，并向參保地醫(yī)療保 險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。 其住院費(fèi)用按本辦法第十九條規(guī)定執(zhí)行。 第二十四條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在住院治療后病情已趨

13、穩(wěn) 定但確需繼續(xù)治療者（如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難等）， 或 80 歲以上的高齡老人患慢性疾病，到醫(yī)院治療確有困難但確需連續(xù) 治療者，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的治療型家庭病床進(jìn)行治療。設(shè)置家庭 病床必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提出建議，科主任簽署意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī) 療保險(xiǎn)部門審核登記，報(bào)協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后建床。 80 歲以上的高齡老人患慢性疾病需連續(xù)治療者的家庭病床時(shí)限不超過(guò) 180 天，其它疾病建床時(shí)限不超過(guò) 90 天，其費(fèi)用按住院處理。 第二十五條 主城 9 區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在主城 9 區(qū)的 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，仍由本人自主選擇。 第二十六條 參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童，使用符合重慶 市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的兒童用藥，按 照城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。 第二十七條 村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）應(yīng)在衛(wèi)生行政部門許可 范圍內(nèi)為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)， 并嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療保險(xiǎn)政策和 基本藥物制度， 自覺(jué)接受上級(jí)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)