創(chuàng)傷后下肢深靜脈血栓形成的治療探討

1、創(chuàng)傷后下肢深靜脈血栓形成的治療探討摘要目的探討外傷或手術(shù)后創(chuàng)傷性下肢深靜脈血栓形成的治療效果顯著的方法。方法設(shè)通常所用的靜脈滴注低分子右旋糖酐加丹參注射液和蝮蛇抗栓酶治療40例為對照組；設(shè)通常所用方法加自制中藥溶栓液口服治療60例為治療組，行兩組治療對比。結(jié)果治療組治愈率70%，總有效率98.33%；對照組治愈率45%，總有效率87.5%，兩者顯著差異(P0.05)。血液流變學(xué)和甲皺微循環(huán)檢測顯示，治療組能有效地改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血液粘滯性和聚集性，與對照組相比有非常顯著性差異(P0.01)。結(jié)論治療組方法具有良好的活血祛瘀、消栓通脈、利濕消腫、扶正祛邪之功效，無副作用，是治療創(chuàng)傷后下肢

2、深靜脈血栓形成的良好方法。關(guān)鍵詞外傷手術(shù)下肢深靜脈血栓溶栓液 Treatment of Post-traumatic Thrombosis in Deep Vein of Lower LimbSun Jianhang,Zhu Ruiting,Tang Gongyu,et al.(Linyi Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shandong Province 276002)AbstractObjective To approach the remarkably effective method for treating thrombosis in

3、 deep vein of lower limb after trauma or operation.Method Forty cases of control group were treated with commonly used intravenous drip of low-molecular dextran,added Salviae Miltiorrhizae injection and Agkistrodon halys anti-thrombotic enzyme.Sixty cases of treating group were treated with the comm

4、only used method plus oral administration of thrombolytic liquid,self-prepared from Chinese drugs.Result The cure rate of the treating group was 70%,and the total effective rate 98.33%;the cure rate of the control group was 45%,and the total effective rate 87.5%.There was significant difference betw

5、een these two groups(P0.05).From the changes of hemorheological indexes and nail fold microcirculation,it was found that the decrease in viscosity and aggregation of blood in treating group was more obvious as compared with that in control group (P0.01).Conclusion The therapeutic method used in trea

6、ting group is a good one for treating post-traumatic thrombosis in deep vein of lower limb.Key words TraumaOperationThrombosisDeep vein of lower limbThrombolytic liquid創(chuàng)傷引起的下肢深靜脈血栓在創(chuàng)傷外科是一個不常見的并發(fā)癥，常被忽略，治療效果不理想。自1993年3月1997年12月，我們在傳統(tǒng)的治療方法上加用自制中藥溶栓液口服為治療組和傳統(tǒng)的治療法為對照組，進(jìn)行臨床治療對比觀察，結(jié)果治療組獲得滿意效果。臨床資料研究對象100例患

7、者，治療組60例，對照組40例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會1987年修訂標(biāo)準(zhǔn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)1。治療組：60例中男38例，女22例；年齡1873歲，平均年齡45.6歲；病程5天40個月，平均38.43天。發(fā)病誘因：股骨干骨折閉合整復(fù)石膏或夾板外固定9例，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定3例，人工全髖關(guān)節(jié)植換術(shù)13例，下肢大面積軟組織挫傷6例，股骨粗隆間骨折行骨牽引2例，脛腓骨折切開復(fù)位內(nèi)固定3例，股骨頸骨折手法復(fù)位石膏外固定24例。發(fā)病部位：左下肢36例，右下肢19例，雙下肢5例。臨床分型：中央型9例，周圍型16例，混合型35例。實驗室檢查：血液呈高纖、高凝46例，血脂偏高16例，血沉增

8、快43例，WBC計數(shù)及中性分類增高6例。甲皺微循環(huán)檢查示管袢形態(tài)異常，血液流態(tài)緩慢，管袢周圍滲出明顯。超聲多譜勒檢查患肢深靜脈閉塞或回流不暢。對照組：40例中男23例，女17例；年齡1770歲，平均43.8歲；病程3天38個月，平均36.8天。發(fā)病誘因：股骨干骨折閉合整復(fù)石膏或夾板外固定6例，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定2例，人工全髖關(guān)節(jié)植換術(shù)9例，下肢大面積軟組織挫傷12例，股骨頸骨折手法復(fù)位石膏外固定6例，脛腓骨折切開復(fù)位內(nèi)固定1例，股骨粗隆間骨折行骨牽引后石膏外固定4例。發(fā)病部位：左下肢25例，右下肢11例，雙下肢4例。臨床分型：中央型6例，周圍型11例，混合型23例。實驗室檢查：血液呈高纖、高凝

9、30例，血脂偏高10例，血沉增快28例，WBC計數(shù)及中性分類增高8例。甲皺微循環(huán)及超聲多譜勒檢查結(jié)果同治療組。兩組一般資料分別經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P0.05。治療方法對照組：用0.9%氯化鈉注射液500ml加入蝮蛇抗栓酶1.0單位(吉林輝南生物化學(xué)制藥廠生產(chǎn))，和低分子右旋糖酐500ml加入復(fù)方丹參注射液16ml(上海第一制藥廠生產(chǎn))，靜脈滴注，每日1次。如有發(fā)燒(38.5以上)，周圍血象增高，酌情應(yīng)用抗生素。治療15天為1療程，間隔5天，再進(jìn)行下一個療程，一般3個療程以上。用藥期間每周檢查血小板計數(shù)1次，低于80109/L或有出血傾向者，停用蝮蛇抗栓酶，恢復(fù)后再用。治療組：在以上治療基礎(chǔ)上，加用自

10、擬溶栓液(丹參30g,玄參30g，當(dāng)歸20g，紅花15g，水蛭10g，元胡12g，黃芪15g，蒼術(shù)10g，黃柏15g，川牛膝10g，參三七3g)每日1劑，水煎500ml，分3次內(nèi)服。藥渣再煎湯熏洗、熱敷患肢，每日12次，每次30分鐘。隨癥化裁：濕熱重者重用黃柏，加雙花、防己、土茯苓等；瘀血重者加虻蟲、土元；痰瘀互結(jié)者加瓦楞子、白芥子；氣虛者重用黃芪，加黨參、白術(shù)；血虛者重用當(dāng)歸，加熟地黃、雞血藤；陽虛水腫者加桂枝、附子。治療結(jié)果參照1987年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管病專業(yè)委員會修訂標(biāo)準(zhǔn)1。經(jīng)3個療程以上治療12年后，經(jīng)門診、走訪、信訪復(fù)查，治療組臨床治愈率70%，總有效率98.33%；對照組

11、臨床治愈率45%，總有效率87.50%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異顯著(見表1)。病程與療效的關(guān)系(見表2)，并提示早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，療效越好。血液流變學(xué)檢查結(jié)果顯示兩組治療后各項指標(biāo)差異較大(見表3)。隨機(jī)抽取治療組18例，對照組12例行甲皺微循環(huán)檢查，結(jié)果顯示兩組治療后指標(biāo)有非常顯著性差異(見表4)。治療3個療程之間時，兩組各有1例患者血小板降至80109/L，停用蝮蛇抗栓酶1周后血小板恢復(fù)正常。表1兩組療效比較組別n臨床治愈顯效進(jìn)步無效總有效率(%)治療組6042116198.33對照組401898587.50注：經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，治療組與對照組有效率相比，P0.05表2兩組病程與療效的關(guān)系病程治

12、療組對照組臨床治愈顯效進(jìn)步無效合計臨床治愈顯效進(jìn)步無效合計15天以內(nèi)80008411061630天11200136210913個月1141016532111312個月104301732321012個月以上2121601124合計421161601898540表3兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化(s)項目治療組(n=60)對照組(n=40)治療前治療后治療前治療后全血粘度(mpa.s)6.681.024.360.736.531.105.231.03血漿粘度(mpa.s)2.800.302.100.202.600.022.460.11血小板聚集率(%)38.006.8231.007.2037.006

13、.8234.005.60纖維蛋白原(g/L)5.261.253.821.055.311.604.501.40表4兩組治療前后甲皺微循環(huán)指標(biāo)變化(s)觀察指標(biāo)治療組(n=18)對照組(n=12)治療前治療后治療前治療后管袢形態(tài)積分1.660.531.460.601.700.581.600.60血液流態(tài)積分1.950.111.160.361.890.201.530.26袢周狀態(tài)積分1.680.670.860.381.710.581.500.68綜合積分4.831.203.160.064.901.104.680.96注：表3、4經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，治療組與對照組治療后相比，P0.01，提示治療組顯著優(yōu)于對

14、照組討論下肢外傷和手術(shù)后創(chuàng)傷性深靜脈血栓形成在臨床不常見，由于創(chuàng)傷(如髖、股骨部的骨折，軟組織挫傷，術(shù)中對血管及其附近組織操作粗暴)，創(chuàng)傷后病人的下肢功能活動不夠及病人臥床位置不適宜和長期臥床等原因，造成的肢體靜脈壁損傷、血流緩慢、血液凝固性增高，是引起下肢深靜脈血栓形成的主要因素。祖國醫(yī)學(xué)把下肢深靜脈血栓列為股腫范疇2，常因瘀血阻于陰脈，營血運行受阻，水津外溢，濕邪下注，濕瘀互結(jié)，脈絡(luò)痹阻而致。與古文獻(xiàn)中“瘀血流注”的早期癥候和“脈痹”、“肢腫”、“惡脈”的某些證候相似，治療以活血化瘀與利濕并舉3。但血瘀日久，易致血虛，或血虛體弱者，治當(dāng)活血養(yǎng)血，祛瘀通脈。景岳全書指出，“血有虛而滯者，宜補

15、之活之”。血證論曰“不補血而祛瘀，瘀又安能盡去哉”。由于氣與血之間的密切關(guān)系，在活血化瘀治療本病時，配合適當(dāng)?shù)囊鏆馑幠茱@著提高活血化瘀的療效。根據(jù)下肢深靜脈血栓以瘀血阻滯為主的病理基礎(chǔ)，早期以實為主，兼夾濕邪，后期虛實夾雜，兼氣血虛弱、寒濕凝聚的病理特點，從祖國醫(yī)學(xué)的整體觀念出發(fā)，以活血祛瘀，消栓通脈為主，靈活配合利濕、補養(yǎng)氣血、溫陽利水等法，組成溶栓液水煎內(nèi)服及藥渣熏洗、熱敷患肢，配合靜脈滴注低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液和蝮蛇抗栓酶治療本病，其效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療法(P0.05)。血液流變學(xué)檢查結(jié)果顯示，本療法能有效地改善血流變狀態(tài)，降低血液粘滯性和聚集性，與對照組相比差異非常顯著(P0

16、.01)。甲皺微循環(huán)檢查顯示治療組治療前后的管袢形態(tài)積分、血液流態(tài)積分、袢周狀態(tài)積分均有非常顯著性差別(P0.01)，優(yōu)于對照組。從治療中可見，活血化瘀、消栓通脈可以從根本上益于利濕消腫，肢體腫脹消退，又有利于消栓通脈，恢復(fù)肢體的血液循環(huán)，兩者相輔相成。低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液和蝮蛇抗栓酶雖可擴(kuò)血容、降粘和溶栓，但作用不明顯，因沒有直接利濕消腫作用，根據(jù)氣血關(guān)系，又無益氣功效。而溶栓液的配伍：當(dāng)歸、紅花、水蛭、丹參、玄參、元胡等活血祛瘀(藥理研究證實均有抗凝、降粘、溶栓，改善血液流變性作用)。蒼術(shù)、黃柏、牛膝等利濕消腫。重用黃芪，一則益氣以助血行，有利于活血祛瘀；二則氣旺生血，配當(dāng)歸為補

17、血湯，使氣血旺盛，寓扶正固本之意；三則氣旺勝濕，配蒼術(shù)健脾利濕，以利濕邪祛除，一舉多得。中華藥海引本經(jīng)疏證曰：“黃芪，直入中土而行三焦，故能補中氣黃芪浚三焦氣根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通，所以源清流自潔也?！彼幚硌芯孔C實，黃芪有降低血管阻力，擴(kuò)張周圍血管，抑制血小板凝集作用4。牛膝利濕又逐瘀，通絡(luò)下行，引諸藥直達(dá)病所。諸藥相伍，內(nèi)服、外熏洗，與低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液、蝮蛇抗栓酶發(fā)揮協(xié)合作用，共成活血祛瘀、溶栓通脈、利濕消腫、扶正祛邪之功效。療效明顯優(yōu)于對照組。該病的治療關(guān)鍵是早診斷早期治療。該病因病位不同，癥狀及體征各異，以致誤診、誤治或失治。尤其是小腿深靜脈血栓形成，因病變范圍小，癥狀與體征均不明顯，常由小腿深靜脈血栓形成向上蔓延發(fā)展為混合型時才被發(fā)現(xiàn)，而失去早期治療的良好時機(jī)。本組混合型病例，多由周圍型蔓延而致，實際發(fā)病期與癥狀期不符，因此，臨證應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體和超聲多譜勒檢查，必要時行血管造影檢查。從病程與療效關(guān)系表可以看出，治療效果與病程有明顯關(guān)系，診治越早療效越好。晚期患者治愈率低，多留后遺癥。過去，由于創(chuàng)傷病人較少，該病的出現(xiàn)率較低，在一些書籍和臨床重視程度不夠。