成人喉氣管狹窄的外科治療.

1、成人喉氣管狹窄的外科治療成人喉氣管狹窄的治療，目前仍是一個需要繼續(xù)探討的課題。外傷是 引起喉氣管狹窄最常見的原因，約占 28.1%56.9%1, 2，炎癥及腫瘤侵犯壓 迫、氣管切開或持續(xù)性插管亦是其重要原因。單純擴(kuò)張，瘢痕內(nèi)注射激素，腔 內(nèi)CO激光切除瘢痕或粘膜瓣等，對輕度狹窄尚可采用。但對于較嚴(yán)重的狹窄 則需要施以外科方法修復(fù)缺損，重建氣道必需的支架，以維持通氣功能。本文 試就有關(guān)手術(shù)治療作一概述。1會厭軟骨修復(fù)術(shù)非全喉切除術(shù)后可產(chǎn)生聲門狹窄，需永久帶管，Tucker等3利用會厭軟骨擴(kuò)大聲門取得滿意效果。方法是喉裂開后充分松解會厭軟骨，但不損傷會厭粘 膜，將會厭軟骨向下移位，以修復(fù)喉前缺損，

2、腔內(nèi)放置擴(kuò)張模。Sobol等(1981)治療4例，3例術(shù)后15個月拔管，并認(rèn)為誤吸是其不足之處。2舌骨肌瓣修復(fù)術(shù)取游離或帶蒂的舌骨體(保留舌骨體附著的胸舌肌、肩胛舌骨肌)，縱行嵌 于裂開的甲狀軟骨或氣管缺損之間。舌骨體長度可達(dá)4個氣管環(huán)，骨質(zhì)硬，能長期維持氣道腔的結(jié)構(gòu)和肌蒂供血，減少了骨質(zhì)吸收。缺點是骨面粗糙，易生 長肉芽，延遲拔管。Burstein等4報道應(yīng)用舌骨肌瓣10年中，共治療20例喉 氣管狹窄患者，隨訪24個月，12例拔管成功；但在內(nèi)窺鏡下行肉芽摘除術(shù)最 多者可達(dá)10次。楊寶琦等5報道7例均獲拔管。3鼻中隔軟骨粘膜瓣修復(fù)術(shù)Furstoss等2介紹此法為取附有1側(cè)鼻粘膜和軟骨膜的復(fù)合鼻

3、中隔軟骨 瓣，嵌入氣管前壁裂開處，鼻腔缺損區(qū)植皮。結(jié)果表明，被移植的鼻中隔軟骨 有不同程度的吸收，且為致密的瘢痕組織取代。16例中有11例術(shù)后7個月內(nèi)拔管成功。由于此法取材局限，僅適用于 3cm內(nèi)的中度缺損修復(fù)。故此法雖可 免放擴(kuò)張模，但易造成鼻畸形和鼻中隔穿孔。4游離肋軟骨或髂骨瓣修復(fù)術(shù)取與缺損等長的帶軟骨膜的肋軟骨瓣或髂骨瓣，骨膜面向氣管腔，修復(fù)裂 開的前壁缺損，34周后在內(nèi)窺鏡下取擴(kuò)張模。McCaffrey治療19例，15 例平均8.5周后拔管，76%滿意。缺點是置擴(kuò)張模時間較長，且腔內(nèi)易生長肉芽 組織而延遲拔管。5鎖骨膜瓣修復(fù)術(shù)Friedman等6報道取帶有胸鎖乳突肌的鎖骨膜瓣修復(fù)聲門

4、下或氣管缺損， 置擴(kuò)張?；騎形管，11例中有10例拔管，隨訪13年骨膜骨化，管腔穩(wěn)定 認(rèn)為骨膜柔韌適應(yīng)氣管的弧度，肌蒂供血保證其長期存活。缺點是擴(kuò)張模留置 時間較長，其周圍易生長肉芽組織。6 氣管端端吻合術(shù) 嚴(yán)重的氣管狹窄或缺損施行其他方法修復(fù)困難時，可采用切除狹窄部氣管后作端端吻合術(shù)。一般認(rèn)為，狹窄v 4 cm,切除狹窄后松解頸部的喉及氣管即 能吻合；狹窄47 cm時，還需要松解胸部主氣管才能吻合；7 cm的狹窄則吻合困難。 Ishihara 等7報道，術(shù)后 36%的患者出現(xiàn)吻合口狹窄，并有頸部活 動受限、吞咽障礙等。7 韋氏合金小夾板技術(shù)Weisberger 等8自 1991 年開始，采用

5、該方法為 13 例喉氣管狹窄的患者進(jìn) 行治療。方法是取帶軟骨膜的耳廓軟骨或頸部筋膜，修復(fù)裂開后的氣管前壁缺 損。然后用自制的韋氏合金帶形小夾板，將移植物與氣道前壁相固定，擴(kuò)張模 存放 36周后拔除，即可維持氣管的正常形態(tài)。10例平均 5個月后拔管成功，未出現(xiàn)明顯與小夾板有關(guān)的并發(fā)癥。韋氏合金小夾板不僅接近正常組織， 還對氣管壁提供理想的外部支撐，并可長期留在體內(nèi)。8 人工氣管環(huán)技術(shù)有孔羥基磷灰石(HA)作為一種人工骨80年代初已應(yīng)用于外科及口腔科。 1987年Verwoerd等首先將HA制造人工管環(huán)，應(yīng)用于環(huán)狀軟骨的重建。1994 年，阮炎艷等報道了 10例應(yīng)用帶孔的HA人工氣管環(huán)插入到胸舌肌

6、肌皮瓣內(nèi)， 翻轉(zhuǎn)180度修復(fù)裂開后的缺損或重建管腔，用 T形管支撐，3個月后拔管。術(shù) 后傷口 I期愈合，無免疫排斥現(xiàn)象，9例恢復(fù)了正常的喉氣管通道，1例因頸部 放療后HA排出。通過基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用證明，HA是代用品中較理想的生物材料之一。9 自擴(kuò)張金屬支架技術(shù)自擴(kuò)張金屬支架(SEMS又稱Gianturco支架，1985年首先應(yīng)用于外科，1986年Wallace等將其應(yīng)用于治療氣管狹窄。SEMS勺結(jié)構(gòu)是用0.46 mm的不銹 鋼絲制成510個“Z”字形，圍成一圓柱狀，松弛后內(nèi)徑可達(dá) 24 cm，壓縮 后放入很細(xì)的置入管內(nèi)，在硬性金屬氣管鏡下將SEM越至狹窄部位，回抽置入管，SEMS!動彈開。S

7、awada等 ：9報道治療15例患者，治療前氣管平均直徑 3.9 mm,治療后直徑達(dá)13.9 mm。當(dāng)SEMSS入14個月后，可見呼吸道上皮 逐漸覆蓋不銹鋼絲。SEM優(yōu)點：置入方便，自動擴(kuò)張，不需氣管切開。根 據(jù)狹窄長度選擇不同支架。不影響氣管內(nèi)分泌物排出。14個月后上皮可覆蓋SEMS不需要特別護(hù)理。其缺點是：不易取出。有局部炎性反應(yīng)。存在氣管痿管、穿孔、出血、縱隔炎、食管狹窄等潛在危險。10 形態(tài)記憶合金支架技術(shù) (shape-memory alloy stent)形態(tài)記憶合金共有20余種，醫(yī)學(xué)臨床上只用鎳鈦(NiTi , N-T)合金。80年 代最早應(yīng)用于口腔科，1993年前后此技術(shù)在國內(nèi)

8、外科領(lǐng)域開始應(yīng)用。N-T合金具有形態(tài)記憶效應(yīng)、超彈性、耐疲勞、耐磨損、耐腐蝕及生物相溶性好等特點 10。方法是將N-T支架冷縮后放進(jìn)置入器內(nèi)，切除狹窄處瘢痕及肉芽組織后， 將N-T支架置入狹窄處或直接置入狹窄的管腔內(nèi)。劉陽等11：報道2例氣管下端狹窄的患者置入N-T支架后，呼吸困難立刻解除，隨訪 89個月，無呼吸困難 及明顯的刺激不適感。X線顯示支架無變形移位，管腔通暢。 N-T支架與硅橡膠 管、T形管支架比較，后者的主要缺點是：支架無法變形，植入困難。容 易出現(xiàn)移位及局部損傷。分泌物堵塞的情況時有發(fā)生。柔韌性差，不能適 應(yīng)氣道的彎曲。而N-T支架由于其獨特的形態(tài)記憶特性及超彈性能，較成功地

9、解決了其他支架存在的不足。選擇一定規(guī)格的 N-T支架，經(jīng)變形后容易置入狹 窄的部位，復(fù)形后與氣道貼合緊密，且上下端較粗可自行固定，不易出現(xiàn)移位 及分泌物堵塞，良好的超彈性能使其能順應(yīng)氣管的彎曲，其良好的生物相溶 性、耐磨耐腐蝕等也均優(yōu)于不銹鋼絲支架。N-T支架亦有一些不足：如異物刺激所造成的局部慢性炎癥，正常上皮難以覆蓋重建，喉部支架對發(fā)音功能影響 較大，以及支架過高可能出現(xiàn)的誤咽等?？傊?，喉氣管狹窄的治療要依據(jù)患者的具體情況，選用不同的方法。由于 舌骨瓣修復(fù)術(shù)與喉或氣管裂開同為一手術(shù)區(qū)，不增加病人損傷，其取材方便， 骨質(zhì)硬，有肌蒂供血，可減少游離骨瓣所產(chǎn)生的骨吸收。因此，初次手術(shù)患者 可首選

10、應(yīng)用。對喉氣管狹窄長而嚴(yán)重、或多次手術(shù)失敗者，可考慮應(yīng)用金屬支 架。該技術(shù)操作簡單，患者痛苦少，并可立即見效，短期效果較好。參考文獻(xiàn)1 McCaffrey TV.Management of subglottic stenosis in the adult.Ann Otol Rhinol Laryngol,1991,100:902 Duncavage JA,Ossoff RH,Toohill RI,et al.Laryngotracheal reconstruction with composite nasal septal cartilage grafts.Ann Otol Rhinol La

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12、術(shù)經(jīng)驗 （附77例報告）. 耳鼻咽 喉-頭頸外科， 1997， 4： 2056 Friedman M,Torium DM,Owens R,et al.Experience with the sternogleidmastoid myoperiosteal flap for reconstruction of subglottic and tracheal deffects.Laryngoscope,1988,98:10037 Ishihara T,Yamazaki S,Kobayashi R,et al.Resection of the trachea infiltrated by thyro

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