膀胱癌的治療與護理

1、膀胱癌的治療和護理泌尿外科 王傳萍學習目標v了解膀胱癌的病因病理相關知識v熟悉膀胱癌的臨床表現(xiàn)和治療原則v掌握膀胱癌的圍手術期護理和健康宣教一、概況v 定義：來源于膀胱上皮組織和非上皮組織的惡性腫瘤v 在我國發(fā)病率居泌尿系腫瘤首位v 男多于女，約為4 1 v 發(fā)病年齡多在40歲以上v 復發(fā)率高，一旦復發(fā)，惡性度增高v 好發(fā)部位：大多發(fā)生在膀胱側壁和后壁，特別是膀胱三角區(qū)和輸尿管開口處二、病因 v 外源性致癌物質：-奈胺和聯(lián)苯胺類化合物吸煙 v 內源性致癌物質：色胺酸代謝異常v 其它致癌因素：埃及血吸蟲病、腺性膀胱炎、膀胱粘膜白斑病、炎癥、結石、病毒 v膀胱癌絕大多數(shù)來自上皮組織，其中90%以上

2、為移行上皮腫瘤，鱗癌和腺癌少見 v按其生長方式分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。三、病理 分化程度v一級 分化良好、低度惡化分化良好、低度惡化v二級 低分化、中度惡性低分化、中度惡性v三級 分化不良、高度惡性分化不良、高度惡性轉移途徑v膀胱癌膀胱癌 直接浸潤、淋巴轉移常見，血行轉移多在晚期。直接浸潤、淋巴轉移常見，血行轉移多在晚期。 浸潤深度原位癌原位癌TisTis粘膜粘膜TaTa乳頭狀、無浸潤乳頭狀、無浸潤T T1 1固有層固有層T T2 2淺肌層淺肌層T T3 3深肌層或穿透膀胱壁深肌層或穿透膀胱壁T T4 4前列腺或膀胱鄰近組織前列腺或膀胱鄰近組織l 原位癌(Tis)：局部粘膜呈紅色點狀改

3、變，與充血的粘膜相似。l 浸潤性乳頭狀癌(T2、T3)：深紅色或褐色，草莓狀或團塊狀，基地部較寬，附近粘膜充血、水腫、增厚，活動性小。v（1）血尿：是膀胱癌最常是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼間歇性無痛性全程肉眼血尿血尿，可自行減輕或停止，可自行減輕或停止，易給患者造成易給患者造成“好轉好轉”或或“治愈治愈”的錯覺而貽誤治療。的錯覺而貽誤治療。出血量多少與腫瘤大小、數(shù)出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目及惡性程度不成比例。非目及惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。上皮性腫瘤血尿一般較輕。四、臨床表現(xiàn) n（二）排尿異常（二）排尿異常 膀胱刺激

4、征膀胱刺激征 排尿困難排尿困難 尿潴留尿潴留 晚期：膀胱內晚期：膀胱內的腫瘤組織壞的腫瘤組織壞死、潰瘍和合死、潰瘍和合并感染所致。并感染所致。腫塊增大腫塊增大堵塞膀胱口堵塞膀胱口四、臨床表現(xiàn) n（三）（三）腫塊及疼痛腫塊及疼痛 浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅硬，排尿后不消退。塊，堅硬，排尿后不消退。 廣泛浸潤盆腔廣泛浸潤盆腔或轉移時，出現(xiàn)腰骶部疼痛?；蜣D移時，出現(xiàn)腰骶部疼痛。四、臨床表現(xiàn) n（四）（四）全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全；阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全； 下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等癥狀；下肢浮腫、貧血、體重

5、下降、衰弱等癥狀； 晚期病人，可出現(xiàn)惡病質及腫瘤轉移表現(xiàn)。晚期病人，可出現(xiàn)惡病質及腫瘤轉移表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn) 五、診斷 v尿液脫落細胞檢查：在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細胞，簡便易行，故尿細胞學檢查可作為落的腫瘤細胞，簡便易行，故尿細胞學檢查可作為血尿的初步篩選。反復多次查以提高檢出率。血尿的初步篩選。反復多次查以提高檢出率。v膀胱鏡檢查：有決定性意義v膀胱造影vB超vCTv靜脈腎盂造影 n膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查 為膀胱癌為膀胱癌最重要最重要的檢的檢查方法，能直接看到腫瘤的查方法，能直接看到腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)等，部位、數(shù)目、大小、形態(tài)等，并可取活組織檢查

6、。并可取活組織檢查。膀胱鏡報告上顯示的膀胱鏡報告上顯示的“珊瑚樣腫物珊瑚樣腫物”（癌變組織）（癌變組織） n影像學檢查影像學檢查 IVU可了解可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響，及膀胱腫瘤對上尿路影響，如有患側腎積水或腎顯影如有患側腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。充盈缺損。n經(jīng)腹壁經(jīng)腹壁B超簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑超簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的以上的腫瘤，可作為病人的腫瘤，可作為病人的最初篩選最初篩選。能了解腫瘤部位、。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤深度，初步確定臨床分期

7、。大小、數(shù)目及浸潤深度，初步確定臨床分期。六 、治療原則 v 1.手術治療 原則上淺表腫瘤，可采用保留膀胱的手術；較大、多發(fā)、多次復發(fā)以及浸潤腫瘤，應行膀胱全切除術。v （1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor,TURBt）：是治療膀胱腫瘤的首選方法，對單發(fā)、分化好、非浸潤性癌，單純使用此法即可。v （2）膀胱部分切除術：適用于腫瘤比較局限、浸潤性生長、位于膀胱側后壁或頂部者。v （3）根治性膀胱全切除術：在男性包括膀胱、膀胱周圍的脂肪、韌帶、前列腺、精囊等，在女性包括全子宮、陰道前穹、尿道、卵巢等。膀胱全切術后需行尿流改道，

8、常用方法有回腸膀胱術（圖）、可控膀胱術（圖）、輸尿管皮膚造口術（圖）?；啬c代膀胱術看圖說話：看圖說話：可能發(fā)生什么可能發(fā)生什么并發(fā)癥？并發(fā)癥？護理重點在哪護理重點在哪里？里？可控性回腸代膀胱術 看圖說話：看圖說話： 有什么優(yōu)點？有什么優(yōu)點？ 護理重點在護理重點在哪里？哪里？輸尿管皮膚造口術看圖說話：看圖說話：評價一下這種評價一下這種治療方法治療方法護理重點在哪護理重點在哪里？里？治療原則v2.灌注化療 凡接受保留膀胱手術者，術后2年內復發(fā)率在50%以上。v術后應常規(guī)進行膀胱灌注化療，常用吡柔比星、絲裂霉素、阿霉素、塞替派、羥喜樹堿等抗癌藥及卡介苗等免疫抑制劑，以預防或推遲腫瘤復發(fā)。護理評估v

9、1.健康史 了解病人年齡、性別，有無長期吸煙或從事橡膠行業(yè)工作史，有無膀胱慢性感染與異物史，有無其他伴隨疾病史。家族中有無腫瘤病史。v 2.身體狀況 了解有無血尿，血尿是否具有間歇性無痛性的特點，有無膀胱刺激癥狀，及嚴重程度怎樣。檢查有無恥骨上區(qū)腫塊及淋巴結腫大、咯血、骨痛、病理性骨折等轉移癥狀。 v 3.輔助檢查 了解實驗室、影像學、膀胱鏡及尿脫落細胞學等檢查的結果。v 4.心理、社會狀況 了解病人及家屬對病情、治療方法、術后并發(fā)癥及術后康復的認知程度，家庭經(jīng)濟狀況及社會支持程度等。 護理診斷與合作性問題v1.恐懼、焦慮 與對癌癥的恐懼、害怕手術、尿流改道等有關。v2.營養(yǎng)失調：低于機體需要

10、量 與長期血尿、癌腫消耗、手術創(chuàng)傷等有關。 v3排尿異常：排尿困難或尿潴留、膀胱刺激癥狀等 與腫瘤浸潤及出血等有關。v4.自我形象紊亂 與膀胱全切尿流改道有關。 v5.潛在并發(fā)癥：手術后出血、感染、尿外滲、尿瘺、體液失衡護理措施腫瘤病人腫瘤病人的護理常規(guī)的護理常規(guī)圍手術期圍手術期護理常規(guī)護理常規(guī)除此之外，膀除此之外，膀胱腫瘤病人還胱腫瘤病人還應做好以下護應做好以下護理。理。手術前護理措施術前護理術前護理心理護理飲食護理腸道準備皮膚護理臥位護臥位護理理預防感預防感染染 引流管的引流管的護理護理 心理護理飲食護理飲食護理術后護理 生命體征的觀察手術后護理措施v （1）臥位與休息：麻醉作用消失、血壓

11、平穩(wěn)后，可取半臥位。膀胱全切除術后，臥床810日，避免引流管脫落出現(xiàn)漏尿。 v （2）觀察病情：監(jiān)測生命體征、意識、面色、尿量和尿色、引流液的顏色和量等，尤應注意有無術后出血跡象。膀胱全切除回腸膀胱術后，應分別觀察和記錄兩側腎的排尿量，以對腎功能進行較為準確的評估。v （3）飲食和營養(yǎng)：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切者，術后6小時即可正常進食。膀胱部分切除和膀胱全切雙輸尿管皮膚造口術者，待肛門排氣后，開始攝入營養(yǎng)豐富的飲食。回腸膀胱術、可控膀胱術者，應按腸吻合術后，指導病人進食。禁飲食期間，給予靜脈輸液和營養(yǎng)支持。開始飲食后，還應告知病人多飲水，以增加尿量，沖刷尿路。手術后護理措施v （4）預防感染：遵醫(yī)

12、囑使用抗菌藥物，并觀察藥物的副作用。 v （5）引流管的護理：按常規(guī)做好引流管護理，但應注意：v 1）帶多種引流管時，應貼好標簽，分別記錄引流情況。v 2）回腸膀胱或可控膀胱術后，因腸黏膜分泌黏液易堵塞引流管，應注意定時擠壓，促進黏液排出，有貯尿囊者可每4小時用生理鹽水沖洗一次。v 3）輸尿管皮膚造口術后，若皮膚乳頭成活良好，術后2周可拔除輸尿管引流管?；啬c膀胱術后，術后1012日拔除輸尿管引流管和回腸膀胱引流管，改為佩帶皮膚接尿器?？煽匕螂仔g后，810日拔除腎盂輸尿管引流管，1214日拔除貯尿囊引流管，23周拔除輸出道引流管，訓練自行導尿。手術后護理措施v （6）膀胱灌注化療：讓病人排空膀胱

13、后，安置仰臥位；用50 ml注射器，將化療藥物稀釋至4050 ml備用；按無菌操作插入一次性導尿管，將化療藥物注入膀胱；指導病人每15分鐘更換一次體位（俯臥、仰臥、左側臥、右側臥），使藥物與膀胱壁充分接觸，以發(fā)揮更好的療效；藥物在膀胱內保留2小時后，囑病人自行排出。若病人有尿頻、尿急、尿痛癥狀，應暫停灌注化療，以防尿管刺激尿道和膀胱加重上述癥狀。手術后護理措施健康教育v 1.康復指導保證充分的休息，適度身體鍛煉及娛樂活動，自我調節(jié)情緒，逐漸接受和適應新的排尿方式；加強營養(yǎng)，增加體質。避免高脂肪飲食，特別是進食動物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其攝入十字花科蔬菜如卷心萊、菜花、蘿卜、白菜、油萊、薺菜以及獼猴桃、無花果、香蕉、大棗等鮮果。 定期進行肝、腎、肺等臟器檢查，以及早發(fā)現(xiàn)轉移病灶；腹部佩帶接尿器者，應保持局部皮膚清潔，防止接尿器的邊緣壓迫造瘺口，并定時更換集尿袋；可控膀胱術后，開始每23小時導尿一次，逐漸延長至每34小時一次，導尿時要保持清潔，定期用生理鹽水沖洗貯尿囊，清除粘液及沉淀物，以防發(fā)生上行感染。健康教育v 2.后續(xù)治療 經(jīng)尿道電切或膀胱部分切除術后，應遵醫(yī)囑接受膀胱灌注化療，以預防復發(fā)，一