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1、學(xué)生疫情返校健康申報(bào)表根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為了您和他人健康，請(qǐng)如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)，如有隱瞞或虛假填報(bào)，將依法追究相關(guān)責(zé)任。一、基本情況姓 名：_ 性 別：男 女所在班級(jí)：_ 聯(lián)系電話：_出生日期：_年 _ 月 _ 日 學(xué) 號(hào)：_身份證號(hào)：_ 現(xiàn) 住 址：_省_市 _縣（市/區(qū)） _鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_村（小區(qū)）本人及家庭成員是否為新冠肺炎確診病人或疑似病人 是 否 如是，請(qǐng)?zhí)峁┰\治醫(yī)院康復(fù)證明 有 否本人及家庭是否曾被要求隔離醫(yī)學(xué)觀察（或居家觀察） 是 否 如是，請(qǐng)?zhí)峁┙獬綦x觀察證明 有 否本人是否于3月23日（含）以后從湖北回杭州 是 否 如是，請(qǐng)?zhí)峁┖怂岷脱鍣z測(cè)報(bào)告 有 否二、流行病學(xué)史返校前

2、14天，您是否有以下情況（打表示）1是否曾出國(guó)或出境？ 是 否如是，請(qǐng)具體填寫(xiě)什么時(shí)候到過(guò)哪些國(guó)家和地區(qū)： 2到過(guò)湖北省等原疫情重點(diǎn)地區(qū)或其他有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？ 是 否3曾接觸過(guò)來(lái)自湖北省等原疫情重點(diǎn)地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？ 是 否4周圍人群中2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ 是 否5家人/同住人員有無(wú)發(fā)熱、干咳等癥狀 有 無(wú)如有，請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況：三、返校前本人健康監(jiān)測(cè)情況（自接到申報(bào)通知之日開(kāi)始填寫(xiě)） 日期體溫測(cè)量記錄咳嗽健康碼上午下午有無(wú)4.154.164.174.184.194.204.214.22（表格不夠，可附頁(yè)） 本人已閱知本健康申報(bào)表所列事項(xiàng)，并保證以上申報(bào)內(nèi)容正確屬實(shí)。我愿意

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