高血壓糖尿病蛋白尿的降壓治療ppt課件

1、病例討論高血壓合并2型糖尿病伴蛋白尿的降壓治療2000401;.2簡要病史簡要病史患者張某，男，患者張某，男，63歲。歲?；颊哂诨颊哂?年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時測血壓年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時測血壓145/95mmHg，無不適感覺故未曾用藥。，無不適感覺故未曾用藥。4年前年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測血壓出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測血壓180/110mmHg，隨即開始服用降壓藥物進(jìn)行治療，但血，隨即開始服用降壓藥物進(jìn)行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時高時低。患者壓一直不穩(wěn)定，時高時低?；颊?年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進(jìn)一步檢查和治年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進(jìn)一步檢查和治療。療。因因3天前感冒出現(xiàn)

2、全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉(zhuǎn)而就診。門診測血壓天前感冒出現(xiàn)全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉(zhuǎn)而就診。門診測血壓160/100mmHg，尿常規(guī)顯示蛋白，尿常規(guī)顯示蛋白(+ + + ),血肌酐（血肌酐（Scr）180mol/L。2型糖尿病型糖尿病5年，年，3年前曾發(fā)生卒中（年前曾發(fā)生卒中（CT證實），遺留左側(cè)下肢無力及麻木感。證實），遺留左側(cè)下肢無力及麻木感。3體格檢查BP 165/95mmHg，HR 70次/分，R 18次/分，P 70次/分?；颊呔瘛嬍巢?，貧血貌，眼瞼、雙下肢浮腫。 神志清、頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。叩診心界向左側(cè)擴(kuò)大，腹平軟，無壓通、反跳痛，肝脾肋下未觸及

3、。雙下肢輕度凹陷性水腫，左下肢肌力4級。4尿常規(guī)： 蛋白 + + + ；RBC 1-2/HP；GLU + + ； WBC 1-2/HP24h尿蛋白定量 3.86g, 血Alb 28 g/L腎功能： Scr 180mol/L, BUN 9.5mmol/L 電解質(zhì)： 血鉀 5.0mmol/L 血糖： 空腹血糖 9.5mmol/L ，HbA1C 7.6%血脂： 膽固醇 6.01mmol/L，LDL 3.6mmol/L 甘油三酯 2.48mmol/L 實驗室檢查5輔助檢查心電圖：左心室高電壓心電圖：左心室高電壓運動平板試驗：陽性運動平板試驗：陽性胸片：兩肺紋理增多胸片：兩肺紋理增多頸動脈頸動脈B B超

4、：左頸動脈粥樣斑塊形成超：左頸動脈粥樣斑塊形成心超：左心室肥厚，收縮功能正常，舒張功能減退心超：左心室肥厚，收縮功能正常，舒張功能減退眼底檢查：輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管眼底檢查：輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管6診斷及依據(jù)高血壓病高血壓病 血壓血壓165/95mmHg(治療下治療下) 危險分層：極高危組危險分層：極高危組A. 心血管病危險因素：心血管病危險因素： 年齡（男性年齡（男性55歲）、糖尿病歲）、糖尿病 總膽固醇總膽固醇6.01mmol/LB. 靶器官損傷：靶器官損傷： 蛋白尿、肌酐升高，蛋白尿、肌酐升高，LVH，頸動脈，頸動脈ASC. 并存的臨床情況：并存的臨床情況： 腦梗死、腎功能

5、不全腦梗死、腎功能不全7診斷及依據(jù)2型糖尿病型糖尿病糖尿病史糖尿病史5年年空腹血糖：空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc1 7.6%糖尿病腎病糖尿病腎病(24h尿蛋白定量 3.86g, 視網(wǎng)膜有新生血管視網(wǎng)膜有新生血管)CKD II期期 eGFR 31.6ml/min (MDRD)陳舊性腦梗死陳舊性腦梗死6年前因年前因“腦卒中腦卒中”入院，遺留左側(cè)下肢無力伴麻木入院，遺留左側(cè)下肢無力伴麻木查體左下肢肌力查體左下肢肌力4級級 8臨床診斷高血壓高血壓 ，3級，極高危組級，極高危組2型糖尿病型糖尿病糖尿病腎病糖尿病腎病慢性腎功能衰竭，腎功能不全失代償期慢性腎功能衰竭，腎功能不全失代償期9整體治療

6、策略評估貧血、鐵代謝、鈣磷代謝、評估貧血、鐵代謝、鈣磷代謝、PTH等指標(biāo)等指標(biāo)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食利尿消腫：嚴(yán)格低鹽（利尿消腫：嚴(yán)格低鹽（2-3g） + 袢利尿劑袢利尿劑控制血壓：控制血壓：ACEI/ARB、CCB等等控制血糖：糖尿病飲食控制血糖：糖尿病飲食 + Insulin控制血脂：控制血脂：statins預(yù)防心血管事件：阿司匹林預(yù)防心血管事件：阿司匹林隨訪與監(jiān)測隨訪與監(jiān)測10？選擇最佳降壓治療方案選擇最佳降壓治療方案11血壓與慢性腎病進(jìn)展之間的關(guān)系血壓與慢性腎病進(jìn)展之間的關(guān)系0 0-2-2-4-4-6-6-8-8-10-10-12-12-14-1495 98 101 104 10

7、7 110 113 116 11995 98 101 104 107 110 113 116 119R =0.69; P0.05130/85140/90GFR下降下降(mL/min/year)平均動脈壓平均動脈壓MAP(mm Hg)Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.未治療的未治療的高血壓高血壓12Hansson L, Lancet. 1998;351:1755-1762.13降壓達(dá)標(biāo)2005年中國高血壓防治指南：年中國高血壓防治指南：v一般高血壓患者一般高血壓患者140/90 mmHgv糖尿病或腎病患者糖尿病或腎病患者130/80 mm

8、Hg，如其尿蛋白排泄量達(dá)到，如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時，血壓控制則小時，血壓控制則應(yīng)低于應(yīng)低于125/75mmHgv老年患者：老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以進(jìn)一步降低，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估的效果尚待評估14既往的降壓治療4年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測血壓年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測血壓180/110mmHg，隨即開始服用降壓藥物進(jìn)行治，隨即開始服用降壓藥物進(jìn)行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時高時低?；颊忒?，但血壓一直不穩(wěn)定，時高時低。患者1年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進(jìn)一年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進(jìn)一步

9、檢查和治療。步檢查和治療。因因3天前感冒出現(xiàn)全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉(zhuǎn)而就診。門診測血壓天前感冒出現(xiàn)全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉(zhuǎn)而就診。門診測血壓160/100mmHg15J Clin Hypertens. 2005;7:641-646 有效率有效率:與基線相比收縮壓下降幅度與基線相比收縮壓下降幅度10%聯(lián)合治療血壓達(dá)標(biāo)率聯(lián)合治療血壓達(dá)標(biāo)率(SBP140mmHg)為為65.1%，優(yōu)于氨氯地平或洛汀新，優(yōu)于氨氯地平或洛汀新單藥治療單藥治療(28%和和33%)。 P0.000116當(dāng)收縮壓高出目標(biāo)值20mmHg，或者舒張壓高出目標(biāo)值10mmHg時，應(yīng)當(dāng)考慮起始用兩種藥物治療糖尿病糖尿病/

10、慢性腎病患者的降壓治療，推薦兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)用慢性腎病患者的降壓治療，推薦兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)用 Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓130/80mmHg JNC-7指南17ACCOMPLISH: 試驗設(shè)計試驗設(shè)計Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A滴定至血壓滴定至血壓 BP140/90 mmHg; BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg130/80 mmHg（糖尿病或腎病患者）（糖尿病或腎病患者）強(qiáng)制性滴定強(qiáng)制性滴定18mm Hg月57

11、31538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075患者患者ACEI / HCTZN=5733ACEI / CCB N=5713*平均值為平均值為30個月隨訪時數(shù)據(jù)個月隨訪時數(shù)據(jù)129.3 mmHg130mmHg血壓差血壓差0.7 mmHg p0.05*DBP: 71.1DBP: 72.8Presented by Jamerson KA on Mar 31, 2008, at ACC,Chicago19基線控制率基線控制率37.237.9ACEI / HCTZN=5762控制率控制率 (%)ACEI / CCB N=574

12、410203040506070809072.475.4P0.001控制定義為血壓 140/90 mmHgJamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-242820U-Prot：尿白蛋白濃度 Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039.1.00.90.80.70.60.500 10 20 30 40 50 60 70 80 90中風(fēng)中風(fēng)冠心病冠心病P0.001發(fā)生率發(fā)生率(%)CV生存曲線生存曲線月月ABCOverall: P0.001010203040A: U-Prot 300 mg/L21 貝那普利治療晚

13、期慢性腎功能不全的有效性和安全性研究貝那普利治療晚期慢性腎功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI)22Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40貝那普利使主要終點顯著減少貝那普利使主要終點顯著減少43%43%減少減少43%P = 0.00523貝那普利使蛋白尿下降貝那普利使蛋白尿下降52%于安慰劑比有顯著于安慰劑比有顯著差異差異（P 0.001）52% 24最佳抗蛋白尿劑量的最佳抗蛋白尿劑量的RAS抑制劑的腎保護(hù)作用抑制劑的腎保護(hù)作用Renoprotection of Optimal Antiproteinu

14、ric Doses of RASI (ROAD Study)Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 188925ROAD Study: 主要終點分析主要終點分析Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889減少減少51% P = 0.02826ROAD Study: 次要終點分析次要終點分析Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 188927ROAD Study: 結(jié)論結(jié)論* ACEI和和ARB對伴有明顯蛋白尿和腎功能減退的對伴有明顯蛋白尿和腎功能減退的CKD患者的腎臟保護(hù)作用患者的腎臟保護(hù)作用相仿相仿

15、* 第一個第一個RCT研究證實以蛋白尿為治療目標(biāo)來增加研究證實以蛋白尿為治療目標(biāo)來增加RASI劑量不僅能進(jìn)一步劑量不僅能進(jìn)一步減少蛋白尿，同時能改善腎臟預(yù)后硬終點減少蛋白尿，同時能改善腎臟預(yù)后硬終點*最適抗蛋白尿劑量的最適抗蛋白尿劑量的ACEI和和ARB在在24期期CKD患者耐受性良好患者耐受性良好Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889AASKAASK研究研究- -比較雷米普利，美托洛爾和氨氯地平比較雷米普利，美托洛爾和氨氯地平對于對于1094例非洲裔例非洲裔高血壓腎病患者腎臟終點的療效高血壓腎病患者腎臟終點的療效隨機(jī)雙盲隨機(jī)雙盲雷米普利組：雷米普利組：

16、每天每天2.5-10mg美托洛爾組：美托洛爾組：每天每天50-200mg絡(luò)活喜組：絡(luò)活喜組：每天每天5-10mgAgodoa et al JAMA. 2001;285:2719-2728 28;.29 兩組血壓控制沒有差別兩組血壓控制沒有差別P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51.群多普利群多普利 301 254 237 224 207 198 188 149 104安慰劑安慰劑 300 229 214 203 187 176 164 136 89安慰劑安慰劑ACEI1510500 6 12 18 24 30 36 42 48隨訪（月）隨訪（月

17、）微白蛋白尿患者比例（）群多普利 (2mg/day): n=301維拉帕米 (240mg/day): n=303T+V(2mg/d+180mg/d): n=300安慰劑: n=300Primary measure of efficacy: time to the onset of persistent microalbuminuriaP. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-5130;.31 CCB不能減少新發(fā)微量白蛋白尿不能減少新發(fā)微量白蛋白尿維拉帕米維拉帕米 303 234 230 202 189 181 174 134 98安慰劑安慰劑 300

18、229 214 203 187 176 164 136 89安慰劑安慰劑CCB1510500 6 12 18 24 30 36 42 48微白蛋白尿患者比例（）（月）P=0.54P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-5132ACEI全面干預(yù)心血管和腎臟病事件鏈全面干預(yù)心血管和腎臟病事件鏈危險因素高血壓糖尿病血脂異常動脈粥樣硬化血栓/心血管疾病進(jìn)展)心梗中風(fēng)腎功能不全)靶器官損害死亡氧化和機(jī)械應(yīng)急氧化和機(jī)械應(yīng)急/炎癥炎癥早期組織功能失調(diào)病理性重構(gòu)終末期器官衰竭(CHF,終末期腎病)Victor J. Dzau et al. The Cardiovas

19、cular Disease Continuum Validated: Clinical Evidence of Improved Patient Outcomes Part I: Pathophysiology and Clinical Trial Evidence. Circulation. 2006;114:2850-2870.)ALLHATANBP2INVESTBENEDICTHOPEMicro-HOPEEUROPAPEACEQUIETGISSI-3ISIS-4AIPRIESBARIREINAASKAIRESAVESOLVDTRACECONSENSUS33對對 CKD患者的降壓藥物患者的

20、降壓藥物 應(yīng)首選應(yīng)首選ACEI或或ARB如不能有效控制血壓如不能有效控制血壓 第二步應(yīng)為增加第二步應(yīng)為增加ACEI或或ARB的劑量的劑量如仍不能有效控制血壓則加用利尿劑如仍不能有效控制血壓則加用利尿劑 以后依次加用非二氫吡啶類以后依次加用非二氫吡啶類CCB和二氫吡啶類和二氫吡啶類CCBK/DOQI慢性腎病患者高血壓臨床治療指南慢性腎病患者高血壓臨床治療指南指南指南 7: 藥物治療藥物治療: CKD患者抗高血壓藥物的應(yīng)用患者抗高血壓藥物的應(yīng)用34有腎病的高血壓患者降壓初始治療有腎病的高血壓患者降壓初始治療 首選首選ACEI或或ARB 醛固酮拮抗劑強(qiáng)制性適應(yīng)證強(qiáng)制性適應(yīng)證利尿劑阻滯劑ARBCCB心

21、力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā) JAMA 2003;289:2560-72. JNC7 JNC735所有高血壓糖尿病患者的治療方案中均應(yīng)含有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所有高血壓糖尿病患者的治療方案中均應(yīng)含有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管或血管緊張素緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑(ARB)。若其中一種不能耐受，應(yīng)換用另一種。若其中一種不能耐受，應(yīng)換用另一種為使血壓達(dá)標(biāo)，必要時聯(lián)用其他可減少糖尿病患者為使血壓達(dá)標(biāo)，必要時聯(lián)用其他可減少糖尿病患者CVD事件的藥物事件的藥物(-受體阻滯劑、噻受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑)Circulation ,2007;115:114-12636一些相對小型的臨床試驗提示一些相對小型的臨床試驗提示ACEI對對CVD臨床終點的益處優(yōu)于二氫吡啶類臨床終點的益處優(yōu)于二氫吡啶類CCB而且，目前有許多但并非所有相關(guān)的臨床研究提示而且，目前有許多但并非所有相關(guān)的臨床研究提示ACEI及及ARB對糖尿病腎病的保護(hù)及延緩對糖尿病腎病的保護(hù)及延緩腎病發(fā)展進(jìn)程不僅僅來源于血壓下降腎病發(fā)展進(jìn)程不僅僅來源于血壓下降如果出現(xiàn)微量蛋白尿，即使血壓在正常高值水平，應(yīng)該立即開始降壓治