全口義齒修復(fù)后復(fù)診及失敗的原因與處理

1、全口義齒修復(fù)后復(fù)診及失敗的原因與處理牙列缺失是口腔修復(fù)門診的常見病，全口義齒修復(fù)是其主要手段。但由于醫(yī)師的技術(shù)經(jīng)歷不同，技師制作工藝上的缺陷，以及患者的臨床條件與適應(yīng)承受才能等方面的限制均可能導(dǎo)致全口義齒經(jīng)常需復(fù)診修理，甚至個別義齒只有返工重新制作。為理解全口義齒修復(fù)效果，減少全口義齒的復(fù)診率，降低全口義齒的失敗率，筆者搜集了近三年來我院口腔科就診的全口義齒修復(fù)后復(fù)診及重新制作的患者，對其復(fù)診及失敗原因進(jìn)展回憶性分析，并對其處理措施進(jìn)展討論，現(xiàn)如下：1臨床資料 1.213例返工重做病例中，4例因正中頜位記錄不正確；3例因垂直間隔 過高；3例因基托邊緣伸展缺乏；1例因垂直間隔 過低；1例不愿承受

2、面型改變；1例因發(fā)音問題改做鑄造金屬基托。2討論2.1正中頜位記錄錯誤的原因與處理：頜位記錄錯誤是全口義齒失敗的常見原因之一。其中記錄為前伸頜位3例,側(cè)向頜位1例。無牙頜患者全口牙缺失后，常習(xí)慣于下頜前伸位進(jìn)食，不易退回至正中咬合位。臨床上由于醫(yī)師經(jīng)歷缺乏，患者頜位的不穩(wěn)定性以及患者配合方面的原因，常將前伸位錯誤認(rèn)定為正中頜位。義齒完成后戴入口內(nèi)時，患者的下頜后退至正中頜位時，表現(xiàn)為前牙開頜，后牙尖對尖咬合。假設(shè)后退程度較少，可通過少量調(diào)頜予以解決；假設(shè)誤差較大，那么應(yīng)返工重作。如何正確地確定頜位記錄是減少全口義齒失敗率的關(guān)鍵。臨床上首先要使制作的頜托與組織面貼合，固位穩(wěn)定性良好，邊緣伸展適度

3、，防止對唇頰舌的活動造成影響；其次要綜合運用確定正中頜位的方法，主要有哥特氏弓描記法，卷舌后添法，后牙咬合法，吞咽咬合法，輔助后退法等1。有研究說明，無牙頜患者頜位的不穩(wěn)定性也是頜位記錄不正確的重要原因，這可能與拔牙導(dǎo)致牙周韌帶中感受器消失，舊的反射弧遭到破壞，新的反射弧尚未建立有關(guān)。目前關(guān)于頜重建時的頜位主要有三種觀點，一是在正中關(guān)系建頜，理由是頜位關(guān)系的可重復(fù)性好；二是在正中關(guān)系位稍前方，與肌力閉合道終點一致，即正中合，此位置患者較易適應(yīng)；三是在正中自由域建頜，理由是正常閉合時頜位每次都有差異且隨頭位改變而變化，也即正中頜是一個區(qū)域而不是一個點。作者在臨床上確實遇到少量患者在最后退位時感到

4、肌肉緊張、不舒適，既往也有實驗說明在哥德氏弓頂點做義齒患者常常感到不舒適，因此近年來作者多項選擇擇后兩種建頜方式。除了上述確定正中頜位的方式以外，臨床上還可采用肌力檢查、肌肉疲勞法及面形觀察等方法。肌力檢查法是指在上下頜托對合后雙手在顳肌處能感受到明顯的肌肉收縮，并在對頜后仍能感受到肌肉短暫的進(jìn)一步收縮，同時可感受雙側(cè)顳肌收縮力是否一致，以評估是否存在側(cè)向頜錯誤。該檢查方法應(yīng)作為常規(guī)采用。對于因患者極為緊張，上述方法仍難以確定正中頜位的，可以采用肌肉疲勞法。即讓患者反復(fù)作咬合動作，或者極度前伸下頜，大多在三五分鐘后，控制下頜前伸的翼內(nèi)肌已經(jīng)疲勞，患者短時間內(nèi)下頜無法前伸，下頜可地回到正確的位置

5、。此外，患者的配合也是影響正中關(guān)系確定的重要因素。在就診時患者出現(xiàn)緊張情緒是難免的，醫(yī)師要理解并引導(dǎo)患者消除緊張情緒，有時需反復(fù)耐心地做屢次的解釋說明。只有首先通過交談消除患者的緊張情緒，并向其交待清楚做咬合動作的詳細(xì)要求，在患者確實能領(lǐng)會詳細(xì)要領(lǐng)，才可能自如地配合醫(yī)生進(jìn)展確定頜位關(guān)系的咬合動作。2.2垂直間隔 錯誤的原因與處理：牙列缺失患者垂直間隔 確實定是指借助上下頜托及頜堤將患者的面下三分之一的高度恢復(fù)到有牙頜的位置。垂直間隔 過高過低是全口義齒修復(fù)失敗返工的常見原因。垂直間隔 過高在臨床上表現(xiàn)為肌肉易疲勞，飯后覺得累，面部變形，吃飯時需大張口，說話和進(jìn)食時上下牙發(fā)出碰撞聲，此時由于頜平

6、面間隔 牙槽嵴頂較遠(yuǎn)，固位多會受到影響，穩(wěn)定性較差，牙槽嵴也易出現(xiàn)疼痛。 垂直間隔 過低主要表現(xiàn)為面容蒼老，頦唇溝變淺，咀嚼無力，肌肉易疲勞。臨床上確定垂直間隔 的方法主要有息止頜位參照法和面部外形觀察法。息止頜位是指下頜處于休息的靜止?fàn)顟B(tài)，上下牙列分開無咬合接觸的頜位。此時，上下牙列間存在的間隙稱為息止頜間隙，一般在2-3mm。利用息止頜位參照法確定垂直間隔 時，囑患者下頜自然放松，測量患者在息止頜位時面下三分之一的間隔 ，減去mm即為垂直間隔 的值2。面部觀察法指通過面形判斷垂直間隔 是否適宜，主要特征是，上下唇一般呈自然接觸閉合狀態(tài)，鼻唇溝和頦唇溝深淺適宜，面下三分之一與面部比例協(xié)調(diào)。假

7、設(shè)咬合時上下唇不能閉合，鼻唇溝和頦唇溝變淺，說明垂直間隔 過高;相反，如咬合時上下唇接觸過緊，鼻唇溝和頦唇溝變深，說明垂直間隔 過低。對于垂直間隔 錯誤的全口義齒，一般應(yīng)重新制作，臨床上也可根據(jù)情況選擇保存上頜或下頜半口義齒而只重新制作對頜半口義齒。2.3疼痛的常見原因與處理：在全口義齒復(fù)診的病例中最常見的是疼痛，疼痛是影響全口義齒功能恢復(fù)的主要問題。產(chǎn)生疼痛的原因很多，主要有以下幾方面：一是基托邊緣及系帶處伸展過度或伸展不當(dāng)。正常的基托邊緣應(yīng)該止于唇頰舌粘膜與牙槽嵴粘膜的轉(zhuǎn)折處，否那么邊緣過長不僅會產(chǎn)生疼痛，也不利于義齒的固位。而過短的基托邊緣假設(shè)正好止于骨隆突處，也易產(chǎn)生疼痛，解決的方法只

8、需磨短或延長基托邊緣即可。二是基托與粘膜貼合不嚴(yán)密也會產(chǎn)生壓痛。這多是因為印模、模型不準(zhǔn)或制作過程中模型受損等所造成。對此可在義齒組織面進(jìn)展襯墊來解決。三是基托組織面緩沖缺乏。臨床上要注意對一些特殊區(qū)域及有組織倒凹的區(qū)域作緩沖，如牙槽嵴上的骨尖、骨刺、上頜隆突、上頜結(jié)節(jié)、下頜舌隆突等部位3。修理時采用壓痛定位糊或龍膽紫定位，明確部位后局部緩沖。另外咬合不平衡也可引起的粘膜疼痛，一般可通過調(diào)合解決，但如為頜位記錄錯誤那么多需重新返工。而牙槽嵴低平，條件較差的患者往往難以獲得較好的修復(fù)效果，本組一例牙槽嵴低平患者最終通過組織面軟襯使固位與疼痛情況有明顯改善。2.4固位不良的常見原因與處理：全口義齒

9、固位不良的原因是多方面的，如基托組織面與粘膜不貼合或基托邊緣伸展缺乏，邊緣封閉不良；基托邊緣過長影響唇頰舌及系帶活動；人工牙排列的位置不當(dāng)，偏頰或偏舌及橫頜曲線或縱頜曲線過大或過??；牙尖有咬合干擾，使義齒翹動，破壞了邊緣封閉。對上述問題可分別采用重新襯墊義齒組織面改善與粘膜的密貼情況；延長或調(diào)磨過長的義齒邊緣，緩沖系帶部位的基托；調(diào)磨或重新排列人工牙消除咬合干擾等方法予以解決。對于因牙槽嵴低平、粘膜較薄等患者自身原因所引起的固位較差，采用粘托墊、粘托膏或軟襯墊處理，多可明顯改善修復(fù)效果。2.6義齒的美觀問題：臨床上義齒在美觀方面的問題主要表如今唇部了飽滿度，人工牙的暴露量，前牙的大小、弧度、顏

10、色、中線等方面。臨床醫(yī)師不但要考慮到一般的美學(xué)原那么，更要與患者作充分的交流溝通，充分照顧其本人的詳細(xì)要求，否那么將達(dá)不到患者對面部美觀的滿意4。本組病例中一例全口義齒患者戴用數(shù)日后，要求將前部牙弓形態(tài)恢復(fù)為尖圓形，自述與之前容貌變化較大，不為家人與周圍人所承受。這說明對牙弓形態(tài)、覆頜、覆蓋、反頜等修復(fù)后可能有較大改變的病例，事先一定要與病人充分說明溝通，尊重病人的意見與選擇，同時一定不要忽略試戴這一極為重要的步驟。2.7咬頰及咬舌的原因與處理：如因牙齒排列過分偏向頰或舌側(cè)，那么解決的方法可將磨牙的頰舌側(cè)多磨去一些，假設(shè)因此影響義齒咀嚼功能那么應(yīng)重新制作；因患者缺牙時間長而舌體變大，可適當(dāng)調(diào)磨人工牙，并囑患者堅持戴用以盡早適應(yīng)新義齒；如因垂直間隔 過低所致，那么多需重新制作。此外,對于惡心及發(fā)音不清患者的處理，要仔細(xì)檢查義齒是否有缺乏，針對缺乏仔細(xì)磨改義齒邊緣過長及過厚的基托并囑咐患者耐心訓(xùn)練適應(yīng)?？傊?，在全口義齒的制作過程中醫(yī)師技師要嚴(yán)格、細(xì)致、認(rèn)真地做好每一步，并與患者進(jìn)展充分地交流溝通，在復(fù)診時通過仔細(xì)檢查，分析原因