特發(fā)性肺纖維化的治療研究進(jìn)展

1、特發(fā)性肺纖維化的治療研究進(jìn)展 特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一種慢性、進(jìn)行性、高度致死性肺間質(zhì)疾病，中位存活時(shí)間僅為2.8年，是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一，平均存活時(shí)間僅為3年。在美國IPF的發(fā)病率男性為80.9/10萬/年，女性為67.2/10萬/年，并且其發(fā)病率和死亡率近年來均呈上升趨勢。目前臨床面臨的難點(diǎn)是沒有有效的治療方法。近年來, 隨著對介導(dǎo)本病的炎癥和纖維化過程中復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)識(shí)不斷加深, 對本病特殊的病理生理改變亦進(jìn)行了深入的研究, 為尋找本病的新的治療途徑提供了理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)將有關(guān)IPF治療研究的最新進(jìn)展綜述如下：（一）、常規(guī)治療手段1 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是肺纖維化的傳

2、統(tǒng)治療藥物, 眾多的臨床研究顯示僅15 %30 %的IPF 患者對糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng), 且多見于病程在一年以內(nèi), 肺活檢顯示肺的病理改變以細(xì)胞反應(yīng)而非纖維化為主的早期的炎癥階段, 故其療效有限。開始治療的最佳時(shí)機(jī)還不清楚, 可以肯定的是在疾病的早期, 在不可逆的纖維化形成之前, 治療越早, 治療的效果將越好。一些病例治療失敗反映治療開始太晚。因此, 對于IPF 患者一旦做出臨床診斷和肺功能損害的評價(jià), 應(yīng)該開始治療。但是, 鑒于目前治療方法的價(jià)值有限, 而且存在發(fā)生藥物相關(guān)的并發(fā)癥或副反應(yīng)的危險(xiǎn)性, 因此，ATS 和ERS 最近發(fā)出的聯(lián)合申明中強(qiáng)調(diào)IPF 患者如伴有下列情況: 年齡>

3、70 歲, 極度肥胖, 伴隨心臟病、未控制的高血壓、糖尿病、精神疾患和骨質(zhì)疏松癥, 則不適于糖皮質(zhì)激素治療。嚴(yán)重的蜂窩肺以及HRCT缺乏磨玻璃征象時(shí)，患者的病情已趨于晚期，此時(shí)治療的意義不大。2聯(lián)合治療方案由于糖皮質(zhì)激素效果不理想且有明顯的副作用, 許多研究者進(jìn)行了細(xì)胞毒藥物(環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥等) 聯(lián)用小劑量糖皮質(zhì)激素的臨床實(shí)驗(yàn), 總體而言聯(lián)用效果優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素。在細(xì)胞毒藥物的選擇中, 硫唑嘌呤的耐受性較好, 治療劑量下無明顯的毒性作用,為治療IPF 細(xì)胞毒藥物的首選。環(huán)磷酰胺毒性較大, 有明顯的骨髓抑制作用, 患者在治療期間?？沙霈F(xiàn)粒細(xì)胞和/ 或血小板減少,且環(huán)磷酰胺能直接

4、損傷肺組織, 故臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。環(huán)孢霉素在本病中的應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗(yàn), 一般認(rèn)為環(huán)孢霉素可在IPF 患者等待肺移植期間應(yīng)用, 起到所謂“移植橋梁”的作用。應(yīng)用環(huán)孢霉素患者有繼發(fā)感染的危險(xiǎn), 且環(huán)孢霉素的毒性作用較大, 固需監(jiān)測血藥濃度。糖皮質(zhì)激素+ 硫唑嘌呤或糖皮質(zhì)激素+ 環(huán)磷酰胺(1) 糖皮質(zhì)激素 一般采用強(qiáng)的松口服, 初始劑量為每天0. 5mg/kg, 連續(xù)4周； 第5周開始一為每天0. 25mg/kg, 連續(xù)8周； 第13周減量為每天0. 125mg/kg, 并維持治療。 ( 2) 硫唑嘌呤 服用劑量為每天2 - 3mg/kg, 最大量150mg/天。通常以25- 50mg 為起始劑量,

5、每1 - 2 周增加25mg, 直至每日最大劑量。(3) 環(huán)磷酰胺 服用劑量為每天2mg/k g, 最大量150mg/天。通常以25- 50mg 為起始劑量, 每1- 2 周增加25mg, 直至每日最大劑量。如果沒有嚴(yán)重并發(fā)癥或副反應(yīng), 聯(lián)合治療時(shí)間不應(yīng)短于6個(gè)月。治療6- 12 個(gè)月后, 如果病情改善或穩(wěn)定, 則繼續(xù)聯(lián)合治療。如果病情加重, 應(yīng)該停藥或改變治療方案。治療滿18 個(gè)月后, 是否繼續(xù)治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和病人的耐受性而作決定。（二）抗纖維化制劑IPF 病理改變的重要環(huán)節(jié)為肺成纖維細(xì)胞(LF) 增殖, 合成并分泌膠原, 膠原在肺內(nèi)沉積導(dǎo)致纖維化, 因而理論上抗纖維化治療有重要的意義,

6、 但在臨床實(shí)踐中此類藥物的療效尚不盡如人意。1 干擾素體外研究證實(shí)干擾素( INF) 以劑量依賴方式抑制LF 增殖, 減少LF 蛋白的合成。在博萊霉素(BLM) 誘導(dǎo)的肺纖維化鼠模型中, 外源性的干擾素可下調(diào)TGF1 基因的轉(zhuǎn)錄活性。體外實(shí)驗(yàn)亦發(fā)現(xiàn)干擾素可減少型和型膠原的合成。Rolf 等進(jìn)行了干擾素聯(lián)用小劑量潑尼松治療IPF 的初步研究。治療組中的9 例患者均曾用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑治療無效, 給予IFNlb 和小劑量潑尼松( IFNlb 劑量為200g/ 次, 3 次/ 周；潑尼松劑量為715mg/ 天)；對照組的9例患者則按常規(guī)劑量口服潑尼松, 治療共進(jìn)行12 個(gè)月。結(jié)果顯示治療組

7、的肺總?cè)萘俊?dòng)脈血氧分壓等有不同程度提高, 而對照組則明顯降低。但是新近的多中心、隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)表明IFN-1-a(AVONEX)并沒有對IPF患者起到治療作用。2 吡非尼酮吡非尼酮(Pirfenidone)是一種羥基吡啶分子, 體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種化合物能抑制致纖維化因子TGF-1、PDGF等表達(dá)、使前膠原I和III表達(dá)下降、促進(jìn)膠原降解等。另外，吡非尼酮還具有抗炎作用，能夠直接減少脂質(zhì)過氧化所產(chǎn)生的自由基7，降低LPS等所致TNF-alpha、IL-1等前炎因子表達(dá)等。1999年Raghu等首次報(bào)道了吡非尼酮對IPF治療的臨床試驗(yàn)。該試驗(yàn)中，54例患者入選，平均年齡為62歲，入選前有癥狀時(shí)

8、間為4.6年（8月-15年），確診后平均時(shí)間為3.2年。32例患者接受強(qiáng)地松和免疫抑制劑的聯(lián)合治療，大多數(shù)需要氧療。入選時(shí)肺功能值范圍較大，F(xiàn)VC平均值為58.8%(26%-108%)，DLco平均值為34.3%(8%-104%)。這些患者結(jié)合其客觀指標(biāo)及主觀感覺均處于進(jìn)展或惡化階段，預(yù)計(jì)生存時(shí)間不會(huì)超過18個(gè)月。這種治療為照顧性、開放標(biāo)簽，觀察指標(biāo)為死亡率、肺功能改變和藥物副作用。吡非尼酮口服給藥，初始日給予400mg負(fù)荷量，頓服；然后20mg/kg日，頓服，共3日；30mg/kg/日，頓服，共4日；40mg/kg/日，每日4次，最大劑量可達(dá)3600mg/日，為期一年。經(jīng)吡非尼酮治療后，46

9、名患者中38例中斷常規(guī)治療，8例患者能夠減少強(qiáng)地松用量，另有8例未接受過常規(guī)治療?；颊叩?年和2年生存率分別為78（6689，95可信度）、63（5076，95可信度）。其中在治療前肺功能顯著惡化的患者在接受治療后肺功能穩(wěn)定，副作用亦較少。在這組人群中，DLco、年齡和性別與生存率相關(guān)，女性、年齡輕者和診斷時(shí)肺功能好者則預(yù)后佳，對治療反應(yīng)性好。2002年Nagai等報(bào)道了采用開放標(biāo)簽、為期一年的吡非尼酮對肺纖維化的照顧性治療。8例晚期IPF患者和2例系統(tǒng)性硬化相關(guān)的間質(zhì)性肺炎（SSC-IP）患者入選，其中3例接受口服強(qiáng)地松龍10mg/d，2例接受強(qiáng)地松龍（10mg/d）硫唑嘌呤（50-100m

10、g/d）治療。給予口服吡非尼酮（40mg/kg）治療。結(jié)果：入選2年后，吡非尼酮對于整體生存率并無明顯影響。在為期一年的治療過程中，治療過程中，PaO2及胸部放射影像學(xué)積分穩(wěn)定，沒有明顯惡化。 Azuma2005年報(bào)道107例IPF患者隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)。結(jié)果：6分鐘步行試驗(yàn)中最低SpO2 2組間無顯著性差異 (p = 0.0722)，6分鐘步行試驗(yàn)中SpO2 保持>80%者；6個(gè)月和9個(gè)月時(shí)Pirfenidone組的最低SpO2有改善 (p = 0.0069 and 0.0305)；VC 9個(gè)月時(shí)Pirfenidone組優(yōu)于安慰劑組 (p = 0.0366)；急性發(fā)作事件9個(gè)月

11、中Pirfenidone組少于安慰劑組 (p = 0.0031)。另外吡非尼酮還被用于Hermansky-Pudlak綜合征（HPS）所致肺纖維化以及其他臟器的纖維化疾病的臨床試驗(yàn)。結(jié)果表明吡非尼酮能夠減緩殘余肺功能較好的HPS患者的肺纖維化進(jìn)展，對多發(fā)性硬化癥、硬纖維瘤等疾病也有不同程度的保護(hù)作用。吡啡尼酮作為一種新型的抗纖維化制劑, 效果明確且副作用輕微, 目前正在進(jìn)行期臨床實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。（三）抗氧化劑研究表明IPF 患者的肺泡內(nèi)存在氧化劑與抗氧化劑活性的失衡?；罨难装Y細(xì)胞(主要是AM) 能夠釋放大量的活性氧化物,導(dǎo)致肺的損傷。肺組織中的抗氧化酶系統(tǒng)(主要是巡氧化氫酶和超氧化

12、物歧化酶) 可對肺產(chǎn)生一定的保護(hù)作用。體外實(shí)驗(yàn)中通過誘導(dǎo)相應(yīng)的基因表達(dá)增強(qiáng)而使細(xì)胞內(nèi)抗氧化酶增加, 能夠防止氧化物介導(dǎo)的培養(yǎng)細(xì)胞和肺細(xì)胞的損傷。谷胱甘肽是調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)氧化劑/ 抗氧化劑比例的重要因子, 其還原形式GSH 是強(qiáng)有力的抗氧化劑, 而IPF 患者的肺泡細(xì)胞表面缺乏GSH。N乙酰半胱胺酸(NAC) 能刺激谷胱甘肽的合成, 增加IPF 患者肺泡內(nèi)谷胱甘肽水平。Jurgen 等給18 例IPF 患者口服NAC (劑量為600mg/ 天) , 12 周后可見BLAF和肺泡上皮細(xì)胞表面液(Epithelial lining fluid ,ELF) 中GSH 水平較治療前增高超過50 %。肺功能亦

13、較治療前有不同程度改善。最近一項(xiàng)在歐洲進(jìn)行的多國、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的平行設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)。評價(jià)了在強(qiáng)的松加硫唑嘌呤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案基礎(chǔ)上加用口服大劑量乙酰半胱氨酸（600mg，每日3次）1年的療效。主要觀察終點(diǎn)是用藥12月后肺活量和一氧化碳彌散量（DLCO）較基線期的變化。結(jié)果顯示：在6個(gè)國家的36個(gè)醫(yī)療中心共篩查了184名患者，共有182名患者進(jìn)行了隨機(jī)治療分組（92名接受乙酰半胱氨酸治療，90名接受安慰劑治療）。之后經(jīng)專家委員會(huì)根據(jù)高分辨CT和組織學(xué)結(jié)果確診為UIP/IPF者共有155名（其中80名分入乙酰半胱氨酸治療組，75名分入安慰劑組）。在為期1年的試驗(yàn)中，80名治療組患者中有57名

14、服用了乙酰半胱氨酸（71%），而75名安慰劑組患者中有51名服用安慰劑（68%）。乙酰半胱氨酸減慢了肺活量和DLCO的惡化進(jìn)程：比較基線期和治療12月后的變化，肺活量在治療組和安慰劑組之間的絕對差值為0.18升（95%置信區(qū)間為0.030.32），相對差異為9%（P=0.02）；而DLCO在治療組和安慰劑組之間的絕對差值為0.75 mmol/分鐘/千帕（95%置信區(qū)間為0.271.23），相對差異為24%（P=0.003）。試驗(yàn)期間，治療組的死亡率為9% 而安慰劑組為11（P=0.69）。除治療組發(fā)生骨髓毒性反應(yīng)的幾率明顯低于安慰劑組外（P=0.03），其它不良反應(yīng)的種類和嚴(yán)重程度在兩者之間并

15、無顯著性差異。作者認(rèn)為：在強(qiáng)的松加硫唑嘌呤的治療方案基礎(chǔ)上加用乙酰半胱氨酸（600mg，每日3次）比單純標(biāo)準(zhǔn)治療方案更能夠保存特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者的肺活量和DL。（四）細(xì)胞因子抑制劑近代觀點(diǎn)認(rèn)為肺泡巨噬細(xì)胞(AM) 在肺纖維化的過程中扮演重要角色, 巨噬細(xì)胞衍生的細(xì)胞因子能夠促進(jìn)LF 過度增殖, 而LF的過度增殖是肺纖維化的主要特征。由于AM分泌的細(xì)胞因子眾多, 故首先應(yīng)當(dāng)確定在纖維化的發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用的細(xì)胞因子, 此為研制特異性細(xì)胞因子抑制劑的前提。Coker 等提出這種關(guān)鍵因子應(yīng)具備如下特征: (1) 能刺激LF 增殖或膠原合成;(2) 在IPF 患者肺內(nèi)相應(yīng)基因的表達(dá)及蛋白合成

16、應(yīng)增加; (3) 在動(dòng)物模型中抑制其功能可以減輕纖維化的程度。此類由肺泡巨噬細(xì)胞/ 中性粒細(xì)胞/ 淋巴細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子通過旁分泌和自分泌而相互作用, 在肺內(nèi)構(gòu)成復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò), 調(diào)控肺內(nèi)炎癥及纖維化過程的發(fā)生。1 IL1 抑制劑IL1 主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。在肺纖維化的發(fā)病過程中, IL1 可介導(dǎo)炎癥期的損傷過程, 促進(jìn)損傷的肺泡壁過度修復(fù)而導(dǎo)致纖維化的發(fā)生。在BLM誘導(dǎo)的肺纖維化鼠模型中, 用RTPCR 測定支氣管肺泡灌洗液(BLAF) 中細(xì)胞因子mRNA 時(shí)發(fā)現(xiàn): 在給予BLM的第一天, IL1mRNA 的水平為鹽水對照組的415 倍, 而在2 周時(shí)其水平與對照組無顯著性差異,

17、可見IL1主要在炎癥反應(yīng)的早期階段發(fā)揮重要作用。此外IL1能夠上調(diào)PDGF 受體- 的表達(dá), 導(dǎo)致LF 對PDGF 的反應(yīng)增強(qiáng)而大量增殖。IL1 的活性取決于其在局部與抑制物濃度的比例。IL1 受體拮抗蛋白( ILlra) 是一種天然存在的抑制物, 也由單核巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞分泌, 能與IL1 受體非活性結(jié)合而阻斷IL1 的活性; 一些可溶性的IL1 受體和抗體也能阻斷IL1 和細(xì)胞表面受體間的相互作用; 某些細(xì)胞因子, 如IL4 能夠調(diào)節(jié)IL1基因的表達(dá), 促進(jìn)IL1ra 的產(chǎn)生, 從而對IL1 的活性起到調(diào)節(jié)作用。2 PDGF 抑制劑PDGF 為30kDa 的二聚體, 是LF 的有力絲裂原

18、及趨化因子。PDGF能與LF 的PDGF 受體結(jié)合, 誘導(dǎo)LF 進(jìn)入細(xì)胞周期的G期, 刺激其攝取脫氧胸苷酸, 促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)DNA 的合成。PDGF 主要由AM分泌, IPF 患者的AM中PDGF 基因的轉(zhuǎn)錄活性及PDGFmRNA 水平均顯著增高, 重組人PDGFBB 在鼠氣管內(nèi)滴注后23 天即可出現(xiàn)支氣管及血管基質(zhì)細(xì)胞增多, 增生的氣管及血管的間質(zhì)細(xì)胞在光鏡下及超微結(jié)構(gòu)上類似成纖維細(xì)胞。LF 對PDGF 反應(yīng)性依賴于細(xì)胞表面PDGF受體的數(shù)量。PDGF 受體是一種酪氨酸激酶受體, 其與PDGF 結(jié)合的前提是自身磷酸化。AG1296 是一種特殊的酪氨酸激酶抑制劑, 能夠特異性地阻斷PDGF 受體的

19、自磷酸化作用,從而阻斷PDGF 刺激的成纖維細(xì)胞對脫氧胸苷酸的攝??；吡啡尼酮?jiǎng)t能夠在翻譯水平抑制BLM誘導(dǎo)的肺纖維化鼠模型體內(nèi)PDGF的合成, 減輕其肺纖維化的程度。3 TNF抑制劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示TNF0 Td基因的過度表達(dá)能導(dǎo)致肺纖維化的發(fā)生。體外實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)TNF不僅能導(dǎo)致肺損傷, 亦能刺激成纖維細(xì)胞的增生及膠原的合成。在BLM誘導(dǎo)的肺纖維化鼠模型中, TNF基因的表達(dá)明顯增強(qiáng), 其BLAF 中TNF含量也增高。TNF抗體在肺纖維化鼠模型中能阻斷羥輔氨酸的增加, 防止肺損傷。但由于TNF抗體免疫原性較強(qiáng), 不適于IPF 患者長期治療的需要。而給予可溶性的TNF受體沒有前述缺點(diǎn), 實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)可減

20、輕鼠的肺纖維化程度。4 TGF抑制劑肺內(nèi)的TGF主要由AM、上皮細(xì)胞、型肺泡細(xì)胞分泌, 對細(xì)胞外基質(zhì)有多方面的調(diào)節(jié)作用。TGF能刺激LF 增殖, 上調(diào)LF 前膠原基因的表達(dá), 促進(jìn)膠原蛋白合成及沉積, 尚可抑制膠原酶減少膠原的降解。此外TGF還有明顯的自我誘導(dǎo)作用, 可誘導(dǎo)培養(yǎng)細(xì)胞分泌TGF, 即自分泌作用。運(yùn)用轉(zhuǎn)基因技術(shù)使TGF基因在Wistor 大鼠的肺組織中過度表達(dá), 可導(dǎo)致成纖維細(xì)胞的明顯增生和膠原的沉積。TGF抗體能顯著減輕肺纖維化鼠肺內(nèi)膠原的沉積, 還能降低肺內(nèi)IL1和TNF的水平; 6磷酸甘露糖能與TGF受體結(jié)合, 抑制TGF的活性, 在臨床實(shí)驗(yàn)中能抑制皮膚傷口的結(jié)瘢；Decor

21、in (一種蛋白多糖) 是TGF的天然抑制劑, 有望在近期進(jìn)入臨床。（五）抗蛋白酶IPF 患者的ELF 中有多種膠原酶存在,這些蛋白酶的確切來源及活性尚未徹底明確。其中的幾種金屬蛋白酶可由AM、中性粒細(xì)胞及LF 在TNF、IL1 等的刺激下分泌,與細(xì)胞外基質(zhì)成分的降解和改建有關(guān)。金屬蛋白酶9 (MMP9) 主要由活化的AM 分泌,在肺損傷后的修復(fù)和重建過程中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)IPF 患者的AM培養(yǎng)液和BLAF中MMP9 明顯增高, 而對糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)的患者在治療后MMP9 活性趨于正常。抗蛋白酶制劑尚有另一潛在的作用, 即某些細(xì)胞因子(如TNF和IL1) 的前體蛋白需要經(jīng)過特異的蛋白酶加工后才能成為活性形式?？沟鞍酌钢苿┩ㄟ^阻斷這些酶的活