第八章腎臟疾病(4)

1、第八章 腎臟疾病 第一節(jié) 腎 炎 原發(fā)性腎小球疾病臨床可分： 急性腎小球腎炎 急進性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 隱匿性腎小球病癥 腎病綜合征更多資料請登陸:http:/ 急性腎小球腎炎 (acute glomerulonephritis) 多發(fā)生于溶血性鏈球菌感染后產(chǎn)生免疫反應，形成抗原抗體復合物沉積在腎小球引起的病理改變，造成腎小球炎癥和損傷。acute poststreptococcal glomerulonephritisAPSGN 本病可發(fā)生在任何年齡，但以兒童多見。 臨床以少尿、血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、氮質(zhì)血癥和腎小球濾過率下降為特點的腎小球疾病，故也常稱為急性腎炎綜合征（acu

2、tenephriticsyndrome)。 本癥可發(fā)生在任何年齡，但小兒時期最常見的一種腎臟病。 年齡以38歲多見，2歲以下罕見。 男女比例約為2 1。急性腎炎遷延不愈，病程一年以上，可劃入慢性腎炎，但大部分慢性腎炎并非由急性腎炎遷延而來。(一)營養(yǎng)代謝特點 腎小球病變，濾過膜受損，導致腎小球濾過率明顯下降，而腎小管功能基本正常，導致鈉、水潴留，表現(xiàn)為浮腫、少尿、高血壓及循環(huán)淤血。嚴重時可致右心衰竭及高血壓，腦水腫。(二)營養(yǎng)治療原則及配膳方案1輕癥病例 表現(xiàn)：尿中僅有少量蛋白質(zhì)及血細胞， 偶有浮腫或高血壓 控制： 1、蛋白質(zhì)：飲食中蛋白質(zhì)和鈉鹽可稍加限制，蛋白質(zhì)的供給量約0.8g/(kgd)

3、，每人每日攝入量大約4050g。 2、鈉：鈉鹽可根據(jù)浮腫及血壓情況而定，一般控制在4g/d2中度和重癥病例(1)總能量 由于患者必須臥床休息，每日供給能量以16002000kcal為宜。 食物中應以碳水化合物和脂肪為主要能量來源。 但脂肪含量不宜過多，菜肴不宜過分油膩，為防止血中膽固醇增高，可選用富含多不飽和脂肪酸的植物油。(2)水分 患者的水分攝入量按每日排尿量多少而定。 補液量的簡單計算方法為： 前一日排出量(尿量、糞便、嘔吐)+500mL液體為宜。 嚴重浮腫或少尿時： 每日入水量應限制在1000ml以內(nèi)； 出現(xiàn)尿閉時： 按急性腎衰處理(3)鈉鹽 當患者出現(xiàn)浮腫、高血壓時： 應采用低鹽、無

4、鹽或低鈉飲食。低鹽飲食是低鹽飲食是： 全日烹調(diào)用食鹽量不超過 23g 或醬油1015mL禁用：(含鹽豐富食物) 咸菜、咸蛋、泡菜、鹵制品、海味、掛面等無鹽飲食是：無鹽飲食是：全日烹調(diào)不用食鹽與醬油 為增進食欲可使用糖、醋、芝麻醬、番茄汁等調(diào)味， 必要時可加些糖色以改變食物的外觀而增進食欲 低鈉飲食是：低鈉飲食是： 除全日不加食鹽和醬油外， 還要避免食用含鈉高的食物， 如蘇打餅干、饅頭和糕點等。 禁食含鈉量在200mgl00g以上的蔬菜，飲食中全日鈉量不超過500mg為宜。 待患者血壓下降，浮腫消退后，飲食中可逐漸增加食鹽量，以不使癥狀加重為原則。(4)蛋白質(zhì) 發(fā)病初期，為減少蛋白質(zhì)減少蛋白質(zhì)在

5、體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減輕腎臟負擔，飲食中應限制蛋白質(zhì)， 每日膳食蛋白質(zhì)供給量為2040g/d 或或0.30.5g/(kgd)； 待病情穩(wěn)定23個月以后，蛋白質(zhì)可恢復正常攝入量。(5)無機鹽 患者飲食中可增加鈣、鐵的攝入量增加鈣、鐵的攝入量，鈣的攝入量為10001500mgd。 由于奶的供給不宜太多，膳食攝入量達不到供給需求時，可以補充鈣制劑， 如碳酸鈣、檸檬酸鈣等。 但對無尿或少尿者，應限制鉀的攝入， 選用含低鉀的食物如蛋類、海參、藕粉、花菜等。(6)維生素 供給富含各種維生素的食物，特別是VitC在抗過敏性炎癥方面有良好的作用，每天攝入量可達300mg以上。3飲食配膳方案 急性腎小球腎炎病人的膳

6、食治療食譜見表4-23。 表表4-23 4-23 急性腎小球腎炎病人食譜舉例急性腎小球腎炎病人食譜舉例餐次食物名稱重量g蛋白質(zhì)g 能量kcal早餐面粉563.9 112糖15 60加餐牛奶2005.8 108糖15 60麥淀粉100346午餐蜂蜜2080小白菜1001.813植物油30270蘋果800.238加餐大米飯1007.0325鯽魚5010.767晚餐西紅柿2002.030植物油30270合計30.41779二、慢性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎(chronic (chronic glomerulonephritis)glomerulonephritis)是指各種病因引是指各

7、種病因引起慢性腎小球病變?yōu)橹鞯哪I小球疾病。起慢性腎小球病變?yōu)橹鞯哪I小球疾病。 15%20%從急性轉(zhuǎn)變而來 目前較多學者認為，慢性腎小球腎炎與急性腎炎之間無肯定的關(guān)聯(lián)，(發(fā)病機制各不相同) 大部分是免疫復合病大部分是免疫復合病(多發(fā)于中青年多發(fā)于中青年) 可以是血液循環(huán)中免疫復合物沉積于腎小球，也可抗原與抗體在腎小球原位形成免疫復合物，從而激活補體，引起組織損傷。 本病可能是由于各種細菌、病毒或原蟲等感染通過免疫機制、炎癥介質(zhì)因子及非免疫機制等引起。(一)營養(yǎng)代謝特點 1、在疾病發(fā)展過程中，腎小球濾過功能損害，而至血中肌酐和尿素升高，內(nèi)生肌酐清除率降低， 2、體液、鉀、鈉、磷潴留， 3、有機酸的

8、潴留引起代謝性酸中毒。臨床癥狀： 一般有水腫、蛋白尿、血尿和管型尿，后后期有貧血、高血壓和腎功能不全，終至尿毒癥，多數(shù)預后較差。 病程：1年或長達數(shù)十年。肌酐試驗膳食被測定者在進食低蛋白膳食23d后，體內(nèi)的外源性肌酐被清除，再測定全天尿中的內(nèi)生肌酐含量。一般情況下，內(nèi)生肌酐由腎小球濾過后，腎小管既不吸收也不分泌，因此內(nèi)生肌酐可反映腎小球的濾過率。 內(nèi)生肌酐如果降低至正常值的80以下，則表示腎小球濾過功能已有減退。內(nèi)生肌酐清除率：正常值：80120ml/min女性病人：下式中88改為75計算3-70公斤體重mol/L)(血肌酐)年齡88(145肌酐試驗膳食原則要求全天蛋白質(zhì)攝入量低于40g，連續(xù)

9、3天禁用肉類、魚類食物，在蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)可用牛奶、雞蛋、各種蔬菜，糧食每天少于350g。餐次飯菜名稱 食物名稱數(shù)量g蛋白質(zhì)g早餐小米粥饅頭咸菜小米標準粉榨菜絲5050少許4.55.5中餐米飯絲瓜蛋湯炒茄子標準米絲瓜雞蛋茄子100100301008.81.03.81.1晚餐小米粥花卷炒豆芽菜炒白菜小米標準粉綠豆芽小白菜50501001001.5全天烹調(diào)油25全天白糖20合計38.34、貧血：1. 慢性腎炎患者由于腎臟正?；罨t細胞生成素和VitD的能力受損，腎缺血引起紅細胞生成素減少，2. 食欲不好造成鐵、葉酸和蛋白質(zhì)攝入不足等都可導致腎性貧血。 5、低蛋白血癥長期蛋白尿引起

10、血漿白蛋白過多丟失，可導致低蛋白血癥。食欲不振，胃腸道消化和吸收功能不良，也可導致患營養(yǎng)不良性的低蛋白血癥。6、水腫與高血壓： 低蛋白血癥可引起血漿膠體滲透壓下降，使有效循環(huán)血量不足，液體潴留在組織間隙而引起水腫。 由于腎缺血引起腎素分泌增加導致繼發(fā)性醛固酮增多，醛固酮可增加腎小管對水、鈉的吸收，造成水、鈉在體內(nèi)潴留而引起水腫和高血壓。 慢性腎炎引起蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失和長期攝入不足，導致腎血流量和腎小球濾過率下降，如能及時補充蛋白質(zhì)和氨基酸，腎血流量和腎小球濾過率會在短時間內(nèi)升高約2028。一般在食入后2h出現(xiàn)，可延續(xù)約1h。 (二)營養(yǎng)治療原則及配膳方案1營養(yǎng)治療原則選用優(yōu)質(zhì)蛋白，增加機體

11、必需氨基酸的量；采取低鈉飲食，便于利尿消腫；適量補充鐵和鋅，糾正貧血。(1)能量 慢性腎炎病人能量的來源以碳水化合物和脂肪為主， 供給量為20002200kcal； 也可按3035kcal/(kgd)計算。(2)蛋白質(zhì) 攝入蛋白質(zhì)數(shù)量要根據(jù)腎功能損害程度而定， 一般不超過1g(Kgd)為宜。 如果有：少尿、浮腫、高血壓氮質(zhì)血癥時 應該采用腎功能衰竭飲食 蛋白質(zhì)攝入量控制在50gd以內(nèi)，同時配合麥淀粉飲食治療。 大豆蛋白的膳食(更有利) 含有動物或奶蛋白的膳食(3)無機鹽 鉀如果病人尿量在1000mL/d以上，不必限制鉀的攝入。對尿量在1000mL/d以下或有高鉀的患者應選用低鉀飲食。 低鉀食物

12、： 蛋類、豬血、海參、面筋、南瓜、 藕粉、花菜等 鐵 對腎性貧血的病人： 可選用油菜、木耳、紅棗、桂圓、赤小豆等含鐵高的食物， 必要時補充鐵劑、VitB12、葉酸。 鋅： 慢性腎炎往往兼有鋅缺乏， 提倡食療補腎與營養(yǎng)補鋅。 (4)維生素 病人應多食用新鮮蔬菜和水果。 如胡蘿卜、冬瓜、鮮藕、蘿卜、西紅柿、金針 菜、西瓜、蜜桃、梨和橘子等含維生素高的食物 高鉀食物(在攝入高V食物時應注意是否高鉀)： 如黃豆芽、韭菜、青蒜、芹菜、 菜花、香椿、菠菜、冬筍、 春筍、百合、干紅棗、鮮蘑菇、 紫菜、 榨菜、川冬菜、玉蘭片、 冬菇、杏、藕、高粱、玉米、 扁豆、蕃茄、絲瓜、苦瓜等 還應注意：低鈉低鹽食物往往高

13、鉀!(5)鈉鹽 根據(jù)病情而定，若病人尿量少于500mL/d，伴有浮腫、少尿、高血壓合并心力衰竭，肺水腫癥狀，應嚴格禁鹽。 對低鈉飲食的患者每日食鹽控制在23g。 對因低鹽和無鹽飲食，造成食欲不振的患者，可考慮食用無鈉鹽和無鹽醬油。(6)水 當病人出現(xiàn)浮腫和高血壓時，要嚴格限制入水量 每日不超過1000mL 。 前一日排出量(尿量、糞便、嘔吐)+500mL液體為宜。2飲食配膳方案 慢性腎小球腎炎病人膳食治療食譜見表4-24。 表4-24 慢性腎小球腎炎病人食譜舉例 餐次餐次 食物名稱食物名稱 重量重量(g) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)(g) 能量能量kcal 早餐早餐 饅頭饅頭 牛奶牛奶 糖糖 50 200

14、15 6.0 5.8 171 108 60 加餐加餐 香蕉香蕉 100 1.4 91 午餐午餐 面條面條 白菜白菜 草魚草魚 豆油豆油 100 100 100 30 12.0 1.4 17.7 342 17 103 270 加餐加餐 藕粉藕粉 蜂蜜蜂蜜 20 20 60 80 晚餐晚餐 大米飯大米飯 油萊油萊 豬肉豬肉(瘦瘦) 100 100 70 6.4 1.8 14.2 337 23 101 全日豆油全日豆油 30 270 合計合計 66.7 2 033第二節(jié) 腎病綜合征 腎病綜合征(nephotic syndrome)是腎小球疾病中的一組臨床癥候群。 許多病可引起腎小球毛細胞血管濾過膜的

15、損傷，導致腎病綜合征。 真正原因尚不完全清楚，主要是腎小球體的基底膜發(fā)生變性一種類型是電荷屏障異常(如微小病變)導致白蛋白漏出，表現(xiàn)為選擇性蛋白尿；另一種類型是機械屏障異常，導致結(jié)構(gòu)嚴重改變，使基膜濾過孔增大，血漿蛋白濾過增加，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。一、營養(yǎng)代謝特點1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 大量選擇性蛋白尿，尿蛋白超過3.5gd，造成低白蛋白血癥(血漿白蛋白3000mLd時，鉀補充還可適當增加。 但補液總量要少于尿量，一般以尿量的1223為宜。 3恢復期 此期的總能量供應為3000kcal/d，當尿量逐漸恢復正常，臨床癥狀緩解，病情穩(wěn)定一段時間后可恢復正常飲食。二、慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭(ch

16、ronic renal failure) 是指各種原因造成的慢性進行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合征。(一)營養(yǎng)代謝特點 慢性腎功能衰竭可引起廣泛性多種營養(yǎng)素吸收、排泄或代謝改變。 如蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的堆積和腎功能的下降，結(jié)果大量鈉負荷無法排出， 或者是在鈉不足時沒有能力回收尿中的鈉， 對于水、鉀、鈣、鎂、磷、微量元素、酸及其他化合物，腎也無能力排出。 水鈉潴留 可引起水腫、高血壓、心力衰竭甚至出現(xiàn)腦水腫、肺水腫； 鉀離子不能被腎小管排出時可致高血鉀； 磷酸鹽、硫酸鹽等酸性物質(zhì)排出減少而致體內(nèi)潴留，腎小管合成氨與排氫功能顯

17、著減退時，?？刹l(fā)代謝性酸中毒； 磷從尿中排出減少，以磷酸鈣的形式從腸道排出增加，導致鈣從腸道排出增加，使血鈣降低 后期腎單位的重損，腎小管產(chǎn)生1羥化酶減少，體內(nèi)合成1，25-(0H)2-D3減少鈣吸收減少，造在血鈣降低。 慢性腎衰時，很多物質(zhì)難以合成及代謝， 如谷氨酰胺的分解代謝減慢、 丙氨酸的合成能力下降等， 其堆積物首先是蛋白質(zhì)和氨基酸， 主要因素是排出能力降低， 分解物質(zhì)的能力下降。 消化管的不正常包括肝功能異常，也使體內(nèi)或血液中異常代謝產(chǎn)物堆積。 最主要代謝終產(chǎn)物是尿素，病人每日攝入30g蛋白質(zhì)，產(chǎn)生尿素相當于攝入總氮的8290。 另一類氮的代謝產(chǎn)物是肌酐、肌酸、胍琥珀酸及一些相對分

18、子質(zhì)量中等的物質(zhì)(相對分子質(zhì)量為300250)，其中也包括一些氨基酸，這些物質(zhì)在尿毒癥者的血漿中都存在。 尿毒癥患者由于小分子毒物對脂蛋白酶的抑制作用及高胰島素血癥， 而促進肝臟對三酰甘油的合成增加，分解降低，故易發(fā)生高脂血癥。 約有7075的尿毒癥病人有葡萄糖耐量降低，其糖耐量曲線與輕型糖尿病相似，血中胰高血糖素濃度增加，并與氮質(zhì)血癥密切相關(guān)(二)營養(yǎng)治療原則及配膳方案 1膳食治療原則(1)能量 充足的能量可使優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)在體內(nèi)充分利用，同時亦可防止因能量供給不足使體內(nèi)蛋白質(zhì)分解。 能量來源以單、雙糖類為主。 一般成人每天需要量為 3035kcalkg)， 碳水化合物與脂肪的比例為3：1。(2

19、)蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)供給量應根據(jù)癥狀和腎功能損害程度而定，一般按0.260.6 g(kgd)， 出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭時蛋白質(zhì)可限制在0.5gkg理想體重以下。 對于維持性透析患者應增加蛋白質(zhì)的補充， 血透患者蛋白質(zhì)供給量為1.01.2g(kgd)， 腹透患者為1.21.5g(kgd)。 蛋白質(zhì)的質(zhì)量應選用含必需氨基酸豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物 如雞蛋、牛奶、瘦肉等。 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占總蛋白質(zhì)量的5070為宜，忌食豆類及豆制品。 近年來臨床常用麥淀粉(含蛋白質(zhì)0.6)作為主食或部分代替主食以減少非必需氨基酸的攝入。 (3)無機鹽 患者常有電解質(zhì)紊亂與微量元素的不足，應在營養(yǎng)治療中加以調(diào)補。 如果患者低鈣、高磷， 飲食中應增加含鈣高的食物 如牛奶、雞蛋、海帶和蝦皮等， 減少含磷高的食物如各種乳制品、動物內(nèi)臟、牛肉和杏仁等，必要時可加服降磷和補鈣的藥物和制劑； 當患者合并高鉀血癥時應限制含鉀過高的食物， 如香蕉、檸檬、土豆、蘑菇和干果等： 鈉鹽的供給應根據(jù)病情與血鈉水平， 如有明顯浮腫、高血壓、心衰等， 則應限